《中华医学百科全书·医学伦理学卷》条目选载（二）

　　(包括国家公民和外国公民是否有同等地位)等，都是分配需要考虑的因素，其中尤以治疗的有效性和存活时间、排队时间的早晚、挽救生命的紧迫性对分配是否公正更为突出，但在实际操作中，支付能力往往成为影响分配公正的首要因素。由荷兰、比利时、卢森堡、德国、奥地利参与组建的“欧洲器官移植中心”是按“急迫性”标准执行的，然而过分强调“急迫性”有浪费器官资源之虑。近些年，美国建立的由医疗、道德及公共政策三方面的力量共同推动器官资源共享网络（United Network of Organ Sharing，UNOS）担负全国器官征集与分配，一般是通过网络，按照疾病种类，根据申请先后、病情轻重,以及距离远近等原则,全国统一(或者按一定区域)分配捐献器官。

　　伦理原则①优后原则。对接受移植的病人必须经过认真、全面、客观地排除其他疗法的可能性和有效性之后，才能决定是否进行器官移植，只有生命器官功能衰竭而又无其他疗法可以治愈、 短期内不进行器官移植将死亡者方可考虑移植手术，即“不得已为之”。②效用原则。着眼于移植效果的最优目的，对所获得的器官尽可能予以最佳的利用，首要的是依据医学与免疫学的标准，将器官给予最适合移植的病人，决不可以浪费可供使用的器官。③生命自主原则。供、受体在无任何外在压力下自我选择是否接受移植或捐献器官，尤其要注意判定供、受体是否具有决定同意的能力，区分是强迫同意还是自主同意，排除来自如社会、家庭、亲友的干扰，无论医生或家属都不能替代供、受者做出决定（处于昏迷的或无判断力者例外），只有自主同意才是伦理的同意。④知情同意原则。治疗机构及医生如实向受体或代理人提供有关治疗过程的概况、 术后近期和远期的危险性和死亡率概况、生存率及存活时限概况、并发症及排异反应的预防及改进措施等。向器官捐赠者以完整和可理解的方式告知其捐献可能存在的危险、捐献的益处和后果。捐献人应在法律上有资格和能力权衡这些信息并以书面形式表达捐献的意愿。⑤公平公正原则。建立区域性或全国性的器官分配网，统一器官分配与安排。分配器官的优先顺序，不能受政治、礼物、特别给付或偏爱的影响，在等候移植的病人中，首先考虑病情的急迫性和愈后，其次才是社会、家庭角色、寿命等因素。⑥ 最小伤害原则。移植过程中，医师应关心和忠诚供、受者健康利益，使双方的利益都得到同等的保护。活体供者移植最基本的伦理原则是不能危及供者的生命。摘取某些成对健康器官之一，或失去部分后并不影响原有的生理功能,对供者的健康没有危害也不会因此而致残。⑦受益大于风险原则。器官移植不仅存在生命及健康风险，而且经济消耗巨大，每一项移植都需进行风险评估，尤其对不可再生的活体器官移植，或者足以导致生命危险或不可逆健康损害的移植，要进行特殊的风险和受益评估，只有受益大于风险和代价，即移植后生存质量与生命质量明显提高，移植才是可行的，决不允许牺牲一个生命的健康甚至健康的生命去换取另一个生命的健康或仅仅是生命的存在。评估不仅仅限于伦理学视角，经济、心理评估是不可或缺的。⑧保护未成年人、智障者等弱势人群利益原则。未成年人捐献器官必须达到法定年龄，不可出于移植目的从未成年活人身上摘取任何细胞、组织或器官。许可的例外主要是家庭成员间捐献可再生细胞（如骨髓）和同卵双胞胎之间的肾脏移植，即便如此，若未成年人自己反对捐赠，任何人不得强迫。精神智障者属于无民事行为能力人，原则上不可用活体的成年智障者做器官供者，其监护人的责任是保护其合法权益，能替代其表达器官捐赠意愿。⑨隐私保密原则。除亲属活体供者器官移植外，供、受者之间的器官移植应采取“双盲”措施，始终保护捐献人和接受人的隐私，防止因个人信息泄露给当事人的心理及社会活动方面造成损害。⑩非商业化原则。器官买卖因其亵渎人类尊严、导致贫富对立、诱发犯罪，且影响器官质量，为社会舆论、伦理广泛谴责，也为世界卫生组织和绝大多数国家法规所禁止。非商业化原则不排除补偿捐献人产生的合理和可证实的费用补偿，包括收入损失，或支付获取、处理、保存和提供用于移植的人体细胞、组织或器官的费用。

