老龄化背景下安乐死合法性的考量——基于20世纪

　　小编： 中国正面临老龄化日益严峻、老年人群癌症患病率和死亡率显著上升的现实,提高生命质量(死亡质量)、令人有尊严地走完人生,是当下迫切需要研究的议题。文章梳理中国安乐死研究四十

　　国家癌症中心2018年4月7日发布的最新一期中国恶性肿瘤发病和死亡分析报告显示:2014年全国新发恶性肿瘤病例约380.4万例,死亡病例229.6万例。这主要是由于我国目前正面临老年人群恶性肿瘤负担较重的现状。恶性肿瘤年龄别死亡率在45岁以前处于较低水平,45岁年龄组开始快速升高,80岁年龄组左右达到高峰。

　　中华民族传统的生存智慧是活着就好。进入21世纪,人们对生活质量的要求既包括生存质量,也包括生命质量(死亡质量)。无疾而终是人生的理想目标之一,但大多数人,尤其是失能老人和身患“绝症”者,在其余寿的时间里忍受着身体和精神上的巨大痛苦直至离世。国家卫计委数据显示,我国每年死亡的约一千万人口中有10%的人是在极度痛苦中离开人世。[1]生死是自然规律,但在人们的固有观念里,“死”是令人厌恶的,这直接导致安乐死成为一个敏感且有争议的话题。自20世纪80年代以来,我国时常会发生安乐死案例,人大代表亦屡次向全国人大提案安乐死立法。在老龄化日益严峻、癌症发病率与死亡率逐年上升背景下,除了加强医疗保障和抗癌药物研发之外,系统梳理安乐死相关的研究成果,从生命质量(死亡质量)角度更理性地关怀临终者,积极推进安乐死合法性研究是很有必要的。

　　一、安乐死的来源及中国式理解的形成

　　安乐死一词属于舶来品,最初来源于希腊文“euthanasia”,后被英语吸纳,由“eu”及“thannasia”两个词源构成,有“安逸”“死亡”之意。故“euthanasia”译至中文就是“安乐的死亡”,此后简称为“安乐死”。囿于翻译、理解、使用目的的多样性,学界常常将希腊文“euthanasia”的内涵理解为“无痛苦的死”“有尊严的死”“快乐的死”“舒适的死”“……谁安乐死”“使……安乐死”“安详无痛苦的死”“安详无痛苦的死亡术”等。虽然理解多样,但对于“安乐死”的安乐、无痛苦等精神实质基本达成共识。

　　美国的安乐死运动始于1915年先天身体缺陷的男婴事件引起的争论。1此后,诸多自由职业者于1938年成立全国安乐死立法协会,旨在推进对安乐死的立法。20世纪60年代,约瑟夫·弗莱彻(JosephFletcher)明确提出安乐死的法理基础是公民自由权利,即为减轻病痛折磨,病人有权主动放弃不可治愈的治疗,自主选择死亡。自此,死亡权利思想成为美国安乐死运动的理论基础。[2]英国社会人士于1932年创立了“自愿安乐死合法化学会”,亦旨在推动安乐死的立法。20世纪末发生的戴安娜·普雷蒂(DianaPreti)案例再次引起英国各界对安乐死的广泛探讨。2荷兰、日本及其他西方国家先后都发生了病患者诉请安乐死的相关案例,3这些国家和地区都以给予安乐死合法地位的形式从制度上予以积极回应。

　　在西方自由主义精神、生命科学技术发展等多因素的影响下,关于病患者要求安乐死的诉求日渐增多,并成为文明社会中不可回避的社会问题。回顾历史,可以发现安乐死运动经历了20世纪30年代的萌芽时期,30年代到60年代的遇冷时期,60年代的复兴时期,70年代至今全球性深入探讨时期。安乐死议题引起了人类对于生命、死亡的重新审视。自20世纪30年代以来,安乐死不断受到来自各界的质疑,尤其在德国的希特勒时代,纳粹分子借安乐死之名,进行种族屠杀,使得安乐死遭受到前所未有的道德批判。二战之后,随着安乐死相关案例的逐渐增多,一些国家和地区从法律和政策上回应社会现实需求。荷兰、比利时、日本(部分地区)、美国(一些州)、中国(台湾)等纷纷对安乐死进行了立法,有十几个国家从医学上承认安乐死,[3]但关于安乐死的相关争论和探讨并没有因此而停止。

