医学伦理原则

　　1、第二讲 医学伦理原则n第一节 医学道德规范n第二节 医学道德原则第一节 医学道德规范 一、医学道德规范二、国内外主要的医学道德规范一、医学道德规范n（一）医学道德规范涵义n（二）医学道德规范的类型医学道德规范涵义n社会制定或认可的医界具有社会效用的行为应该如何的非权力规范。n社会制定或认可n具有社会效用n非权力规范医学道德规范的类型n根据医学道德所具有的普遍性、一般性和特殊性、多样性关系划分n共同(common)医学道德与特定(special)医学道德 n医学道德原则(principle)和医学道德规则(rule) n相对(relative)医学道德和绝对(absolute)医学道德 n优良(

　　2、good)医学道德和恶劣(bad)医学道德 普遍和特殊医学道德 n共同医学道德和特定医学道德：n在整个人类社会和医学领域中，医学界应该遵循的医学道德规范。n在不同的社会和不同的医学领域中，医学界应该遵循的医学道德规范。n医学道德原则和医学道德规则：n某一医学领域中根本的道德规范，是该领域中决定和产生其它道德规范的道德规范。n某一医学领域中非根本的道德规范，是该领域中被决定和被产生其它道德规范的道德规范。 绝对和相对医学道德n绝对医学道德规范n产生、决定、支配其他一切医学道德规范的标准，是一切医学道德规范所由以推出的道德标准，即医学道德目的。n相对医学道德规范n绝对医学道德规范之外的全部医学道德

　　3、规范，是在某一条件下应该遵守，而在另一条件下可以不遵守的医学道德规范。 优良和恶劣医学道德n优良医学道德规范n在一定的医学和社会背景下，具有客观必然性的医学道德规范。n恶劣医学道德规范n在一定的医学和社会背景下，具有主观随意性的医学道德规范。 二、国内外主要的医学道德规范（一）我国主要的医学道德规范 n1.医务人员医德规范及其实施办法中提出了七条医学道德规范。n1988年12月15日国家卫生部(ministry of health P.R.China)颁布n2.医学生誓词(oath) n国家教委高等教育司1991年106号文件附件四七条医学道德规范n（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻

　　4、为病人着想，千方百计为病人解除病痛。n（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。n（3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。n（4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。n（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。n（6）互学互尊，团结协作。正确处理同行间的关系。n（7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。医学道德规范n针对医患n救死扶伤，人道待患n尊重病人，一视同仁n文明礼貌，关心体贴n谨言慎行，保守医密n针对医医n互学互尊，团结协作n针对自我n廉洁奉公，遵纪守法n严

　　5、谨求实，奋发进取医学生誓词(oath)n健康所系，性命相托。n当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：n我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。n我决心竭尽全力，除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类的身心健康奋斗终生。国际主要医学道德规范 n1.DECLARATION OF GENEVAn2.International Code of Medical Ethicsn3. Medical professionalism in the new millennium:

　　6、a physicians charter 世界医学协会（World Medical Association, WMA）n由各国医学协会自由加入组成的非政府间国际组织，是代表全体医务工作者的机构，成立于1947年9月，截止2011年已有95个成员，是一个非政治性组织。n旨在确保医务人员的独立性，为医务人员的医疗行为制定最高伦理标准，各成员有一个共同的理想对患者负责。http:/ Medical Association, WMA）n由各国医学协会自由加入组成的非政府间国际组织，代表全体医务工作者的机构，成立于1947年9月，目前已有100个成员，一个非政治性组织。n旨在确保医务人员的独立性，为医务

　　7、人员的医疗行为制定最高伦理标准，各成员有一个共同的理想对患者负责。最新成员（2013.4.15）世界医学协会的目标n致力于在医学教育、医学科学、医学技术和医学伦理等诸方面为人类人道主义成就最高的国际标准，为全世界的人们之健康而奋斗！nThe purpose of the WMA is to serve humanity by endeavoring to achieve the highest international standards in Medical Education, Medical Science, Medical Art and Medical Ethics, and He

