预后营养指数在腔镜辅助食管癌根治术后并发症中的预测价值

　　食管癌为全球最常见的消化道恶性肿瘤之一[]，手术切除仍是目前主要的治疗手段，尽管近期以腔镜手术为主流的食管癌外科治疗水平及医疗理念取得了一定进展，但总体疗效欠佳，术后并发症发生率仍较高[]。食管癌患者因进食困难、肿瘤消耗等多种原因，术前最易存在营养风险及免疫功能低下。已有研究[]表明术前免疫和营养状况与癌症患者术后并发症或长期预后相关。预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）通过血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞计数两项重要的客观指标来综合反映患者的营养水平和免疫状态[]。以往研究[]表明 PNI 在预测恶性肿瘤长期预后方面具有一定价值。本研究旨在探讨PNI在腔镜辅助食管癌根治术后并发症中的评估价值，以期为临床实践提供真实的诊疗依据。

　　回顾性分析 2015 年 1 月— 2020 年 6 月在新疆医科大学第一附属医院行腔镜辅助下食管癌根治术患者的临床资料。纳入标准：（1）接受腔镜辅助下食管癌根治术的患者；（2）术前内镜活检或术后病理提示为食管恶性肿瘤；（3）相关的临床病理资料完整。排除标准：（1）术前处于感染状态或伴有其它免疫相关疾病；（2）术前接受过新辅助治疗；（3）食管胃交界部癌患者。

　　一般资料：年龄，性别，体重指数，有无基础疾病（糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病），吸烟史，饮酒史。术前检查：肺功能［第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量比例（FEV1/FVC%）、最大自主通气量占预计值百分比（MVV%）］，心功能［左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）］，术前实验室检查（动脉氧分压、白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白值、血清白蛋白值）。手术资料：手术时间、吻合部位、吻合方式、术中出血、术中有无输血、呼吸机使用时间、术后病理分期。

　　结局指标：术后并发症发生情况（术后肺部感染、呼吸衰竭、乳糜胸、吻合口瘘、心律失常、血栓栓塞症），术后住院时间。

　　PNI 计算公式：PNI=血清白蛋白值（g/L）+5外周血淋巴细胞计数（×109/L）。

　　应用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。通过建立受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价 PNI 对术后总体并发症的预测价值并确定其最佳截点，以此截点将患者分为高 PNI 组及低 PNI 组。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用 t 检验；非正态分布的计量资料用中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。对于术后并发症的多因素分析根据有无并发症发生进行分组，先进行单因素分析，将所有可能的危险因素进行多因素 logistic 回归分析。P≤0.05 为差异有统计学意义。

　　本研究经新疆医科大学第一附属医院伦理审查委员会审批，审批号：20190531-03。

　　共纳入116 例患者，其中男75 例、女41 例，年龄65（58～69）岁。ROC 曲线下面积为 0.647［95%CI（0.546，0.748），P=0.007］；见。根据 ROC 曲线上的坐标点计算出最大约登指数（0.295）并选取最佳的截点为 51.9，灵敏度为78.0%，特异度为51.5%。以 51.9 作为截点，将PNI≥51.9 的患者纳入高 PNI 组（45 例），反之纳入低 PNI 组（71 例）。

　　相对于高 PNI 组，低 PNI 组患者的白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白值、血清白蛋白值指标更低（P<0.05）；见。

　　两组间总体并发症发生率、肺部感染发生率差异具有统计学意义；见。

　　根据患者术后并发症发生情况，将患者分为有并发症组（50例）和无并发症组（66例）。单因素分析发现血清白蛋白值、低 PNI、呼吸机使用时间可能与术后并发症的发生有关。为避免一些重要因素遗漏，以 P<0.2 为筛选条件，将饮酒史、LVEF、MVV%、血清白蛋白值、吻合方式、术中有无输血、PNI 分组、呼吸机使用时间 8 项指标进行多因素分析，回归模型在调整后结果提示饮酒史（OR=5.231，P=0.013）及呼吸机使用时间延长（OR=1.015，P=0.002）是食管癌术后并发症发生的独立危险因素。高 PNI 是术后并发症发生的保护性因素（OR=0.243，P=0.047）；见。

