门诊处方点评与分析

　　[摘要] 目的 通过对处方进行点评分析，了解处方基本情况和存在的问题，规范处方书写和促进合理用药。 方法 以随机抽样法抽取某院2012年1～12月门诊处方4080张逐一点评，分类统计基本用药指标和汇总点评结果进行分析。 结果 平均每张处方用药2.74种，平均每张处方金额128.32元，抗菌药物使用率为29.63%，注射剂使用率为22.54%，药品通用名使用率为98.42%，基本药物使用率为41.69%，不合格处方281张，占抽查处方数的6.89%，其中不规范处方173张，用药不适宜处方94张，超常处方14张，分别占不合理处方数的61.57%、33.45%、4.98%。 结论 某院门诊处方基本合理、规范，对存在的问题，医院还须加强管理和干预，进一步提高医师合理用药、书写处方和药师审核处方的水平，进而提高处方质量。

　　[关键词] 处方点评；处方分析；合理用药

　　[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-142-03

　　处方是具有执业资格的医师开具的具有法律效力的医疗文书，处方的质量直接关系到患者用药安全和效果，也体现了医院的医疗水平。卫生部于2007年5月实施的《处方管理办法》规定，医疗机构应当建立处方点评制度，2010年2月卫生部再次了《医院处方点评管理规范（试行）》（简称《规范》），对医院处方点评工作进一步规范。现对某院2012年1～12月的门诊处方进行点评分析，旨在了解门诊处方的规范性和用药情况，从中发现存在或潜在的问题，制定相应的干预和改进措施，提高处方质量，促进合理用药。

　　1 资料与方法

　　按《规范》门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1‰，每月点评处方绝对数不应少于100张的要求[1]抽取2012年1～12月门诊处方，每月随机抽取340张，共4080张，抽样处方覆盖门诊各科室，具有代表性，依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书及相关文献资料对处方的基本指标和规范性、用药适宜性逐一点评，汇总分析。

　　2 结果

　　2.1 处方基本指标情况

　　4080张处方经统计，平均每张处方品种数为2.74种，平均每张处方费用为128.32元，抗菌药物使用率为29.63%，注射剂使用率为22.54%，基本药物使用率41.69%，药品通用名使用率98.42%。

　　2.2 处方点评结果

　　4080张处方中不合理处方281张，占抽查总处方数的6.89%，其中不规范处方173张，用药不适宜处方94张，超常处方14张，分别为不合理处方数的61.57%、33.45%、4.98%，见表1。

　　3 讨论

　　3.1 处方基本指标评价

　　3.1.1 平均用药品种数 该指标反映药物使用基本情况及联用情况，目的是考察用药过度程度，据报道[2]，药物的联用种数与ADR的发生风险呈正相关，因此尽可能减少联合用药、使用药简单化，经统计某院平均每张处方用药品种数为2.74种，符合《处方管理办法》每张处方少于5种药品的要求，也符合世界卫生组织（WHO）制定的发展中国家平均每张处方药品种数1.6～2.8种的标准[3]，表明没有明显的开大处方现象。

　　3.1.2 抗菌药物使用率 目前我国临床用药最为广泛，不合理用药问题最为突出的是抗菌药物，因此抗菌药物整体使用情况可以体现医院的合理用药水平，某院抗菌药物使用率为29.63%，接近于WHO制定的发展中国家抗菌药物使用率20.0%～26.8%的要求[3]，稍高于2011年卫生部关于门诊抗菌药物处方比例不超20%的要求[4]，对抗菌药物的使用，医院还需按照《抗菌药物临床应用指导原则》进一步采取干预措施，降低抗菌药物使用率。

　　3.1.3 注射剂使用率 目前WHO已将注射剂平均用药次数作为评定合理用药的重要指标之一，某院注射剂使用率为22.54%，基本符合WHO制定的发展中国家注射剂使用率13.4%～24.1%的要求 [3]，但与瑞士发达国家门诊患者几乎不使用注射剂相比[5]，该值仍然偏高，临床医师应严格掌握适应证，处方时遵循WHO倡导的“能口服勿注射”的治疗原则。