　　8、alth Care for all people in the world.国际主要医学道德规范 n世界医学会日内瓦宣言n1948年世界医学大会召开，会议认为希波克拉底誓词所提出的总的道德原则仍应加以尊重，对誓词加以修订，命名为医学伦理学日内瓦协议法，1949年世界医学会采纳，于1969年进行修订。n世界医学会国际医德守则 n1949年10月在伦敦召开的第三届医学会通过n新世纪医师的职业精神医师宣言国际主要医学道德规范 n世界医学会日内瓦宣言n1948年世界医学大会召开，会议认为希波克拉底誓词所提出的总的道德原则仍应加以尊重，对誓词加以修订，命名为医学伦理学日内瓦协议法，1949年世界医学会采

　　9、纳，于1969年进行修订。n世界医学会国际医德守则 n1949年10月在伦敦召开的第三届医学会通过n新世纪医师的职业精神医师宣言Policy ResourcesEthics CoursenObjectivesnAfter working through this course you should be able to:nunderstanding the role of ethics in medicinenrecognize ethical issues when they arise in your practicendeal with these issues in a systema

　　10、tic mannernMedical Ethics ManualContentsnChapter one introduces the course with a description of medical ethics and a discussion of its importance for the practice of medicine.nChapter two deals with the difference between medical ethics and other ethics and with how individuals make ethical decisio

　　11、ns.nChapter three focuses on the patient-physician relationship, including beginning-of-life and end-of-life issues.nChapter four deals with the relationships between physicians and society.nChapter five is concerned with the how physicians relate to other physicians, to medical students, and to oth

　　12、er health care providers.nChapter six introduces the basic ethical requirements for medical research involving human subjects.nChapter seven concludes the course with some reflections on the privileges and responsibilities of physicians and the future of medical ethics.WMA Declaration of GenevanAdop

　　13、ted by the 2nd General Assembly of the World Medical Association, Geneva, Switzerland, September 1948n amended by the 22nd World Medical Assembly, Sydney, Australia, August 1968and the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983and the 46th WMA General Assembly, Stockholm, Sweden, Septe

　　14、mber 1994neditorially revised by the 170th WMA Council Session, Divonne-les-Bains, France, May 2005 and the 173rd WMA Council Session, Divonne-les-Bains, France, May 2006世界医学会日内瓦宣言 n在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。n我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。n我将用我的良心和尊严来行使我的职业。n我的病人的健康将是我首先考虑的。n我将尊重病人所交给我的秘密。n我将极尽所能来保

　　15、持医学的荣誉和可贵的传统。世界医学会日内瓦宣言 （续）n我的同道均是我的兄弟。n我不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系。n我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。 WMA International Code of Medical EthicsnAdopted by the 3rd General Assembly of the World Medical Association, London, England, October 1949namended by the 22nd World Me

　　16、dical Assembly, Sydney, Australia, August 1968and the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983and the 57th WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, October 2006世界医学会国际医学道德守则n医师的一般职责医师的一般职责n医师必须在技术上精益求精。n行医不能惟利是图。n凡有下列行为，一律都作不道德论：n（1）登广告宣扬自己，但该国医德守则允许者不在此限。n（2）行医往来，医师丧失了职业的独立性

　　17、。n（3）替人治病，除了正当的专业收费之外，收取任何病人的份外诊金，即使出于病人自愿。n一切行动或建议，只许符合人类的利益，不得有损人类肉体和精神的抵抗力。n一个医师公布新发现或新疗法时，不得草率从事。n一个医师只能确定或证实经过本人核实的事情。世界医学会国际医学道德守则医师对病人的职责医师对病人的职责n医师必须谨记保持人类生命的责任。n一个医师必须对病人付出全部忠心和全部科学知识，不论何种检查或治疗，如果医师能力有限，必须另请高明。n由于病人信任，一个医师必须绝对保护所知的病人隐私。n一个医师必须把抢救病人当作一种人道主义的责任，除非他确信别人愿意，而且有能力进行抢救。世界医学会国际医学道德

　　18、守则医师对医师的责任医师对医师的责任n一个医师必须对同事有礼貌，正如同事必须对他有礼貌。一个医师不要挖走同事的病人。一个医师必须遵守世界医学会通过的日内瓦宣言。新世纪的医师职业精神新世纪的医师职业精神医师宣言医师宣言n新世纪医师职业精神医师宣言，系由美国内科学委员会、美国医师学院和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议。首次发表于2002年美国内科医学年刊和柳叶刀杂志。n目前为止，包括美国、英国、法国、德国、加拿大等国在内，已有30多个国家和地区的130个国际医学组织认可和签署该宣言，并被翻译成12种语言，在30多家医学杂志发表。新世纪的医师职业精神医师宣言n新世纪医师职业精神医师宣言，系由美国内科学