　　我国关于安乐死的探讨起步较晚。在20世纪80年代,陕西汉中安乐死案4引起政府和社会广泛关注,安乐死开始进入了大众视野。中国学术界关于安乐死的研究萌芽于20世纪70年代末,5广泛兴起于20世纪80年代末,此后学术贡献不断涌现。本文以“安乐死”为主题,1980年至2019年时段为限,在中国知网上进行检索,发现关于安乐死研究的中文文献约2867余篇,2012年达到高潮。具体见表1所示。

　　学界关于安乐死的研究取得丰硕成果,相关研究主要集中在安乐死的概念、适用对象、适用条件、安乐死的社会合理性、合法性以及安乐死立法方式等方面。涉及安乐死领域的学科也比较多,其中比较突出的是法学、哲学、生命伦理学、社会学等学科。基于多学科、多领域、多视角对安乐死的探讨和审视,社会各界对于安乐死有了一定程度的了解,对如何对待死亡、看待安乐死现象,及如何规范安乐死有了较为系统的中国式理解。

　　二、安乐死本体问题研究

　　自20世纪80年代以来,学界关于安乐死的研究主要围绕安乐死的本体问题及其合理、合法性论证等方面。历经40年的探索,关于安乐死概念的研究已也由多样化理解,逐渐深化并形成初步共识。

　　1.安乐死概念探究

　　(1)安乐死概念的提出及多样化理解的存在。20世纪80至90年代,我国关于安乐死的学术研究相对匮乏,对安乐死的概念在使用和界定时存在两个特点:一是概念界定比较简单模糊,在解释、论证方面均比较缺乏学理性;二是没有系统深入研究国外安乐死立法的文化基础,片面摘取安乐死的部分内容予以借鉴性使用。事实上,不同国家基于其不同的国情与文化,在立法或者判例中关于安乐死的内涵与外延都存在不同的理解和认识。

　　90年代初期,我国学界认为安乐死适用于病人处于永久昏迷状态,人格完全丧失,陷入要么极度痛苦,要么药物麻醉的选择之中,或者诞生的严重缺陷的残疾儿,为避免遭受痛苦和尊严丧失,而希望快速无痛苦死亡等情形。[4]这一时期对安乐死对象、程序、方式等理解不甚准确。90年代中期,学者将视野转向国外法律内容,并借鉴日本、美国等国家关于安乐死的法律规定对安乐死进行定义,即安乐死是指患有不治之症即将死亡的病人,由于无法忍受剧烈的痛苦,在意识清醒情况下,向医生申请,并由医生采取符合伦理的减轻病人痛苦、加速其死亡的行为。[5]还有学者概括安乐死为绝症患者追求不妨碍他人的个人安乐死和尊严、毫无痛苦地死亡的一种权利。[6]90年代后期,学界认为安乐死是指对患有不治之症且极端痛苦的病人,在不违背其意愿的前提下,出于对其死亡权力和个人尊严的尊重,由医务人员实施的中止医疗,使其自行死亡或采取措施加速其死亡的医疗干预行为。[7]

　　综上可见,在20世纪90年代,学界对于安乐死的概念理解不甚相同,在借鉴国外法律规范中的安乐死表达基础上不断摸索,虽然此阶段对安乐死的定义简单、模糊,但对安乐死对象、程序、实施方式等方面的探讨却有清晰、明了和统一的趋势。

　　(2)21世纪,学界注意到安乐死表达的多样性和概括性,试图建立一种合理的共识性概念。翟晓梅认为一个恰当和完整的安乐死定义至少应该包括安乐死的对象、安乐死的理由,实行对象的范围及意愿、安乐死行动与死亡的关系、实施方法等元素,据此,其认为安乐死是指根据当前医学条件,毫无治救可能的、正在遭受着不可忍受痛苦的、有行为能力的成人患者为解除无法忍受的痛苦,向医生提出,并由医生采取措施,如足量麻醉药或中断医疗措施加速死亡的主动医疗干预行为。[8]此后,学界对安乐死概念的争议焦点进行了提炼和总结,包括:是否必须痛苦;患者的痛苦是肉体单一性的,还是肉体与精神双重性的;安乐死申请人的主体是否必须是本人及具体范围;不治之症的标准;是否必须濒临死亡;非垂危病人的安乐死能否得到伦理支持;处于持续性植物状态的病人以及重残婴儿能否作为安乐死的对象;病人无法表达意识时,能否通过代理实行安乐死等问题。[9] 表11980-2019年关于安乐死主题的发文量(篇)导出到EXCEL 年份发文量年份发文量年份发文量年份发文量19802199025200060201012419814199136200158201116319826199236200277201217919839199342200391201315019846199449200491201412419854199556200511520151221986819964820061322016124198771997472007138201712019884219984320081502018711989281999582009122201999

