血脂三“平”论血脂：因“人”而异的降脂策略思考

　　

　　降脂、安全、获益——他汀治疗三原则。

　　近年来，中国血脂异常患病率明显增加，成人血脂异常总体患病率高达40.40%[1]。而以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或血清总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常正是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要危险因素。有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。

　　7月4日，诺华血脂学院启动仪式在杭州如期召开。血脂三“平”再度聚首——中南大学湘雅二医院心血管内科赵水平教授、解放军总医院老年心血管内科叶平教授、上海交通大学附属瑞金医院心内科陆国平教授，围绕中国人群的降脂话题进行了深入探讨。

　　

　　0 1

　　老年血脂异常患者，降脂策略思考 ——使用他汀首先考虑安全性

　　高脂血症作为心血疾病的重要危险因素之一，在我国老年人中的患病率逐年增加，且老年人因其病理生理学的特殊性可能面临更高的心血管风险。

　　那么对于这一人群，他汀治疗的获益是否有别于非老年人？

　　叶平教授认为到目前为止已经有大量循证医学证明，他汀类药物在老年心血管疾病的一级预防和二级预防均可显著减少心血管事件和心血管死亡风险[2]。

　　因此，对老年人血脂异常治疗的LDL-C目标值和一般成年人一样：

　　一级预防LDL-C<2.6 mmol/L，二级预防LDL-C<1.8 mmol/L。值得注意的是，对于高龄老人（年龄>80岁）血脂异常目前缺乏LDL-C目标值的研究，对于这部分患者，使用他汀类药物主要考虑有没有心血管疾病。

　　

　　叶平教授

　　事实上，由于老年患者多合并慢性疾病、肝肾功能减退，因此“在选择降脂药时，我们首先考虑安全性”叶平教授谈道。结合指南[1]以及临床实践，她认为中等强度的他汀对于大多数老年患者是安全的。同时，老年人常合并多种疾病，需联合多种药物治疗，他汀选择时也要考虑药物相互作用以及肝肾代谢情况。

　　氟伐他汀作为中等强度他汀的代表药物之一，不仅能显著降低患者血脂[3,4]， 在安全性方面同样表现优秀：

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　　氟伐他汀经CYP450 2C9代谢，与常用慢病药物，如环孢素A 、钙通道阻滞剂、华法林、胺碘酮等相互作用少[2,5,6]。

　　”

　　02

　　稳定性冠心病患者， 中等强度他汀的起始剂量是合适之选

　　血脂异常治疗的宗旨是防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生危险。其中，稳定性冠心病（SCAD）在冠心病中占绝大多数。

　　赵水平教授进一步介绍了中国SCAD患者血脂水平的两个基本状况：

　　首先，在最新发行的《中国血脂学》中介绍到，中国SCAD患者LDL-C水平2.78 mmol/L，70%以上的SCAD患者LDL-C水平<3.34 mmol/L；

　　其次，与欧美人群相比，我们的血脂水平偏低。

　　

　　赵水平教授

　　对于SCAD的血脂管理，持控制饮食和改善生活方式是基础措施，药物治疗推荐以他汀类药物为主[7]。同时，《 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》与《稳定性冠心病诊断与治疗指南》均认为首选起始剂量中等强度他汀[1,7]。氟伐他汀缓释剂型降低38% LDL-C的效果[4]，与20 mg阿托伐他汀疗效相当[8]，可用于高胆固醇血症的起始和维持治疗。

　　国外有指南推荐临床上起始就使用高强度他汀，但在中国人群中，最大允许使用剂量他汀的获益递增及安全性尚未能确定。

　　赵水平教授表示：

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　　安全性是高强度使用他汀时需要关注的问题，越来越多的研究表明，高强度他汀治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升风险，而这在中国人群中更为突出。他汀类药物降脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有良好的降脂疗效，而剂量增倍，LDL-C进一步降低幅度仅约6％(他汀疗效6％效应)。他汀剂量增倍，药费成比例增加，而降低LDL-C疗效的增加相对较小[1]。

　　”

　　因此，建议临床上起始应用中等强度他汀治疗，以获得安全有效的降脂效果。同时研究显示，长期服用氟伐他汀能够延缓动脉粥样硬化疾病进展，VH IVUS研究显示，服用氟伐他汀，可以使斑块体积减少8.3%[9]，而另一项研究显示，长期氟伐他汀可以显著降低老年患者MACE事件达26%[10]。

　　0 3

　　今年3月最新版《2019美国心脏病学学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）心血管疾病一级预防指南》（以下简称“新版指南”）在美国心脏病学会科学年会公布。陆国平教授表示，在目前背景下，所有人群都应当进行一级预防，其中高血压和T2DM是重点人群。

　　

　　陆国平教授

　　新版指南变化最大的当属：

　　他汀治疗成为ASCVD一级预防的唯一药物治疗方案，而对于阿司匹林的推荐，只推荐用于ASCVD事件高危而出血风险较低患者的一级预防，且推荐级别仅为IIb级。

　　对此，赵水平教授表示，阿司匹林的一级预防意义不大，因为ASCVD预防应当是先通过他汀治疗预防动脉粥样硬化高风险人群；其次才是在动脉粥样硬化出现的基础上，使用阿司匹林预防血栓形成。与欧美人群相比，中国人群的血脂分布和治疗存在差异，陆国平教授表示“新版指南并不完全适合中国人群，ASCVD一级预防应当参考国内指南。”

　　《中国成人血脂异常防治指南 （2016年修订版） 》推荐中国ASCVD一级预防：

　　高危人群LDL-C<2.6 mmol/L，中危人群LDL-C<3.4 mmol/L。两位教授均肯定了氟伐他汀在一级预防中的作用：氟伐他汀缓释剂型降脂疗效肯定，降低38%LDL-C的效果满足一级预防的要求[4]；并且药物引起的肌痛/乏力症状更少[11]。

　　总 结

　　目前，有效控制血脂异常、预防ASCVD刻不容缓。

　　氟伐他汀缓释剂型有效降低LDL-C 38%，三位教授充分认可“1234”原则：一级预防LDL-C 4.0 mmol/L以下、二级预防LDL-C 3.0 mmol/L以下，氟伐他汀缓释剂型助力血脂安全达标;对于LDL-C较高的患者，三位教授认可指南推荐：联合依折麦布治疗，有效降低LDL-C 50%，安全达标 [12] 。

　　MCC号LEX1907101有效期2020-07-22，资料过期，视同作废

　　参考文献：

　　[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中华健康管理学杂志, 2017, 11(1):7-28.

　　[2]血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组. 中国内科杂志. 2015; 54(5):467-477

　　[3]Naumov G,et al. Atherosclerosis Supplements, 2005, 6(1): 115.

　　[4]Ballantyne CM et al. Clin Ther. 2001;23(2):177-92.

　　[5]Alagona P Jr. Core Evid. 2010;591-105

　　[6]Bates TR, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009, 10(18):2973-2985

　　[7]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9):680-694.

　　[8]Bevilacqua M, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004; 65(4):330-44

　　[9]Nasu K，et al.JACC Cardiovasc Interv.2009,2(7):689-96

　　[10]Bruckert E, et al. Am J Cardiol. 2005;96:1142-48

　　[11]Barilla D, et al. Biopharm Drug Dispos. 2004; 25(2):51-9.

　　[12]Alvarez-Sala LA,et al.Clin Ther.2008 Jan;30(1):84-97

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