　　19、委员会、美国医师学院和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议。首次发表于2002年美国内科医学年刊和柳叶刀杂志。n目前为止，包括美国、英国、法国、德国、加拿大等国在内，已有30多个国家和地区的130个国际医学组织认可和签署该宣言，并被翻译成12种语言，在30多家医学杂志发表。The Charter on Medical Professionalism n基本原则n将患者利益放在首位的原则；患者自主的原则；社会公平原则。n职业责任n提高业务能力；对患者诚实；为患者保密；和患者保持适当关系；提高医疗质量；促进享有医疗； 对有限的资源进行公平分配；对科学知识负有责任；通过解决利益冲突而维护信任；对职责负有责

　　20、任。第二节 医学伦理原则医德基本原则n“救死扶伤、防病治病、实行革命人道主义、全心全意为人民服务。”n不同的教科书进行修订与完善：n李文鹏：防病治病、实行社会主义医学人道主义、全心全意为人民健康服务。n李本富：防病治病、救死扶伤，实行社会主义的医学人道主义、全心全意为人民服务。具体的要点n医德价值目标n为人民健康服务。n医德手段n防病治病、救死扶伤n医德要求n最基本的要求：实行社会主义的医学人道主义n最高的要求：全心全意美国政府反应n1974年，美国国会成立“国家保护生物医学与行为学研究中的人体受试者委员会”（The National Commission for the Protection

　　21、 of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Researchn1978年提交了贝尔蒙特报告：保护人体受试者的伦理原则和准则（The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research.）文献渊源文献渊源nThe National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Researchn

　　22、Belmont Report nthe Nuremberg CodenDeclaration of HelsinkinPrinciples of Biomedical EthicsnTom L. Beauchamp, James F. Childress美国生命伦理学的基本原则n不伤害原则nnon-maleficencen有利原则nBeneficencen公正原则n justicen尊重原则nrespect评价n国内的过于抽象、意识形态色彩强，所以有的的教科书将美国医学伦理学四个原则作为“具体原则”写入。n国外的过于西方化，引入国内是必要的，因为在国际上已经成为公认的，但是需要中国化。医学伦理

　　23、原则医学伦理原则n有利原则n无伤原则n尊重原则n人道原则（尊严）n重生原则n自主原则（知情同意）n保密原则（隐私）n公正原则一、有利原则（beneficence ) n（一）有利原则概述 n（二）遵循有利原则的意义 一、有利原则n要求对病人或服务对象实施有益的医学行为。n医学科学和医学职业的天然本性决定对其本质要求：n救死扶伤、防病治病、维护健康、提高生命质量 n“有利于病人”是其应有的品格和对其基本的要求历史上的“有利原则”n 希波克拉底誓言n我决尽我之所能与判断为病人利益着想而救助之，永不存一切邪恶之念。n孙思邈在备急千金要方大医精诚n医生对病人“一心扑救，无作功夫行迹之心。”今天的“有利

　　24、原则”n“对病人本人有利” n怎样有利？n延长寿命、减轻痛苦、提高生命质量、减少费用等冲突n“对病人相关者有利” n“对社会公益有利” 准确准则n要求执业医师应该积极充分地利用现有技术条件，严肃、审慎地做出符合病情实际的判断。n1执业医师应该最大限度地避免误诊n2应该在诊疗全过程中把握准确准则n3积极充分地利用现有诊断条件有效准则n要求执业医师在充分考虑病情实际的前提下，所采取的治疗措施能够切实地恢复、维护和改善病人的健康。n有效是对治疗的基本道德要求n确定恰当的治疗目标n康复；缓解症状；恢复机能或维持妥协机能；抢救生命和延长生命；在治疗中防止意外事故发生。n采用适宜的治疗手段循证医学Evid

　　25、ence-Based Medicinen任何医疗决策都应建立在新近最佳临床科学研究证据（current best evidence）的基础之上。n目的是保证临床医疗决策的科学化。循证医学强调随机对照试验（randomized controlled trials，RCT），根据所收集质量较高的 RCT研究作系统综述（Systematic reviews），为临床实践提供可靠的依据。n由于遵循严格的程序和依据高质量的临床证据，循证医学所选择的治疗手段往往比较可靠和适宜。择优准则n要求执业医生在选择诊疗方案时，应力求选择各种受益与代价比例适宜，从而能取得最佳效果的诊疗方案。n第一、疗效最佳n第二、最