　　21世纪,关于安乐死概念的探究更为深入、细致。经过这一阶段的研究积累,学界对安乐死概念中若干元素:即病人患有不治之症、濒临死亡,遵循患者本人意愿、患者处于极度痛苦、患者本人的书面或者口头方式申请,患者安乐死行为的因果关系等基本达成共识。而其他的延申问题如:何种类型的痛苦,申请主体的具体范围,不治之症的标准,除医生以外的其他实施行为主体,安乐死的具体实行方式和类型等还需不断深入探讨。

　　2.安乐死分类与安乐死概念的互动

　　安乐死分类与概念一脉相承。学界基本按照安乐死实施行为标准和患者主观意愿标准进行划分。按照实施行为方式,安乐死分为积极安乐死和消极安乐死。所谓积极安乐死是指采取措施主动结束病人生命或加速病人死亡的过程;消极安乐死是指撤除对患者的治疗设备或停止治疗的行为使患者安然死亡。关于“采取主动措施”,一些学者认为是指使用镇痛药物(比如麻醉药),[10]此药物的使用必然带来死亡的加速且无痛苦;一些学者理解为使用“处方药物”,[11]药物的具体范围没有明确界定。

　　有的学者在深入研究国外分类及论证后,提出了新的分类方式。王刚认为德国传统刑法理论将安乐死区分为积极安乐死、间接安乐死与消极安乐死,后两种不构成刑事犯罪。[12]2010年德国的司法判例中放弃了以作为和不作为的方式划分安乐死及其法律评价,认为真正合法的安乐死实施方式是放弃、限制或者终止治疗,即所谓的“中断医疗”,原来的间接安乐死(使用镇痛药物)亦包含在内,这样的表达避免了对于“作为”和“不作为”在日常理解以及理论和刑法领域的模糊、相互缠绕。著名伦理学家彼得·辛格(PeterSinger)曾把安乐死分为自愿安乐死和无意愿安乐死。[13]曲娜以此分类为基础,认为自愿安乐死(voluntaryeuthanasia)是指在患者清醒或少许清醒的状态下,依患者意愿实施安乐死;无意愿安乐死(involuntaryeuthanasia)是指被实施安乐死的患者无法表明是否选择死亡的意愿,而由其家属或监护人代为决定实施安乐死。[14]翟振明、韩辰锴认为任何一种安乐死类型都可以用积极的(Active)或消极的(Passive)方式实行。[15]以上分类在表达方面虽有些差异,但核心意思是相同的。安乐死分类与概念其实就是一个问题的两个方面,如自愿、非自愿安乐死的分类,反映在安乐死的概念领域即为申请主体的确定问题;实施方式的分类亦与安乐死概念的内涵一脉相承。

　　综上所述,安乐死的概念、分类等本体问题在中国语境下日渐清晰,大体可概括为当患者患有不治之症,且处于十分痛苦的状态,在遵循本人及其他人推定患者本人安乐死意愿情境下,由医生采取镇痛药物或撤销维持生命的措施或停止医疗措施使病人提前安详、无痛苦、有尊严死亡的医疗干预行为。

　　三、安乐死的合理性与合法性

　　梳理相关文献发现,大量学者及相关民众都表达了对实行安乐死的支持,这似乎表明安乐死本身具有合理性与合法性的学术、社会基础。其实,中国关于安乐死近40年的学术研究史就是对安乐死合理性、合法性探讨和论证的历史。

　　1.安乐死的合理性论证—主要以哲学、伦理学为基础

　　在安乐死的合理性论证方面,哲学、伦理学发挥了重要的作用。自20世纪90年代以来,关于安乐死合理性论证引入了生命质量论、生命尊严论、生命权利论、新的伦理观、自主意志论等哲学或伦理学理论用于解释安乐死的合理性。进入21世纪,学界一方面对与之相反的理论进行批判性、对比性比较论证,使得生命伦理观在作为论据和理论基础方面站得更踏实;另一方面,延伸了论证视野,立足于中国社会大众民意、社会资源分配、医疗体系及模式、经济利益、社会关系等方面进行论证。在论证安乐死的合理性时,大多数研究将生命质量论、生命权利论、生命尊严论作为生命神圣论的对抗理论进行对比论证。比如美国死亡权利运动的《死亡权利法案》或《自然死亡法案》及后期尊严死亡运动催生的《尊严死亡法》,都是以以上理论作为基础。

