干下型室间隔缺损经胸封堵术后中期随访结果

　　室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病之一，其发生率约占所有先天性心脏病的 20%～30%[]。根据其发生部位的不同，可分为干下型、膜周型、肌型[]。其中干下型在亚洲人中较常见，约占 1/3[]。干下型 VSD 由于紧邻主动脉瓣，长期的高速血流通过 VSD 所产生的文丘里效应会牵拉主动脉瓣，若不及时进行干预，早期就会出现主动脉瓣脱垂甚至瓣膜反流[-]。传统开胸体外循环辅助下行 VSD 修补手术一直以来都是治疗 VSD 的金标准，但其存在着手术创伤大、术后恢复较慢、体外循环对全身各脏器（如肝、肾、脑等）存在不同程度损害等问题[-]。近年来，随着封堵器以及封堵技术的出现，经导管及经胸 VSD 封堵术已越来越多地被用于治疗 VSD，成为手术方式的另一种选择[]。与经导管封堵术相比，经胸封堵术能直接通过心脏表面建立轨道，操作方便，利用封堵器位置的调整。本研究旨在对干下型 VSD 经胸封堵术的安全性、可行性及中期随访效果进行探讨，结果如下。

　　回顾性分析 2013 年 9 月至 2015 年 12 月于我科行干下型 VSD 封堵手术患者的临床资料。纳入标准：（1）术前经食管超声心动图（TEE）明确为干下型 VSD，直径≤10 mm；（2）年龄≥3 个月；（3）无主动脉瓣反流或仅有轻度主动脉瓣反流。排除标准：（1）术前有明显肺动脉高压（肺动脉收缩压≥75 mm Hg 或肺血管阻力>8.0 Wood·U/m2）；（2）VSD 直径≥10 mm；（3）轻度以上主动脉瓣反流或明显主动脉瓣脱垂；（4）术前有充血性心力衰竭；（5）感染性心内膜炎。

　　最终共纳入患者 97 例，其中男 66 例、女 31 例，中位年龄 3（1.8，5.9）岁，中位体重 14（11.00，18.75）kg，术前经胸超声心动图（TTE）显示 VSD 中位直径 4（3，5）mm，术前 TEE 显示 VSD 中位直径 5（4，6）mm。2 例患者合并有动脉导管未闭，9 例患者合并有卵圆孔未闭，1 例患者合并有双主动脉弓。其中年龄≤1 岁的患者共 5 例，平均年龄（9.0±2.8）个月，平均体重（7.8±1.3）kg，术前 TTE 显示 VSD 平均直径（4.2±1.3）mm，术前 TEE 显示 VSD 平均直径（4.2±1.3）mm。

　　患者取仰卧位，全身麻醉后放置经 TEE 探头，再次 TEE 明确 VSD 大小、类型、位置、毗邻关系，确定 VSD 最大直径，评估心脏各瓣膜尤其是主动脉瓣情况。常规选择较 VSD 直径大 0.5～2.0 mm 偏心封堵器。全身肝素化（肝素钠 1 mg/kg），胸骨左缘第 3 肋间做一长约 1～2 cm 小切口，逐层钝性分离，切开并悬吊心包，显露右心室游离壁，向右心室游离壁稍施加压力，通过 TEE 找到合适的穿刺点，用 4-0 Prolene 线于穿刺点缝合一直径约 0.5 cm 荷包，20 mL 空针头通过荷包缝线中穿刺进入右心室，在 TEE 监测下将引导钢丝经空针头送入右心室并通过 VSD 进入左心室，撤出空针头，将双层输送鞘管通过引导钢丝送入左心室，撤出内层鞘管以及引导钢丝，收紧荷包，再将另一装有封堵器的输送装置通过鞘管送入左心室，在 TEE 监测下先释放左心室伞盘，回拉左心室伞盘紧贴室间隔，然后在右心室释放右心室伞盘，轻轻推拉感受封堵器固定牢固程度，TEE 监测有无残余分流，各瓣膜开闭是否受影响，确认无误后释放封堵器，撤出输送鞘管及装置，荷包打结，常规止血关胸。所有患者术后常规口服阿司匹林［儿童 3 mg/（kg·d），成人100 mg/d］抗凝 3 个月。术后第 2 d、出院前复查超声心动图及心电图。出院后门诊随访，平均随访时间为 5 年。

　　采用 SPSS 22.0 统计学软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］表示；计数资料采用例数和率（%）表示。