　　26、为安全n第三、痛苦最小n第四、耗费最少。（二）遵循有利原则的意义n有利原则是善待病人的首要原则，成为应该如何对待病人的其它伦理原则的前提和基础。n有利原则调节的是医务人员如何对待服务对象。 二、无伤原则n要求医生在诊疗工作中不应有意给病人以伤害、首先考虑到的应是对病人的伤害和最大限度地降低对病人的伤害，又叫不伤害原则。n有利原则的一个方面n受益与代价的权衡n独立临床医学伦理原则无伤原则的解读n要求的并非是病人在接受诊疗的过程中客观上没有受到伤害。n因为许多甚至绝大多数现代医学行为都对服务对象存在着不同程度的伤害。n手术的创伤，药物的毒副作用，辅助检查导致的痛苦与不适等，伤害已经是不可避免的。双

　　27、重效应：不要有意伤害n双重效应（double effect）n某一行动有两个后果：一个是正面的，这是直接的、有意的效应，另一后果是负面的，这是间接的、非有益的、不可避免的，但是可以预见的效应；n如果不是有意的话，在某些条件下可以容忍一个行动带来的间接的坏效应。n来自中世纪的西方天主教学者必要害：“害”的必要性n为了达到某一有益的目标，而必须要承受的伤害。n这种伤害是为了达到那种有益的目标而不得不付出的一种代价，因此是一种“必要的伤害”。n道德、法律n手术的创伤、药物的负作用、辅助检查的不适。首先不伤害首先不伤害n要求医生在诊疗时，在考虑这些措施有利于病人之前，应该首先想到它们对病人可能造成的伤

　　28、害。n实际上是对医生遵循“有利原则”与“无伤原则”的顺序要求，即从时间上，医师首先考虑诊疗措施可能给病人带来伤害，并力求避免，然后才考虑维护或增进病人的利益。n医生处方首先考虑禁忌症和药物负作用。药物临床试验nI期临床试验：n人体耐受性试验、药代动力学试验 n期临床试验n确定药物疗效适应症和副作用，对该药安全有效性作出初步评价n期临床试验n在较大范围内评价新药的有效性和安全性nIV期临床试验n上市后临床试验，又称上市后监测伤害最小化n既然诊疗行为无法避免对病人造成伤害，无伤原则就要求医师就应该设法降低这种伤害，以至最小程度。n无伤原则并不在于消除所有医疗伤害，因为这也是不现实的，医师遵守无伤原

　　29、则，只能退而求其次，尽力降低对病人伤害的程度，使难以避免的伤害最小化。n外科手术切口越来越小、缝合方法的改进、手术的微创化甚至无创化。受益与伤害权衡n医生在决定采用某一种诊疗方案之前，应该对采用这种方案病人的可能受益与其可能对病人带来的伤害进行权衡与比较。n只有当受益大于伤害，并且这种伤害在一种可以被接受的范围内，这种方案的实施才是合乎伦理的。遵循无伤原则的意义n无伤原则和有利原则是善待病人道德原则一个问题的两个方面，同样成为应该如何对待病人的其它伦理原则的前提和基础。n无伤原则调节的也是医学界医务人员如何对待服务对象 三、尊重原则n尊重就是把对方放到很高、很重要的位置。尊重，是指尊重人格尊严

　　30、和权利。 n为什么要尊重人？n因为“人”是世界上唯一有理性、有情感、有建立和维系社会关系的能力、有目的性、有价值、有信念的实体。人是世界上最宝贵的n“天地之性，人为贵。” n“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”n“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”案例：案例：尊重的力量尊重的力量n在美国，一个颇有名望的富商在散步时，遇到一个瘦弱的摆地摊卖旧书的年轻人，他缩着身子在寒风中啃着发霉的面包。富商怜悯地将8美元塞到年轻人手中，头也不回地走了。没走多远，富商忽又返回，从地摊上捡了两本旧书，并说：“对不起，我忘了取书。其实，您和我一样也是商人！”n 两年后，富商应邀参加一个慈善募捐会时，一位年轻书商