　　活体供者器官移植伦理

　　活体供者器官移植伦理（Ethics of Living Donor Organ Transplantation）

　　从健康成人躯体上摘取部分器官移植给他人应遵循的伦理准则。活体移植的器官限于人体的复数器官或有良好再生能力的器官，单一或无再生可能的器官不在活体移植之列。

　　概述活体器官移植起源于器官移植技术由幻想到实验的初始期，经历了18世纪至19世纪约150年的探索与实践，真正的活体器官移植应用于人类的疾病治疗开始于20世纪50年代。1954年美国23岁的罗纳德·赫里克将自己的一只肾脏捐给患有严重肾病、生命垂危的同卵双生的兄弟理查德·赫里克，术后兄弟长期存活，从而创造医学历史上的一座里程碑，罗纳德成为人类器官移植史上第一位活体器官供者。主治医生约瑟夫·默里(Joseph E.Murray)用自己的手术开启了人类同种器官移植的新时代，为此获得诺贝尔生理学或医学奖。20世纪80年代环孢霉素A(cyclosporin A,CsA)作为免疫制剂应于临床器官和组织的移植获得成功,开辟了器官移植的新时代。临床免疫抑制剂的发展使同卵双生以外的同种异体活体肾移植成为可能，此后，肝、肺、脾、胰腺、小肠等器官都成了活体移植对象。由于孪生亲属活体供者来源数量的限制，随着抗免疫排斥措施的不断改进，且世界上一些国家确立了脑死亡法规，逐渐大量采用尸体器官作为移植器官来源，活体器官移植曾一度沉寂。近年来，技术发展使得器官移植的适应证逐渐扩大，尸体器官的来源远不能满足需求，人们又关注利用活体器官移植，并且有了显著发展。一是腔镜的运用使供者肾切除微创化、出血量少、痛苦小、术后恢复快，供肾者数量明显增多；二是技术上突破了原来活体只有双器官方可取其一的原则，某些单一器官也可切取部分用于移植，如活体肝叶、节段胰腺、部分小肠和肺叶移植；三是扩展器官来源有了一些新的方法，过去ABO溶血或者交叉配型不相容这两个常见的导致活体器官移植不可施行的问题,通过肾交换项目得以有效解决。因此，以肾、肝等为主的活体器官移植活跃起来，特别是肾的活体移植成效显著，20世纪末，全世界活体肾移植的数量已占肾移植总数的30%。全球活体肾移植总数已达40万例，日本活体供肾占全部肾移植的60%以上，美国、德国20世纪80年代活体肾移植占25%左右。尤其是较好的组织相容性使活体肾移植有更高的人、肾存活率。2001年统计30000人10年存活率发现：人类淋巴细胞抗原（human lymphocyte antigen,HLA)一致的双胞胎为81%，非亲属活体供者为67%，亲子间活体移植62%，明显高于尸肾移植（存活率50%）；排斥反应发生率，亲属活体供肾为13.2%，非亲属活体供肾为34%，而尸体肾移植高达60%左右。中国肾移植年3 000余例，但活体供者移植仅2%~4%。活体肝移植早期主要用于儿童，肝源均来自父母及亲属。活体肝移植已经在全世界数十个国家和地区相继开展，主要包括日本、德国、美国、英国、澳大利亚、西班牙以及中国的台湾、香港等。1989年7月澳大利亚的斯特朗（Strong R.W.）等人成功完成了世界上第一例成人对儿童的活体肝移植手术。1993年日本的桥仓（Hashikura Y.）成功实施了首例成人间活体肝移植。1994年香港范上达实施本地区首例夫妻间活体肝移植。同年，台湾陈肇隆等人完成了该地区的首例活体肝移植手术。中国大陆第一例活体肝移植1995年由南京医科大学王学浩完成。目前中国已有成都、天津、北京、西安、杭州、上海的多个医院或移植中心相继开展了活体肝移植，肺、胰腺、小肠活体移植在国内外都有记载，但尚不多见。