　　3.1.4 基本药物使用率 基本药物具有安全、有效、价廉等特点，基本药物的使用不仅反映医院对国家药物政策的遵循程度，而且可降低不合理用药的可能性和患者的经济负担，某院基本药物使用率41.69%，远远低于2006年WHO调查的发展中国家基本药物使用率的平均值89.4%[6]，医院职能部门还需加强宣传和使用基本药物的培训督导力度，编制医院处方集和药品目录，提高基本药物使用率。

　　3.1.5 药品通用名使用率 药品通用名的使用率可以反映处方质量，是药物规范使用的评价指标，通用名的使用可减少处方错误与重复用药，某院目前为手写处方，通用名使用率为98.42%，表明某院较好地执行了《办法》的有关规定，待实行电子处方系统后，就可以从根本上消除处方中出现的不规范名称。

　　3.1.6 平均每张处方金额 目前该指标尚无统一的具体标准，应根据各地的经济情况综合评价，某院平均每张处方金额为128.32元，高于一些综合性医院的87.4元[7]，要求医师在药物选择时应加考虑用药经济成本。

　　3.2 不合理处方分析

　　3.2.1 不规范处方 经统计在不合理处方中不规范处方居多，有173张（占61.66%），主要表现为（1）处方前记不规范：主要表现为年龄和诊断、地址栏误写、缺项等，如年龄处常写“成”，诊断栏内写“胃痛”“头痛”等非专业术语，这将影响药师正确审方发药，难以对处方的用药合理性和减少差错事故起到审核监督作用。（2）未使用药品规范名称：如5%或10%葡萄糖注射液常写成5%或10%GS，0.9%氯化钠注射液常写成0.9%生理盐水，马来酸氯苯那敏常写成扑尔敏等，此类不规范处方所占比例较大。（3）处方修改后未签字和注明日期：可能与医师的疏忽大意有关，这样显得处方不严肃，也容易引起医疗纠纷。（4）用法用量、规格、数量、单位等书写不规范：如外用药的用法常写成“外用”，应写明用药部位“涂患处”或“滴患眼”等；单位未根据剂型写相应的“片”“mL”等而是常写为“*盒 ”“*瓶”或空缺、“#”代替，该类不规范处方与医师的处方习惯有关，尤其是年纪偏大的医师。（5）违反抗菌药物临床应用管理规定：如个别医师越级使用抗菌药，违反抗菌药物分级管理制度。（6）急诊处方超3d，门诊处方超7d用量未说明理由：大多为医师疏忽、对剂量掌握不准或满足患者的要求造成，药师也未按规定审核监督，主要集中表现在部份慢性病、老年病或特殊情况需要适当延长处方用量上，这容易由于药品不良反应或病情变化需要更换药物时造成卫生资源的浪费和患者的经济损失。

　　3.2.2 用药不适宜处方 经统计有94张（占33.4%），主要表现在（1）用法用量不适宜：最为突出的是时间依赖性抗菌药物，如注射用头孢硫脒、头孢拉定等，因该类抗菌药物需1日2～3次给药来维持稳态血药浓度，如处方1日1次给药，使药物浓度长期处于亚致死水平，不但不能将细菌杀死，反而导致耐药性菌株的产生[8]；其次是医师对药物剂型、说明书的内容不甚清楚，如缓释、控释、肠溶片、注射用粉剂等，常常出现给药方法、途径、频次、浓度、溶剂选用的不正确。（2）遴选药品不适宜：较为突出的是上呼吸道感染患者，卫生部抗菌药物指导原则中已明确了大部份由病毒感染引起，属自限性疾病，少数为细菌感染和特殊病原感染，确需有指征使用抗菌药物时，也只能选择非限制级抗菌药物，但儿科大多数患儿却经验性的选用第2、3代头孢菌素。（3）联合用药不适宜：主要表现为抗菌药物的联用不合理，存在抗菌谱重叠或药理性拮抗，如较为典型的头孢克洛胶囊+阿奇霉素混悬剂，属繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂的联用，由于阿奇霉素使繁殖期的细菌处于静止状态，从而使头孢克洛无法起到杀菌作用，同时头孢克洛也影响阿奇霉素的抑菌能力，属药理性拮抗。（4）用药与诊断不符：主要表现为开具的药品与临床诊断不符，如诊断为高血压，而处方中开具有洛伐他汀胶囊、奥美拉唑肠溶片等，此类处方大多数存在明显不符，可能存在辅助用药、搭车开药或诊断书写不全。