　　31、紧握着他的手，感激地说：“我一直以为我这一生只有摆摊乞讨的命运，直到你亲口对我说，我和你一样都是商人，这才使我树立了自尊和自信，从而创造了今天的业绩”尊重人格n人具有独立的不可侵犯的地位和身分，应该尊重其作为人的尊严，尊重其人格。n尊严是指人和具有人性特征的事物，拥有应有的权利，并且这些权利被其他人和具有人性特征的事物所尊重。n“一个有价值的东西能够被其他东西所代替，这是等价；与此相反，超越于一切价值之上，没有等价物可代替，才是尊严。” (Immanuel Kant)尊重权利n在当今文明社会，每一个人都被赋予了很多权利，这是生活在今天这个世界、一个国家的公众理应获得的。 n“天赋人权”患者的道

　　32、德权利n平等的医疗权n知情同意权(informed consent)n隐私保护权(privacy)n医疗监督权n人格(personality)尊重权n医疗资料获取权n医疗损失索赔权n医疗费用告知权中华人民共和国执业医师法 n第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。n医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。 医疗机构管理条例 n第三十三条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，

　　33、或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 医疗事故处理条例n 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。 四、公正原则n（一）公正：社会治理的最重要道德原则 n（二）平等：最重要的公正 n（三）医疗公正：一个倍受关注的社会问题 （一）公正：社会治理的最重要道德原则 n当前我国的社会、理论热点问题n伦理学、政治学、法理学以及经济学n博登海墨说：“正义有一张普洛透斯似的脸，可随心所欲地呈现出极不相同的模样。当我们仔细辨认它并试图解

　　34、开隐藏于其后的秘密时，往往会陷入迷惑。” 公正是什么？n“公正”、“公平”、“正义”、“公道”是一个概念。n公正，是行为对象应受的行为，是给予人应得而不给人不应得的行为。n不公正，是行为对象不应受的行为，是给人不应得而不给人应得的行为。 “善有善报、恶有恶报”是公正n善人得了善报，便是公正的、正义的，因为善人应得到善报n反之，他若得到恶报，则是不公正的n恶人得了恶报，便是公正的、正义的，因为恶人应得到恶报n反之，他若得到善报，则是不公正的什么叫给人“应得”？n张三对李四做了李四应得之事，必与李四此前的行为有关。n张三所为乃李四之前所为之回报（或交换），所以是李四应得的。 什么叫给人“应得”n李

　　35、四卧病在床，张三以钱相助。是否可以说张三做了李四“应得”之事？n这要看李四前的行为。如果此前李四曾帮助过张三，便可以说张三做了李四“应得”之事；否则，只能说张三对李四做了“应做”之事结论：什么是公正？n公正是平等（相等、同等）的利害相交换的善的行为，是等利（害）交换的善行。n不公正是不平等（不相等、不同等）的利害相交换的恶行，是不等利（害）交换的恶行。举例说明：什么是公正？n救人出水火，无所谓公正不公正；但若出于报恩，救的是自己昔日的救命恩人，便是等利交换的善行，便是公正的行为了n杀人越货，无所谓公正不公正；但若杀的是自己的救命恩人，便是恩将仇报，便是不等利害交换的恶行，便是不公正的行为了公正

　　36、原则：重要的道德原则 n等利交换n等害交换 n等利害交换是衡量一切行为是否公正的总原则。n凡是等利（害）交换的行为就是公正的；凡是公正的行为就是等利害交换的。 “等害交换”是公正吗？n圣经：“若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼，以牙还牙，以手还手，以脚还脚，以烙还烙，以伤还伤，以打还打”n这被亚里士多德称谓“报复公正”n“等害交换”是公正、道德的“等害交换”是刑罚制度的伦理基础 n如果一个人损害社会和别人，那么，他就会受到同样的损害。这样，他就不会轻易损害社会和别人了，这就是公正，是善的、是道德的。n报复、复仇一般不可由受害人私下进行，而必须由社会司法和行政等有关部门执行。否则，很容易过火、漫无