　　从20世纪90年代开始,大量学者认为生命权利的内容包括了生命利益支配权。但至于为何生命权的内容包括生命利益支配权(自由支配和决定),学界并没有进行深入的论证,甚至没有办法解释其与传统的生命神圣论的伦理观的冲突。后来不断有学者提出“生命质量论”“人的自主决定性”(权利即自由)来破解传统的生命神圣论对安乐死的束缚。徐浩岚用人本主义心理学的人性观、价值观进行论证,认为随着传统医学模式向现代生物—心理—社会医学模式的人本主义转变,人的生命质量不仅包含生命的数量,还包括生存的质量,后者依赖人的主观感受。人本主义的生存质量价值观对安乐死而言,就是要求社会尊重绝症患者作为社会主体的自主性。[16]即从心理和行动,尊重病患自主决定死亡的质量,或者生命质量的权利,在面对生命质量和生命神圣论中的生命数量冲突时,对于生命质量价值追求仍具有自主性和合理性。

　　从使用生命质量、死亡尊严论论证安乐死合理性开始,并没有多少学者深入研究人的尊严、死亡的尊严及其与安乐死的关系。翟振明、韩辰锴通过哲学论证指出尊严就是自由意志,不受他人强制干涉,安乐死的伦理底线就是决定死是有尊严的。确保死亡的措施是以病人为中心的、属于自己己身而非来自他人意志的有尊严的措施。不能将死者的尊严扭曲为旁人眼中的“体面”或者家人眼中的“面子”。([15],pp.95-128)只有弄清楚了这些问题,才有进一步立法的可能。以上研究虽已论证人的自由意志的重要性,但却必须回答为何安乐死的选择具有优先性,即为何在特殊时期选择“安乐死”。任俊圣认为临终者感知到自己与社会的逐渐疏离但又无法挽回,丧失了存在感,唯有身体体征的疼痛提醒着己身存在。此时临终者权益表达具有唯一性,即放弃所有的权益与世决绝,安乐死就是一种最佳的选择。[17]

　　几乎所有论证均将人的尊严包括在生命神圣之内。因此,有学者指出,旷日持久的安乐死辩论已经陷入僵局,一个重要原因是出现了“尊严悖论”,即支持方与反对方都以“维护人的尊严”为前提,但却推论出截然相反的结论。为此,韩跃红、李昶达认为建立生命尊严与人格尊严之“二分法”后,“尊严悖论”得以揭秘和消解。通过考察生命尊严的身体来源,尤其是躯体疼痛和肉体折磨对生命尊严的负面效应及其形而上学意义,可以看出,合乎条件的安乐死不仅有助于维护请求者的人格尊严,也有助于维护请求者的生命尊严,因此安乐死论战中的“尊严悖论”是可以消除的。消除“尊严悖论”是确立安乐死道德合理性、法律合法化的前提。([11],pp.37-43)

　　在安乐死的研究中,学界也常常从医疗资源、家庭负担等经济因素方面论证安乐死的正面社会效果。彭现美、翟振武从经济学视角以成本效益理论进行分析,认为安乐死可以实现效益最大化,经济、社会资源再配置和生命尊严的获得等。[18]经济与伦理的碰撞,似乎总不会完全赢得上风。曲娜即引入自由主义哲学中的两大理论“义务论”和“功利主义”,通过义务论说明自愿安乐死的合理性即尊重人的自主决定权本身就是对人格尊严的尊重;通过功利主义——社会全体幸福论,证明节约医疗资源,解脱痛苦,缓解家庭经济压力等是安乐死的重要功能。

　　2.安乐死合法性论证及合法化方式——主要以法学论证为基础

　　安乐死研究的最终目的是使安乐死在国家法律体制中获得认可,以解除实行安乐死的法律责备担忧,促进其在阳光下运行,法学界对此进行了广泛探讨。

　　有的从民事权利的方面论证安乐死权利的来源及合法元素。刘三木认为安乐死的合法性问题,主要涉及安乐死的正当性和安乐死与法的关联性。根据权利推定理论,法律不禁止则自由,安乐死属于私人的事,无论诉诸损害原则、冒犯原则还是家长原则等,都没有充分理由禁止安乐死,私人主体享有安乐死权。安乐死需要法律加以明确,以限制安乐死被滥用的风险。[19]李惠对不可处分、延续生命、维护生命等反对安乐死的理由进行了批判,基于传统民法理论,认为生命权包含了生命利益支配权,安乐死是一种支配的变现,如选择死亡时间、方式等属于生命权的内容,是民法上权利的应有之义。

