【热议】妈，儿子不孝，您一路走好 ｜ 请您评评理·协和八

　　希望对于那些无药可救、没有医疗手段可以实施的患者更加人性化。

　　可以尊重患者意愿。毕竟病痛太折磨人了，谁都想体面的，理性的告别人世，但事实情况偏差太多。临终关怀还有很大提高空间。

　　——俗子

　　妈妈去年突然查出舌癌，是在协和治疗的，很感谢协和让母亲生命回航，但这个生存期有多长，我不知道，我都不敢想以后。 这次治疗让我对生命，对治疗都有了新的认知。

　　我是一个做法律工作者，安乐死在我国限行法律上还不是合法的，我在之前觉得安乐死合法化会风险大于益处，可能会造成滥用。 但是我现在觉得应该有限制有条件放开。

　　——万象

　　诚然不忍，但若实施安乐死仍任重道远

　　（这个问题）是生死“裁决权”的归属，也是生命的长度与质量的权衡。而推动安乐死合法化还有一个阻力是需要对部分恶意行为有所防范。“生死观”和其它一些观念一样，是非常重要但在教育中缺失的一部分。

　　生死如何决定是个争论不休的议题，人人生而平等，在此基础上，一个人显然是没有权力决定另外一个人是生是死的，然而一个人是否有权力决定自己的去留？若有权，这个人有是否有权力委托他人结束自己的生命？

　　“枯荣流转皆为天道，非人力所能更改。”

　　生老病死是无法阻止的自然进程，但在从生到死的过程中，似乎生命的质量有相当大的意义。尽管有人愿意倾尽所有维持最后一口气，还是有人愿意在结局到来前保留最后的尊严与体面。两个选择看起来并无是非高下之分，这样看来一个人也应该有安静离开的权力。

　　然而权力一定要有约束，因此即便可以实施安乐死，也应有严格的限制条件。

　　个人认为，只有在现有医疗手段无法改善患者“濒死”的状况、无法提高极低的生命质量，且患者本人有意愿或之前有表达过相关意愿，在伦理委员会独立审核通过后才能够实施。毕竟动机需要明确，生命值得敬畏，医院的安全也需要保障（咳……）。

　　——??的爪子

　　方法并不止于安乐死

　　安乐死除了对患者的痛苦有利，好像没有其它益处了，而且很容易受利益和感情驱使变成杀人工具，剥夺病人生命的权利。 像那些有勇气选择安乐死的患者，为什么不采取姑息疗法，自我结束生命(放弃治疗或自杀），而要给别人笼罩上牢狱的阴霾。

　　——?? 也無風雨也無晴

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　　临床一线

　　

　　北京协和医院 老年医学科副主任医师 安宁缓和医疗组组长 北京协和医学院，《舒缓医学》课程负责人宁晓红

　　案例中的肝硬化晚期有瘙痒，肝性脑病，非常痛苦，并表示希望立即结束生命。 在这个故事中似乎只看到两种选择：一种就是不能实施安乐死，只能痛苦而死；另一种是实施安乐死。

　　作为安宁缓和医疗专业人员，看到这个案例后感到非常的遗憾：大家只是在讨论安乐死是否合法，是否可以给这位老人实施安乐死， 却没有思考过在我们讨论安乐死的时候，我们并没有给予老人实质性的帮助，当前这种讨论对她并没有任何意义。

　　面对这样一位接近生命终点的痛苦病人，其实有一个特别完整的学科可以来解决这一系列问题，这就是安宁缓和医疗。

　　当我们遇到这样的痛苦病人，知道她时日无多，也清楚针对肝硬化的急性医疗手段对她起不了作用， 于此同时我们也应该非常清楚我们有办法减轻她的痛苦，医学可以让她安静舒服的离世。但是当前的医学教育中缺乏这个内容。

　　加巴喷丁，利福平等药物都可以减轻病人的皮肤瘙痒；烦躁易怒问题，先分析它有多少是肝性脑病引起的，有多少跟她的情绪有关，如死亡恐惧——如果是肝性脑病相关，除了针对肝性脑病的药物，可以考虑使用镇静药物，如氟哌啶醇、咪达唑仑等让她平静。这些治疗能够让病人舒适安详地走完人生最后一段—— 面对这样的病人并非无解。

　　如果我们只是停留在讨论安乐死是否合法，谁能给她实施安乐死，什么时候能实施安乐死这样的问题上，给人一种空谈的感觉，对这个病人及家人并无帮助。 我们需要注意，那些安乐死合法的国家，安宁缓和医疗是特别发达的。因此，在安宁缓和医疗没有发展，没有到达成熟水平的时候提安乐死是不恰当的。