　　37、节制而冤冤相报，使社会和人们蒙受巨大损害，因而，是恶的、不道德的通过“程序公正”。 “不公正”的行为是否是不道德的 n公正=等利（害）交换=善的n不公正=不等利（害）交换=不一定的恶的n恶的不等利（害）交换=不公正n善的不等利（害）交换的n仁爱n宽恕公正的道德价值到底有多大n“公正”是善的，是应该的。n善的不一定是公正的，就道德境界来说，“公正”远远低于“仁爱”和“宽恕”。n就道德的社会效用，“公正”却远远重要于“仁爱”和“宽恕”。n就保障社会合作的效用来说，公正远远重要于无偿给予（仁爱和宽恕），远远重于其他一切道德 。（二）平等：最重要的公正 n基本权利完全平等n非基本权利比例平等基本权利完

　　38、全平等的人权原则n每个人因其基本贡献完全平等每个人一生下来便都同样是缔结、创建社会的一个股东而应完全平等地享有基本权利、完全平等地享有人权。n这就是人权、基本权利的完全平等原则。“人权”的神圣性n生存和发展的必要的、起码的、最低的权利人权基本权利自然权利天赋权利人权乃每个人与生俱来的天生贡献（缔结社会）所赋予的。n社会为什么会剥夺一个人的生命、剥夺人权呢？n每个人一生来便应该享有人权，但如果他侵犯了他人的人权，那么，他的人权便应该被剥夺，他便不应该再享有人权了。n但并非他不再是人，而是因为他对社会和他人的损害超过了他参与缔结创建社会的贡献，他就不应该再享有人权，他至多只应享有人道待遇。比例平等

　　39、原则n始创于亚里士多德。n非基本权利比例平等原则：谁的贡献较大，谁便应该享有较大的非基本权利；谁的贡献较小，谁便应该享有较小的非基本权利。n每个人因其贡献不平等而应享有相应不平等的非基本权利。每个人所享有的权利的大小与自己所做出的贡献的大小之比例是完全平等的。补偿原则（罗尔斯）n获利较多者必须该较少者以相应的补偿权利。n为什么？n因为获利多者比获利少者较多地利用了双方共同创造的资源：“社会”、“社会合作”。（三）医疗公正：一个倍受关注的社会问题 n医疗卫生保健一个特殊领域n1.社会确定的对卫生资源分配的伦理原则，是社会公正。n完全平等原则n比例平等原则（合理差等）n2.医护人员公平合理地对待患

　　40、者（普同一等）。案例：n“谁优先获得这种技术的帮助”n美国华盛顿州的“瑞典医院”的尝试n医疗委员会n非医疗委员会考虑的因素 n年龄；性别；婚姻状况和赡养人数；收入；财产净值；情绪的稳定性(特别是在能够接受治疗这一意义上)；教育；职业；以往行为与未来潜能；以及其他查询结果完全平等原则n健康权、医疗保健权是基本的人权，根据“基本权利完全平等”的公正原则，对于医疗卫生保健权完全平等的是“人人享有初级卫生保健”。n卫生资源的相对短缺性，决定着人人享有所“期望”的卫生保健是不可能的初级卫生保健n“人人享有初级卫生保健”的国际卫生战略n最基本的、人人都能够得到的、体现社会平等权利的、社会公众和政府都能负担

　　41、得起的卫生保健服务n对于初级卫生保健权适用“完全平等原则”合理差等原则n适用于非基本卫生保健需求：n生命质量n需求的迫切程度n社会价值n先来后到、支付能力、家庭角色、科学价值五、人道原则(humanism)n（一）人道原则概述n（二）遵循人道原则的意义人道原则n所谓人道原则，又叫医学人道主义原则，就是要求医学界尊重、同情、关心、救助服务对象 。人道主义n人道主义（Humanitarianism）是一种认为人具有最高价值从而应该善待每一个人的思想体系n具有两个基本的涵义n一方面，指人本身具有最高价值n另一方面，指应该善待每一个人人类的人道事业n战俘n囚犯n难民n病人医学人道主义 n指认为人具有最

　　42、高价值，因此医学界应该尊重、同情、关心、救助服务对象的思想。n尊重(to respect)n同情(sympathy)n关心(care)n救助(help)最基本的道德要求 n病人罹患疾病，遭受病痛，急切需要医学帮助，医务人员更应该善待他们，尊重他们的人格和权利、同情关心他们的疾苦、并积极对他们进行救助，不能因为身体能力受到疾病限制，对待他们反而不同于健康人，这是对病人的最基本的道德要求 遵循人道原则的意义n人道原则是医学伦理学的基本原则，从基本的道德意义上实现行善、有利、无伤原则。n人道原则有着广泛的国际社会基础，受到人们的普遍接受和推崇，体现着社会对医学界的基本道德要求，是国际医学界的职业公德