　　本研究已通过四川大学华西医院生物医学伦理委员会审批，批准号为：2019年审（547）号。

　　所有患者均成功实施 VSD 封堵术。术中选择封堵器中位直径 7（6，8）mm，中位出血量 20（10，30）mL，中位手术时间 40（40，45）min，平均住院时间（3.8±1.7）d。

　　1 例患者术后 3 个月因封堵器移位再次于体外循环下行室间隔缺损修补手术，手术成功率为 99.0%。所有患者在出院后 1 年、3 年、5 年均完善超声心动图、心电图检查，评估术后残余分流、主动脉瓣反流、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、三尖瓣反流、右心室流出道、房室传导阻滞、心律失常等情况。在 5 年随访结束时，所有患者均未发现有主动脉瓣反流、肺动脉瓣反流、二尖瓣反流、右心室流出道狭窄、房室传导阻滞以及各种心律失常。但有 10 例（10.3%）患者仍存在三尖瓣微量反流，其中 7 例（7.2%）患者为新发三尖瓣反流；见。

　　干下型 VSD 是 VSD 的一种特殊类型，与其它类型的 VSD 相比，其自发闭合率低，且容易引起主动脉瓣脱垂甚至反流，因此需要早期干预[-]。近年来，随着微创手术技术的出现与发展，VSD 封堵手术因其创伤小、美观、无需体外循环等优点，已被越来越多的患者所接受，成为常规手术方式之一。虽然经导管 VSD 封堵术已广泛用于治疗膜周型与肌部 VSD，且已有研究[-]证明其有效性，但对于干下型 VSD，因其解剖位置的特殊性（位置更高，更贴近主动脉瓣），经导管封堵术存在建轨困难、封堵器位置难以调整、容易损伤主动脉瓣造成瓣膜反流，同时由于干下型 VSD 需要尽早干预，往往患者年龄较小、体重较轻，存在输送管鞘与血管不匹配，容易造成血管损伤等问题，使得经导管封堵手术的成功率较低[]。而经胸封堵手术能通过经心脏表面直接穿刺建立轨道，与经导管封堵手术相比，能够提供一个更好的角度和更短的路径，利于轨道的建立以及封堵器位置的调整，并且不受血管口径的限制。而且手术全程于 TEE 监测下完成，能够提高手术的安全性并且能够避免长时间 X 线照射所带来的潜在影响。同时，由于干下型 VSD 常导致右冠瓣脱垂，部分会遮挡 VSD，通过 TTE 评估 VSD 时常常会低估其大小，因此干下型 VSD 在行封堵手术时，我们往往是根据术中 TEE 的影响来判断 VSD 的真实大小，并且在 TEE 120° 时能够准确判断右冠瓣的脱垂程度；见、。我们之前的研究[]也证明了经胸封堵术治疗干下型 VSD 的可行性，并取得了不错的短期效果。本研究进一步对干下型 VSD 经胸封堵术的中期随访结果进行探讨、分析。