　　我认为案例中的医生是非常无助的。因为医生真的很想帮助她，但是医生的头脑中并没有相关的知识体系，他只听说过安乐死，但又知道安乐死不合法，所以他束手无策。如何让他脱离无助的境地呢？那就是教给医生安宁缓和医疗的知识以及具体的实操方法，使他能够帮助到这个病人。

　　案例中的儿子真的很想帮助妈妈减轻痛苦，即便他知道杀人犯法，他也要去做。用自己的牢狱之灾作为代价，帮助自己的母亲解脱。我非常为这位儿子很难过，在他面前只有两条路，一条路就是无助的等待死亡的到来，另一条路就是去付出沉痛的代价「帮助」母亲，这真的是特别艰难痛苦的选择。 因为医方和患方没有安宁缓和医疗的理念和实操能力，使得无论是医方还是患方都非常的痛苦。这里的患方就包括患者和患者的家人。在这个案例中我们看到的是医方和患方皆输的状态。

　　如果我们能够将安宁缓和医疗的理念学习到并且使用上，医生在面对这样的病人时，就会游刃有余，自己也能从帮助病人平安离世的过程中获得职业成就感；而患者也不至于如此痛苦，患者的儿子也能够从妈妈平安离世的过程中得到安慰，获得平静。

　　安宁缓和医疗必须要推行的。医学生应该必修，继续教育应该要求全员必修。

　　

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　　法治在线

　　

　　北京市华卫律师事务所

　　律师 聂学、王姗姗

　　1、医生帮助患者结束生命，需承担刑事责任。

　　安乐死，主要是指是人在身患不可治愈的疾病且极度痛苦时，医生采用干预措施缩短生命、促进死亡， 主要特点是「积极」、「自愿」和「尊严死」。

　　安乐死涉及的问题非常复杂，包括：人是否享有死亡权利、安乐死的定义、适用范围、实施程序等。比如，停止营养维持是否属于安乐死、谁有资格确认患者进入终末期等。在安乐死的实施过程中，出现过假借安乐死之名谋害生命等情况。因此，安乐死的争议很大， 我国目前没有安乐死的立法。

　　医师协助自杀与安乐死的主要区别，在于医师协助自杀是由患者自己来执行导致死亡的最后一步。在我国，无论是医生为患者自杀提供便利条件，还是医生执行的安乐死，都涉嫌侵害他人生命权、涉嫌故意杀人罪，违法者都需负刑事责任。作为医务工作者，上述行为，还违背「救死扶伤」的职业道德。

　　《刑法》

　　第二百三十二条

　　故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。

　　《执业医师法》

　　第三条

　　医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

　　2、面对终末期患者，医生怎么办？

　　生命的尊严包含了生的尊严，也包括死的尊严。 目前，以放弃治疗的方式结束生命的做法，我国法律并未禁止。

　　《民法典》

　　第一千零二条

　　自然人享有生命权。自然人的生命安全和生命尊严受法律保护。任何组织或者个人不得侵害他人的生命权。

　　若本人在意识清醒时，已有对自己放弃哪些治疗的安排，如生前预嘱；经专业医务人员评估，确实病情已恶化到无可逆转的终末期；且如不进行维生支持，患者将在短时间如数日内死亡的；

　　那么从符合本人最佳利益的角度，尊重本人意愿，放弃过度医疗带来的痛苦，则是在呵护人的生命尊严，尊重生命本该有的长度。

　　若本人意识清醒时，未有过是否放弃治疗的安排。那么患者意识丧失且已近终末期的，我们应尊重患者近亲属放弃诊疗的决定。

　　也许某天「安乐死」终会 「合法化」。但在还未到来的今天，由浅渐深的镇痛、家人和朋友的陪伴、正视死亡的观念引导、宗教信仰的慰藉等，都是医疗方案的一部分，也即「缓和医疗」。这些都能帮助患者减轻疼痛、缓解焦虑感受，使其有尊严的度过生命最后的时刻。

　　愿我们的医务工作者在帮助患者减轻病痛的路上，能始终秉持「救死扶伤」的初心，满怀人文关怀地前行。

　　

　　

　　公共卫生治理项目执行主任

　　律师 贾平

　　1、什么是安乐死

　　安乐死特征

　　1）患者是患有不可治愈的、痛苦的疾病或处于改种状态的人（或动物）；

　　2）是安静的、无痛苦的死亡；

　　3）主观上存在故意（有将病者致死的意图）；

　　4）客观上存在人为致死的行为（或不作为）——往往与医疗行为相关，并由医生执行；

　　5）并不必然要求患者（或当事人）的同意（但是在实践当中，「安乐死」行为往往只在病患决定要选择死亡的时候才适用）；

　　2、本案例是否属于安乐死

　　在本案例中，患者张某患有不可治愈的疾病，处于极度痛苦的状态，并对家人和医生多次表示「立即结束生命」的想法，即该患者已经明示要求选择死亡，且其家属（儿子李某）也同意。但这一要求被医生拒绝，且最后执行者不是医生，而是患者的儿子，不符合安乐死的定义。以故意杀人罪提起公诉是合理的。