　　3.2.3 超常处方 经统计超常处方为14张，主要表现为（1）无正当理由超说明书用药：最为典型的表现为治疗咽炎、扁桃体炎时雾化吸入地塞米松注射液+注射用糜蛋白酶+0.9%氯化钠注射液，注射剂用于雾化吸入治疗，属超说明书用法，目前尚无定论，药师应与医师及时沟通，建议医师谨慎用药，处方双签字，同时应做到如实告知患者，以确保用药安全，减少医患之间的纠纷[8-9]。（2）无正当理由同时开具药理作用相同的药物：主要表现为医师对同类药物特别是复方制剂的药物处方组成不了解，同时开具2种药理作用相同和含有相同成份的药物，如同时开具含有对乙酰氨基酚感冒药“泰诺林+白加黑”、含有乌头碱的“三乌胶丸+附桂骨痛胶囊”等，这既增加了ADR发生的风险，也同时增加了患者的经济负担。

　　4 建议

　　处方的质量与用药安全紧密相关，通过本次处方点评及分析表明某院门诊处方的规范性和用药情况较好，同时也发现存在一些不容忽视问题，有待于进一步改善和提高，建议（1）医院管理层应进一步完善各种制度措施，定期对医药护人员进行合理用药知识培训考核，建立合理用药监督、奖惩机制进行干预、预警。如建立完善处方点评制度，定期对处方进行点评、分析，汇集讨论存在的问题，登记通报典型不合格处方，对全院医师进行警示教育等。（2）医师应加强学习《处方管理办法》等相关规章制度，深入认识处方规范的重要性，积极开展合理用药方面的继续教育，加强对药物新知识和新药知识的学习，不断更新药理学知识，提高合理用药意识。（3）门诊药师应提高自身专业水平，增强审核处方能力，充分发挥自身专业优势，认真做好“四查十对”，发现问题及时与医师交流沟通，保证患者用药安全、有效、经济。

　　[参考文献]

　　[1] 卫生部.医院处方点评管理规范[S].卫医管发[2010] 28号.2010-3-15.

　　[2] 张金芝，张家瑞.影响药物不良反应的因素及分析[J].中国社区医师（医学专业），2007，9（7）：15-16.

　　[3] 李洋，颜虹.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005，12（1）：79-82.

　　[4] 卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发[2011]56号.2009-03-23.

　　[5] 唐镜波，陈香谱，谭军，等.合理用药调研的国际指标[J].中国药房，1995，6（4）：5.

　　[6] WHO.Medicines use in primary care in developing andtransitional countries：Fact book summarizing results from studies reported between 1990 and 2006[S].2009：91.

　　[7] 陈昊.湖北省三级医院合理用药国际指标调研[J].重庆医学，2009，38（14）：1831.

　　[8] 刘丽萍.抗菌药临床合理用药[M].北京：人民军医出版社，2010：47-60.

　　[9] 黄瑾.超说明书用药的伦理研究[J].中国医学伦理学，2011，24（1）：6-8.

　　（收稿日期：2013-08-14）