　　术后残余分流是决定手术成功与否的主要因素之一，在本研究中，有 8 例（8.2%）患者出院时存在着≤2 mm 的残余分流，而在术后 1 年、3 年、5 年的随访中，分别为 4 例（4.1%）、1 例（1.0%）、0 例（0.0%），但有 1 例患者在术后 3 个月因封堵器移位出现>3 mm 的残余分流，再次于体外循环下行 VSD 修补手术，因此，从中期随访结果来看，干下型 VSD 封堵手术成功率高达 99.0%。目前对于 VSD 术后残余分流的干预时机尚存在争议，有文献[]报道，在 VSD 封堵术后，封堵器约在 1 个月左右开始出现内皮化，半年左右会形成牢固的内皮组织封闭残余分流。因此，有学者[]发现，在封堵术后早期残余分流<1.5 mm 时，残余分流均可自愈。另外，也有学者[-]认为，<4 mm 的残余分流对心脏的血流动力学无明显影响，可长期随访。本研究中的残余分流均≤2 mm，因此我们未再次手术干预，最终在 5 年随访结束时，所有残余分流均已消失。虽然我们采用了特制的 0 mm 上缘的偏心封堵器，但由于干下型 VSD 位于主动脉瓣下，封堵器仍有可能与主动脉瓣相接触，术后出现新发主动脉瓣反流仍是我们需要重点关注的问题之一[]。在本研究中，有 5 例（5.2%）患者术后出现新发主动脉瓣反流，而术前合并有主动脉瓣反流的 36 例（37.1%）患者中，有 27 例（27.8%）患者包括 2 例轻度反流患者出院前复查反流均已消失。所有患者在术后 3 年、5 年的随访中，均未发现主动脉瓣反流。根据本研究结果，考虑术后出现新发主动脉瓣反流的原因可能与主动脉瓣和封堵伞盘接触有关，而主动脉瓣反流自行消失的原因可能是与封堵器完全内皮化以及术后心脏血流动力学逐渐趋于稳定有关。有研究[]发现，术后出现新发主动脉瓣反流与术前 VSD 过大、伴明显主动脉瓣脱垂有关，但本研究的所有患者，VSD 最大直径均≤10 mm，术前没有合并严重的主动脉瓣脱垂，这可能也是术后新发主动脉瓣反流发生率较低的原因之一。对于术前合并有主动脉瓣反流或术后出现新发主动脉瓣反流的这部分患者，我们认为，在行 VSD 封堵术后，即使存在微量或轻度主动脉瓣反流，只要术后反流较术前没有明显加重，封堵器未造成瓣膜形态改变，都可继续随访，暂不干预。本研究所有患者在 5 年随访结束时，均未发现主动脉瓣反流，也验证了这一观点。虽然偏心封堵器的设计使左心室伞盘上缘 0 mm，但右心室伞盘仍可能会影响肺动脉瓣的开闭，导致肺动脉瓣反流。有研究[-]显示封堵术后早期新发肺动脉瓣反流与手术无明显相关性。但封堵器在随访过程中是否会影响肺动脉瓣仍然是一个问题。在本研究中，有 5 例（5.2%）患者术后出现新发肺动脉瓣反流，其中 4 例（4.1%）患者术后 1 年反流消失、1 例（1.0%）患者术后 5 年反流消失。在术后 5 年，所有患者均未发现肺动脉瓣反流。这一结果提示我们偏心封堵器的应用从远期效果来看，同样不会影响肺动脉瓣，引起肺动脉瓣反流。在本研究中，有 8 例（8.2%）患者术后在肺动脉瓣环水平出现血流加速，引起轻度右心室流出道狭窄，其平均峰值流速为 1.97 m/s，其原因可能与封堵器位于肺动脉瓣环水平有关。在术后 3 年，所有血流加速均已消失。虽然主动脉瓣及肺动脉瓣的情况是我们术后需要关注的重点，是决定手术安全性及有效性的关键因素之一，但二尖瓣及三尖瓣同样有可能受封堵器影响，造成瓣膜关闭不全。在本研究中，有 7 例（7.2%）患者术后出现新发二尖瓣反流，在术后 5 年，所有患者二尖瓣反流均已消失。但是，有 10 例（10.3%）患者在术后 5 年仍有微量三尖瓣反流，其中 3 例（3.1%）患者在术后 3 年反流既已存在，余下 7 例（7.2%）患者为新发三尖瓣反流。进一步研究发现，所有患者三尖瓣结构与活动并无异常且仅为微量反流，考虑反流的出现可能与封堵器本身并无相关性[]。术前 3 例（3.1%）合并轻度三尖瓣反流的患者，其中 2 例（2.1%）患者在出院时反流已消失，余下 1 例（1.0%）患者在术后 3 年复查时反流消失，其原因可能是在关闭 VSD 后，由于左向右的分流消失，右心容量负荷减少，三尖瓣反流情况得以改善。膜周型 VSD 封堵术的一个严重并发症是完全性房室传导阻滞，其发生率约为 2.9%～5.7%[-]，这是由于房室束穿过主动脉瓣中心纤维体右三角区，沿着膜周型 VSD 的后下缘走行[]。但是，干下型 VSD 离房室束较远，与传导系统相隔离，这可能是干下型 VSD 行封堵手术后完全性房室传导阻滞发生率较低的原因。在本研究中，所有患者术后均未出现与手术相关的心律失常以及房室传导阻滞。

　　干下型 VSD 是一种相对少见的先天性心脏异常，患者需要早期诊断与干预以预防或阻止主动脉瓣反流的发生发展，这是一种由于结构和位置上的特殊性引起的重要并发症。经胸 VSD 封堵手术是目前一种相对新颖且成果较好的技术，它不需要体外循环且可以替代传统的胸骨正中切口开胸手术在儿童及成人身上实施。本研究中，在 5 年的随访结束时，99.0% 患者成功完全关闭了 VSD，没有出现任何包括主动脉瓣反流在内的相关并发症，证明了干下型 VSD 行 VSD 封堵手术从远期随访效果来看具有良好的安全性、有效性及可行性。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：徐铁伟负责数据分析和论文撰写；谢林参与手术及负责数据收集整理；赁可负责对文章内容进行指导和修正。