　　更多的学者从刑事法律的角度,论证安乐死的合法性,并提出了相应的合法化路径。李惠从犯罪构成上论述安乐死不符合我国刑法上的故意杀人犯罪。雷安军从刑法理论对犯罪本质出发,认为安乐死不具有社会危害性、刑事违法性及应受刑罚性,不应以任何罪名来处理,对安乐死实现非犯罪化具有正当性。[20]郑利芳根据法益衡量说的刑法理论,认为安乐死是生命权承诺的表现,可以在刑法中规定特殊的生命权承诺,让其成为违法阻却事由而存在。[21]李长兵、彭志刚进一步提出根据不同的安乐死类型确定不同的阻却事由,对于撤销呼吸机等医疗设施,可基于患者对治疗权的放弃之被害人承诺而免责;对于给予镇痛药物加速死亡,可以基于患者对健康权的方式之被害人承诺而免责。([10],pp.22-26)

　　在20世纪80年代至90年代关于安乐死合法化方式的讨论进程中,法学界通过呼吁和罗列国外安乐死法律的形式证明安乐死的合法性,并将安乐死单独立法作为唯一目标。随着学术的发展,学者立足于中国国情,不再拘泥于一谈安乐死就谈论由立法机关进行单独立法或者在刑法中给予安乐死合法地位。梁根林从刑事政策出发,指出安乐死合法化不同于非犯罪化,非犯罪化包括法律上的非犯罪化与事实上的非犯罪化,荷兰、日本、美国等只是从法律上正式确认医师实施的符合条件的安乐死可以不罚,但并不表示安乐死获得正式的法律认可与支持,即没有予以合法化,而只是有条件地予以出罪处理。[22]囿于法律环境,对安乐死可以实行事实上的非犯罪化处理,但对安乐死进行事实上的非犯罪化的适用条件应严加限制。[23]持此类观点的学者,普遍考虑到我国法律的保守性,立法进程的漫长性,均主张不断积累社会经验和司法经验,从而不断推动立法。这符合社会事实、社会问题上升到法律专门规范的一般发展路径。

　　四、关于安乐死的社会调查研究

　　从20世纪90年代开始,有学者开始在北京、天津、上海、河北、山西、浙江、广东、四川、湖北等地开展规模不一的社会调查,了解民众对安乐死的认知和态度,实证分析和研判中国文化背景下安乐死合法化的社会基础与趋势。

　　调查对象和议题主要涉及到老年人对安乐死的意愿调查、医学院学生和医务人员对安乐死的认识和评价、癌症病人及其家属和其他无主要亲属患癌症的健康人群对安乐死的认同态度、无救治希望的晚期癌症患者及其家属对安乐死的态度、普通市民对安乐死的态度、大学生对安乐死的认知与态度、医患双方对“植物人”安乐死的价值取向、社会公众、医务人员和重症病人对安乐死的认知等。[24,25,26,27,28,29,30]([1],pp.148-152)有关调查的主要结果参见表2所示。

　　综合分析表2中国有关安乐死社会调查的数据,可以发现:

　　1.晚期癌症患者对安乐死的认同度低于对临终关怀的认同度

　　2006年河北省人民医院主持的对晚期癌症患者的调查颇有价值。该研究的调查对象为某医院1999至2005年收治的136例晚期癌症患者及其家属,主要数据如表3所示。选择安乐死的晚期癌症患者共三例、占比2.2%,其中一例为佛教徒,信仰生死轮回、灵魂不死,一例是该医院护士长的亲属、接受了死亡教育,还有一例为普通患者。另外有2.2%的晚期癌症患者和2.2%的患者家属选择放弃治疗。大多数晚期癌症患者及其家属选择临终关怀。临终关怀能减少病人对死亡的恐惧和身体上的痛苦,增加患者的舒适度,提高患者的生命质量。从过程和结果上看,临终关怀是一种新类型的安乐死,其增加了宗教和精神的关怀因素,也规避了法律上的种种困境。 表2中国各地安乐死认同度的社会调查结果(1988-2017)导出到EXCEL 时间省市区主题对象主要结果备注1988上海老年人对安乐死的意愿调查A患病老人72例;B老年医学医务人员75例;C健康人员68例。赞成安乐死的占72.56%,其中A组赞成率为61.11%,B组赞成率为76.0%,C组赞成率为73.53%;38.14%希望一次性用药实施安乐死,15.81%希望逐渐加量用麻醉药。吴海红等上海卢湾区老年医学会1994北京医务工作者对安乐死的态度及意向调查医护人员384例;医学学生79例;医科大学退休人员33例。当病人提出安乐死请求时,有73.6%的医务工作者表示同意或有条件同意。48.7%的人主张实施主动安乐死。76.3%医务工作者否认实施安乐死将影响医学科学进步与发展,75.4%的人否认安乐死是不人道的行为,66.2%的人否认安乐死背离医务人员救死扶伤这一天职。张拓红等北京医科大学1998天津晚期癌症患者及家属对安乐死的态度晚期癌症患者50例;家属74例74%的患者认同安乐死;60.6%的患者配偶认同安乐死;70.9%的患者长子女认同安乐死;患者父母无人认同安乐死。仝占堂等解放军272医院1999广东医学生与医务人员对安乐死的认识和评价调查医学生与医务人员401例赞成安乐死的有90.77%,他们认为安乐死是人道的,可以帮助患者及其家属解脱痛苦。42.03%选择主动安乐死;18.13%选择被动安乐死。66.29%的安乐死赞成者对于安乐死的态度存在理智上与感情上的矛盾心理。夏苏建等暨南大学医学院2001山西不同人群对安乐死的认同态度调查分析A癌肿患者123例;B主要家属139例;C近年无主要亲属患癌症的健康人群140例A组赞成安乐死的比例为81.3%,B组赞成安乐死的比例为57.55%,C组赞成安乐死的比例为60.17%。A、B、C三组不同人群认同率比较有显著差异(p＜0.05);A与B、A与C分别比较也均有差异(P＜0.05),且认同率与人群文化程度呈正相关。三组认同理由无差异。杨素梅等长治医学院2006河北晚期癌症与安乐死的探讨无救治希望的晚期癌症患者及家属136例2.2%的患者欲选择安乐死。家属均不选择安乐死。95.6%的患者和97.8%的家属选择临终关怀或姑息治疗。张洪珍等河北省人民医院2008四川成都市民对安乐死态度的流行病学调查无重大疾病市民147人赞成安乐死的占比58.7%,反对安乐死的占比13%,28.3%的持中立态度。姜永东等四川大学2009湖北对武汉师范院校应届毕业生有关安乐死的伦理学调查大学毕业生276人安乐死在大学生中的认知程度不高,还有很多人不了解安乐死;在主动安乐死和被动安乐死的接受程度中,两者的接受程度都不超过50%,而被动安乐死的接受程度低于25%。黄根茂等华中师范大学2013广东医学生生死观调查研究医学院学生563人46.36%的医学生认为安乐死是解除患者痛苦;46.89%的医学生对此行为持保留意见,要尊重患者的权利或者看情况而定,有6.75%的医学生否定安乐死,觉得任何的安乐死都是不道德的。对晚期癌症患者,80%以上的学生选择使用各种办法延长其生命,4.27%的学生选择以及放弃治疗。林楠等南方医科大学2014浙江杭州医患双方对“植物人”安乐死的价值取向调查医务人员、植物状态(VS)233人,最小意识状态(MCS)患者家属124人医务人员组对患者安乐死的认同率(67%)显著高于患者家属组(39%);医务人员与患者家属对MCS患者安乐死的认同率无统计学差异。徐存来等杭州师范大学2017上海伦理学视阈下中国安乐死社会意愿现状及合法化路径探究社会公众、医务人员和重症病人1216人91.8%的公众赞同对饱受病痛折磨患者意愿实施安乐死的做法。87.1%的人认为人的生存权利包含着对死亡的选择权;90.5%的人认为安乐死可使患者不再忍受病痛的折磨,也可减轻患者及其家庭的负担。89.2%的公众和92.8%的医务人员认为实施安乐死符合人道主义,88.2%的人认为对患者实施安乐死首先应由患者本人来决定。曾春燕等同济大学

　　2.医务人员对安乐死的认同度随时间趋于谨慎

　　1994年北京医科大学进行的调查结果显示:93.6%的医务人员赞成安乐死;1999年暨南大学医学院主持的“医学生与医务人员对安乐死的认识和评价调查”数据显示:90.77%的医学生和医务人员赞同安乐死;2000年西安市精神卫生中心和湖南医科大学主持的“临床医务人员对安乐死的态度及相关问题研究”数据显示:62.5%的临床医务人员愿意为病人施行安乐死;2013年南方医科大学主持的“医学生生死观调查研究”数据显示:46.36%的医学生赞同安乐死。医务人员作为施行安乐死的主体,他们对安乐死的认同态度对患者产生直接影响。安乐死引起的争议和引发的法律纠纷使医务人员对安乐死的态度和行为都趋于谨慎。 表3癌症患者及其家属对临终处理的选择导出到EXCEL 受访对象安乐死放弃治疗临终关怀合计晚期癌症患者3(2.2%)3(2.2%)130(95.6%)136(100%)晚期癌症患者家属0(0%)3(2.2%)133(97.8%)136(100%)