　　本案不属于「终止治疗」（即一些学者称的消极安乐死）。

　　在此前的案例评析中，我们曾经提到——「1987年江西某市医生未经病人及家属同意，终止一个晚期癌症患者一切治疗」被认定无罪案，被部分学者认为是中国允许消极安乐死（冯建妹，1994）。但该案执行主体是医生，且属于终（中）止治疗。

　　2013年，在「中国太平洋财产保险某某股份公司诉许某某等机动车交通事故责任纠纷案」中，患者本人享有拒绝维生治疗权再次得到我国法院判例的认可（(2013)沪一中民一(民)终字第1292号）；

　　在印度，2011年最高院判决去罪化中止治疗；墨西哥于2008年立法合法化了中止治疗，美国、德国、韩国和我国的台湾地区均有判例或法规承认附条件终止治疗的权利。

　　3、医生协助自杀是什么

　　一个和安乐死不同的概念，是医生协助下的自杀（Physician Assisted Suicide，PAS）——指的是当患者做出终结自己生命的决定，他／她的医生为他／她生命的终结（或加速死亡）提供帮助； PAS的特征是：

　　1）、必须得到患者同意（要求）；

　　2）、医生只是旁观和帮助者（比如开药方、配注射剂等），但不执行，执行者是患者自己。本案中，执行者不是患者本人，医生拒绝提供帮助，因此也不属于医生协助下的自杀。

　　4、哪些国家或地区已合法化安乐死/PAS

　　全球范围内，立法或以司法判决形式合法化安乐死和医生协助下自杀的国家非常少，具体如下：

　　完全合法化安乐死的国家：

　　? 荷兰：1984最高院在Schoonheim案中整体合法化了安乐死；2002年最终立法合法化（Termination of Life on Requestand Assisted Suicide Act); 需要严格的区域伦理审查；

　　? 比利时：《安乐死法案》，2002；

　　? 卢森堡：《安乐死和协助自杀法案》，2009；

　　? 哥伦比亚在1997-2015年一系列判决；2010年5月20日宪法法院判决合法化了安乐死；

　　合法化医生协助下自杀的国家/地区：

　　? 墨西哥，2008年立法合法化了消极安乐死；

　　? 加拿大：2015最高院判决，见Carter vs. Canada案[2015]，该案合法化了PAS(医生协助下自杀)。

　　? 美国：联邦层面不承认安乐死和PAS合法化，但州层面判例和立法有合法化PAS：

　　1）美国蒙大拿州判例，2009， Baxter v. Montana (确认尊严死权利）；

　　2）州层面立法：俄勒冈，1997，《尊严死法案》；华盛顿州，2008，《尊严死法案》；弗蒙特州，2013，《终结生命选择法案》；加州，2016年生效，《终结生命法案》；

　　? 英国：虽然PAS构成犯罪，但实践中比较宽容，上院在2009年Purdy v. Dir. Pub. Prosecutions的判决引发了为罪刑化PAS设定了一系列复杂条件。

　　? 瑞士：1942年刑法典规定协助自杀仅在提供帮助者出于自私动机下才构成犯罪；由此瑞士成为「自杀旅游地」。

　　

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　　伦理学视角点评

　　北京协和医学院 张迪

　　人文学院讲师 生命伦理学博士

　　虽然安乐死或是医生协助自杀在我国尚属于违法行为，但安乐死违法不等于安乐死不符合伦理。一方面因为安乐死涉及方面太多，牵涉的利益太复杂，一旦实施无法得到很有力的监管；另一方面从专业角度考虑也需要进行大量的调研和培训，因此虽然有相关的需求，但目前法律、技术、社会环境等方面很难与之相配。不过也并非只有安乐死一条路，果安宁缓和医疗发展的好，更多的人可以获得这些医疗照护，可以缓解更多患者的疼痛和痛苦，要求安乐死和安乐死的对象就会少很多。因此如何从伦理学的角度看待安乐死的是非与否，请看本期伦理学的讲解～

　　文中图片均来源于网络

　　编辑：如日中天

　　点评：

　　北京协和医学院 人文学院 张迪

　　北京协和医院 老年医学科副主任医师 宁晓红

　　北京市华卫律师事务所 律师 聂学、王姗姗

　　公共卫生治理项目执行主任 律师 贾平

　　协和八·热心网友们

　　审核：曼陀罗华、 金眐银台、大长杆君