　　PNI 通过客观指标的结合来评估患者免疫和营养状况，提高了其评估价值。低 PNI 患者被认为具有营养风险及免疫状况低下[]，食管癌患者因多种原因如摄入不足、肿瘤消耗、局部炎性损伤、免疫损伤等易导致营养不良、免疫功能降低，在此次研究中低 PNI 组为 71 例（61.2%），此结果与之相符。

　　在本次研究中，我们通过 ROC 曲线分析发现 PNI 对于术后并发症具有一定的预测作用，我们通过进一步计算确定了最佳截点为 51.9，并以此为分组依据。对于 PNI 的截点选择目前无明确定论，Kubo 等[]和Hirahara等[]使用 ROC 曲线分析进行截点选取。亦有研究[]认为PNI<45 提示免疫营养风险较高，45～50 之间提示具有一定风险，>50 则认为正常。截点的选择势必对其预测效能有影响，对于最佳截点选择仍需大样本的研究来进一步验证。

　　我们的研究发现低 PNI 组术后并发症的发生率更高，同时结果表明肺部感染为最主要的术后并发症。在术后肺部感染方面，低 PNI 组的发生率也高于高 PNI 组。此结论与 Filip等[]、李美端等[]的研究结果相同。此外两组其它并发症发生率差异无统计学意义，与以往类似研究结果不同，既往有研究[]表明腔镜手术较开放手术更有助于保护脏器功能，减少并发症的发生，我们不能排除是否因腔镜辅助减少了对机体免疫及营养状态影响所致， 对此仍需进一步研究验证。

　　在对术后并发症的单因素分析中，血清白蛋白值虽然在有并发症组中低于无并发症组，并且差异具有统计学意义（t=2.961，P=0.004），但在多因素分析中差异无统计学意义（P=0.459）。而 PNI 与术后并发症具有明显相关性，且高 PNI 是术后并发症的保护性因素，此外有研究[-]报道低 PNI 是术后并发症的独立危险因素。此结果提示如仅靠单一指标进行评估其局限性较大、误差较多，PNI 通过客观指标的结合来进一步评估患者免疫和营养状况，提高了其诊断价值。

　　在多因素分析中，我们发现呼吸机使用时间、饮酒史是术后并发症发生的独立危险因素，呼吸机使用时间延长无疑会增加肺部感染、呼吸道损伤的几率，通过多种机制增加食管吻合口瘘、呼吸衰竭等术后并发症的发生几率[]，在临床工作中需做好术前肺功能评估及围手术期呼吸道管理、严格把控呼吸机使用及拔管指征以减少呼吸机使用相关并发症的发生。饮酒对于术后并发症的影响机制相关研究较少，我们认为其可能与饮酒导致肝功能、胃肠道黏膜损伤，机体营养及免疫功能降低等相关[]，这一方面研究较少，我们仍需进一步研究以确定。

　　PNI 对并发症的预测原理目前无明确定论，我们认为这可能与免疫状况受损导致患者抗炎、抗感染能力降低相关，同时营养状况低下可导致机体修复能力下降、免疫功能降低。虽然此次研究未涉及免疫营养干预是否能改善 PNI 值，进一步降低并发症的发生率，但我们认为对于低 PNI 组患者可适度加强术前免疫营养支持治疗，同时加强术后监测以尽早发现并发症、及时诊治。

　　综上所述，低 PNI 在腔镜食管癌术后总体并发症、肺部感染中预测价值较为明确，值得在临床应用中推广。高 PNI 是术后并发症的保护因素，这意味着改善营养及免疫状况对减少并发症发生具有积极作用。呼吸机使用时间延长、饮酒史是术后并发症的独立危险因素，对此类患者需警惕并发症的发生。PNI 最佳截点选择目前无明确定论，但其效能可能受截点选择的影响。本研究为单中心回顾性分析，存在一定的病例选择性偏倚，因此，有待更大样本量的研究进一步验证。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：迪力木拉提·买买提责数据分析和论文撰写；居来提·艾尼瓦尔负责论文设计、审阅；卡吾力·居买负责数据分析、整理和论文审阅；伊力亚尔·夏合丁负责对文章的知识性内容作批评性审阅。