　　3.普通民众缺乏死亡教育,对安乐死的认知比较浅表

　　2017年同济大学主持的在浙江省开展的样本量为1254人的随机抽样调查数据显示,91.8%的受众赞同安乐死。但是,“如果是本人涉及到安乐死问题”,认同率下降为76.8%,“如果是亲人涉及到安乐死”,认同率进一步下降到65.4%。2008年四川大学主持的在四川省开展的样本量为147人的随机抽样调查数据显示,58.7%的受众赞同安乐死,其中20-40岁的受众赞成比例为68.0%,40-60岁的受众赞成比例为57.8%,60岁以上的受众赞成比例为47.5%。由此可见,越是关系到老年亲属(包括老年人自己),对安乐死的认同度越低,约在50%左右。普通民众对安乐死的认知和认同度有三个趋势:一是总体上随时间推移不断提高,二是关系亲疏与安乐死认同度呈正相关,三是年龄与安乐死认同度呈负相关。安乐死不是自然死亡,是人为缩短死亡过程,大多数受众因为所处健康状况良好的缘故,对死亡的确切意义及实施安乐死结果的认识偏浅表。

　　五、关于安乐死合法性的考量

　　综上可见,自20世纪80年代以来,中国安乐死研究近40年的学术史呈现了以安乐死合法性为主要视角的较为丰富的研究成果。然而,关于安乐死的合法性与合法化方式等问题有待进一步考量。

　　首先,学界对于安乐死的概念、分类等本体性问题已基本形成共识。普遍认为安乐死的对象为患有不治之症的晚期病人,并处于极度痛苦之中;实现方式可以是使用一定量的镇痛药物解除痛苦,平静、无痛苦死亡,或撤出无用医疗设施、中断治疗,病患最终有尊严死亡;提出主体必须是病患本人,实施主体必须是医生。因此理论上对安乐死的最简洁的定义是:令身患绝症者无痛苦死亡的医疗干预行为。概念的明确、统一是所有研究的基础,对于安乐死所达成的共识应为此后研究的起点,值得学术界传承。同时对于共识基础上所衍生的其他相关问题还需深入研究。例如安乐死的适用对象、实施行为(药物类型)、申请主体、实施主体、痛苦范围和界限等均值得进一步探讨。

　　其次,关于合法性的论证基本依靠两种范式,一种是基于哲学、伦理、社会、经济等领域的理论和社会调查现实论证安乐死的合理性,合理性构成安乐死合法性的直接论据;一种是在法教义学领域基于法律理论论证安乐死的合法性,并以此为基础提出安乐死合法化的相关路径。

　　在承认生命具有神圣性的前提下,基于生命尊严、人格尊严、生命权利以及医疗资源、家庭负担等理论和社会调查所反映的现实,安乐死作为一种特别的临终处理,得到愈来愈多的人的理解、认同和接受,因此应该对安乐死立法,使安乐死合法化。在这一类论证中,“合法性”是指安乐死具有社会合理性,因此推导应当对其用法律条文明确规定。但这仍需要回答为何具有伦理、理论、社会合理性的行为就应当获得合法性地位,这显然需要做进一步的分析。

　　法教义学则基于我国民事法律、刑事法律理论,论证安乐死符合现有法律体系的合法性。实际上,“合法性”在法学上是指存在相关法律,并将特定社会事实交由法律评价,符合法律规定的行为要件即具有合法性。该类论证必须增加如下前提:一是安乐死属于该类理论适用范畴,二是法律确认了法律理论的地位。根据目前的司法实践,实施安乐死的行为在性质上仍然被界定为犯罪,这直接表明安乐死并不具有现行法律合法性。因此通过法学理论论证安乐死符合现有法律条文以论证合法性质具有逻辑缺陷。这需要法学专业领域开展更全面的探讨。因此,仅仅依靠法教义学,部门法学体系内的工具证明安乐死合法性是不够的,还需在结合各学科的研究成果基础上,在更大的范畴内对安乐死合法性及合法化路径进行考量和探究。