　　43、。六、重生原则n（一）重生原则概况n（二）遵循重生原则的意义重生原则n所谓重生原则，就是要求医学界珍重服务对象的生命。 历史上的“重生”n“圣人深虑天下，莫贵于生。”（吕氏春秋） n“死王乃不如生鼠”、“死王乐为生鼠”（道家）n“生命就是人的最高的宝物。” “人牺牲生命来祭神，只是因为神的眼睛像人的一样，也是把生命看作最高的、最有价值的、最神圣的宝物。”（费尔巴哈）原因n生命能满足人自己的最重要的、最根本的、最大的需要、欲望和目的求生欲求生的需要、欲望和目的。n欲望得到满足便是所谓的快乐；欲望得不到满足便是所谓的痛苦。 医学上的“重生”n黄帝内经素问：“天覆地栽，万物悉备，莫贵于人。”n备急千

　　44、金要方认为：“人命至重，有贵千金。” 体现着“生命神圣”思想n生命神圣论指人的生命具有至高无上、神圣不可侵犯的道德价值的伦理观。n使人们珍重生命，有利于人类的生存和发展。 n促使医学科学和医学职业的产生和发展。人类对生命神圣论的描述n上帝造人n“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”黄帝内经n“圣人虑天下，莫贵于生。”吕氏春秋重己n“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”孙思邈备急千金要方n“生命就是人的最高的宝物。”费尔巴哈哲学著作选集七、自主原则(autonomy)n（一）自主原则概述n（二）自主原则的贯彻n（三）遵循自主原则的意义 自主原则n所谓自主原则，就是要求医学界尊重服务对象的自主权。

　　45、n父权主义n知情同意n知情不同意n自主的有限性paternalismn传统的观念为医生是决定者，体现这种观点的就是医生的父权主义（paternalism），又叫医生的特殊干涉权，是指医生就象父亲对待自己的孩子一样对待自己的病人，所以，诊治方案的确定、诊疗措施的采取当然由医生决定。n道德前提是“医生有一颗仁慈之心，始终把病人的利益放在第一位。” Paternalism 受到挑战n医务人员的同情心却不一定随之增加n现实中大量医源性疾病和药源性疾病的存在n个别医务人员滥用医生的特殊干涉权引发的医疗不正之风n康德（Immanuel Kant）提出的“人是目的而不是手段”，n病人权利运动，大大扩大了“病

　　46、人的自主权”的影响。是否会降低病人的积极性和主动性？ n向病人详细解释病情；n告诉病人治疗或不治疗会出现的情况；n告诉病人各种可能的治疗方案；n提出医务人员自己认为的最佳治疗方案；n告诉病人要实施的治疗方案中的注意事项和如何配合治疗。 病人拒绝截肢手术病人拒绝截肢手术n2008年5月26日，山东省交通医院接收了81岁四川地震灾区转来的伤员。n诊断：左足坏疽并严重感染；左侧第15跖骨骨折；脊柱压缩性骨折；贫血等症。n医院请省内外专家会诊，确定了截肢是唯一的治疗措施，邀请医学伦理专家，召开医院伦理委员会会议，探讨伦理方案，特别邀请医学心理专家进行心理干预。n最终联系上身在上海的老人外孙梁某，她的赶到医院，失散的亲人在异地他乡相见，场面非常感人。“最佳方案”遭到病人的拒绝怎么办？n确定病人是否具有自主决策能力n首先，年龄n其次，精神状况。“知情不同意”怎么办？n病人本人和家属的意愿都应考虑；n在病人具有选择能力时，病人本人和家属意见无法统一时，侧重病人本人的意见。n在病人不具有或丧失决策能力时，把决策权转移给其家属。n当医务人员的“最佳”方案遭到自主选择力正常的病人和家属的拒绝时，则应设法搞清楚拒绝的真实理由，然后，有针对地做解释工作，如果这种努力失败，则应尊重这一选择，同时作好详细和完整的病案记录。病人的自主权不是绝对的n以不违背法律、法规、政策等和社会公共利益、社会公共道德为前