　　其三,被忽视的“合法性”概念及理论研究。在讨论安乐死合法性的学术运动中,几乎并未对合法性的概念和安乐死合法化的动态过程进行专题的描述和论证。对“合法性”这一范畴进行特定研究,才能避免既有研究存在的一些逻辑缺陷。合法化、合法性作为单独的概念研究一般存在于政治学领域或者法哲学、法理学领域。“合法化”是由合法性发展而来,“合法性”存在经验性理解和规范性理解两种传统。[31]一般认为,合法化概念包含了合法性,合法性又包括形式合法性(规范性)与实质合法性(经验性)。形式合法性就是“合法律”性,是法学意义上的合法性解读,实质合法性是政治学上的解读,意指行为不仅合乎法律,还强调具有民意基础,国内普遍将实质合法性当作正当性适用。[32]

　　法律(系统、权力)的合法性包括了经验性维度的理论论述,有着源远流长的历史,其中以卢梭(JeanJacquesRousseau)为代表,他以社会契约论为基础,提出“法律是公意的宣告”,[33]这是法律的基础。此后,韦伯(MaxWeber)等对此进行批判和发展,韦伯提出了命令/服从机制,认为社会系统的存在基于对其的普遍信念,并以此为基础明确“合法化”内涵即为:统治者确立和维护被统治者认同其统治的正当性的过程。戴伊(ThomasDye)认为,合法性是一种信念,即认为某个决策系统是正确的、‘适当的’或‘正当的’,并在道义上服从该决策,[34]合法性来源于公民的确信和认可。

　　以合法性的经验性为基础,规范法学派对经验性进行了批判吸收和发展。哈贝马斯认为合法性存在于社会公众的普遍利益之中,系统符合普遍利益,就得到社会大众的广泛信仰、支持和忠诚。哈贝马斯(JürgenHabermas)将法律作为媒介,认为法律具有经验和规范两个维度,[35]“要充分说明这种法律规则的意义,只有同时诉诸这样两个方面:一方面社会的或事实的有效性,即得到接受,另一方面是法律的合法性或规范有效性,即合理的可接受性”“规范的法律有效性,关键在于,两个东西同时得到保障:一方面是行为的合法律性,也就是必要时借助于制裁来强制实施的对规范的平均遵守,另一方面则是规则本身的合法性,它使任何时候出于对法律的尊重成为可能”。[36]规范法学派依然强调了合法性的经验性或者实质合法性,同时认为合乎法律这种形式性也很重要,哈贝马斯等充分吸纳了帕森斯的结构功能主义,将法律(条文)作为社会行动合法化的媒介,从而具有社会整合的功能。来自民意的法律具有实质合法性(经验性),符合法律规定的行动具有形式合法性(规范性),法律被普遍遵守可以作为检验合法性的指标。这是经验性和规范性的互动,即如果一部法律在制定时候经过了民意、正当程序,然而随着社会环境的变化,其遵守的情况发生恶化,对其价值进行判定的新一轮合法化运动将被启动。合法化的经验性和规范性相互交织,彼此相辅相成,互为表里。

　　因此,本文认为安乐死合法性应当具有规范性和经验性两个相互渗透彼此的维度:一是使安乐死行为合乎法律,这就包括确立关于安乐死正当的法律条文;二是此法律的形成过程和内容具有实质合法性。合法性的经验性强调合法化的现实基础,这需要通过实证方式获得,搜集充分的材料,运用定量分析和总结归纳的方法对合法性的问题进行解读。合法性的规范性要求形式性,确立法律条文规范,同时法律规范本身具有正当性、普遍遵守性。因此安乐死合法化是动态的过程,是对实现安乐死形成实质和形式合法性的一场运动。

　　关于安乐死合法性的考量,一方面需要法律系统基于规范性研究持续深入,推动规范层面的法律系统对安乐死的接纳。另一方面,作为安乐死合法性考量基础的实质合法性需要通过大量的实证研究,对社会现状进行具有深度和广度的调查研究,获得丰富的民意资料,并进行科学的分析,寻找安乐死合法性的实证依据。既有的实证研究,在调查范围、调查规模、样本选择等方面均具有程度不一的局限性,更勿论关于安乐死议题的相关专业数据库的建立与完善。这不仅在于探讨安乐死的主要学科如伦理、哲学、法学等领域由于学科传统比较重视理论研究方法,还在于社会学、人类学、人口学等研究人类社会问题的注重实证调查研究方法的学科的介入广度和深度的不够,以至于未能持续给安乐死研究注入经验研究的活力。

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