　　鉴于活体器官移植有其重要的优越性，但又的确存在诸多社会伦理问题，世界卫生组织及各国政府不断制定和完善相关规制，制定了一系列准则、指导原则、法案、条例、规定。1986年国际移植学会颁布有关《活体捐赠者捐献肾脏的准则》。1987年世界卫生组织在第40届世界卫生大会上制定了9条“人体器官移植指导原则”，其中对活体器官移植作专项规定。2008年5月,世界卫生组织执委会第123届会议将这一“指导原则”更新为《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则》，对活体器官捐献增加了新的条款。一系列国际性的准则对世界各国规制活体器官移植起到了积极指导作用。英国于1989年出台《人体器官移植法案》。新加坡2004年1月通过《人体器官移植法案》修正案，专门增加有关活体器官捐献条款。2007年5月1日我国颁布实施的《人体器官移植条例》对活体器官移植既按照国际通行规则，又结合我国实际进行了规制。2009年12月28日，中国原国家卫生部为贯彻落实《人体器官移植条例》，规范活体器官移植，保证医疗质量和安全，专门制定了《关于规范活体器官移植的若干规定》。

　　伦理争议自人类开展活体供者器官移植以来，伦理争议不断。持赞同意见者多从其对人类生命的医学意义进行肯定：①活体器官移植是解决供体严重不足的现实途径。以活体移植采用最多的肾移植为例，美国等待肾移植患者如果等待尸体供肾在2004年平均要等2.85年，到了2006年却要等4.85年，每年约有6000人因不能获得移植机会而死亡。在公众器官捐赠意识薄弱和制度不完备的国家和地区，病人获得移植的几率更低。于是，移植专家把目光重新转向临床器官移植最早开展的活体供者移植。②活体供者移植是利他主义行为，是人间大爱的最高表现，供者出于真诚的自愿，自主做出捐献的决定，体现了为他人奉献和牺牲的美德，做出了超出义务以外的善事。③活体供者移植有更好的医学效果。有血缘关系亲属间的移植因为有较好的组织相容性，术后排斥反应强度低，有更好的近期和远期存活率；供受者可充分进行术前检查，选择最佳手术时机，尽可能保证移植的安全性；缩短受者等待器官的时间，减少等待期间的死亡；缩短供移植器官热、冷缺血时间，提高移植成功率； 术后免疫抑制剂用量较少，毒副作用较小，费用负担减轻。从效用上看，活体器官移植存活率明显高于尸体供者移植，研究表明活体肾移植病例中，即使HLA 配型不好，其长期效果也优于尸体肾移植中配型较好者。持反对意见者多是从社会伦理视角考量：活体供者移植是以牺牲供者的某一特定器官，甚至健康为代价的，有悖于“不伤害”的伦理原则。目前世界上许多国家禁止活体捐献器官，有的是基于宗教的原因,如伊斯兰国家、基督教或天主教国家均认为人体是神授的，任何人均无权伤害或毁灭自己的身体。尽管活体器官移植以不损害供体生命为前提，但有文献报道，活体供肾围手术期死亡率约为0.03％，供肝者术后死亡率为0.2％~0.4％，故而有专家认为：“活体器官移植是以生命和健康为代价。”供、受者之间因风险与利益极不平衡所带来的不公平，活体器官移植的受者是利益的获得者，供者仅能获得精神上的满足与欣慰，却要承担手术所带来的诸多风险：手术创伤及痛苦，手术并发症，器官储备功能的损失，防御疾病能力的减低；围手术期内终止工作所致的经济损失。有资料显示，活体供者围手术期或远期发生伤口感染、脏器损伤之类并发症占一定比例，有的严重影响其生活质量及其社会活动，有的还会造成阴影。在重男轻女意识浓厚的民族或家族中，妇女常常无法表达自己的真实愿望,可能在家庭的压力下被迫成为器官的提供者，甚至成为他们应尽义务。在器官移植法制尚不够健全的情况下，活体器官移植引发器官买卖等严重社会问题。人体器官作为一种特有的稀缺资源，供需矛盾极其尖锐。有人认为，一些发达国家活体器官移植数量迅速增加，甚至有的欠发达国家活体器官移植占比达到90%，无不与活体器官买卖有关。包括器官移植专家在内的许多人对活体供者器官移植持否定态度，认为这种方式无论是在过去、现在、抑或将来，无论在国内还是国外，都不应成为移植手术的主流，只能作为无可奈何时的一种替代品。

　　伦理原则①切实履行和做到供、受者知情同意。摘取捐赠者器官前，应充分告知供、受者如下内容：活体移植是否是唯一选择，是否还可等待尸体器官或其他替代治疗。供者接受器官摘取手术后可能造成的医疗风险以及对就业、保险、家庭和社会适应性的影响。受者接收移植后可能出现的不良事件（排斥反应、严重感染、移植器官无功能，甚至死亡）。告知途径应是书面资料和多次面对面交流，签署《知情同意书》，捐赠者需填写《自愿捐献书》等。捐赠者有权在术前任何时候终止捐赠意愿。②坚持供、受者完全的自主决定。活体器官移植不存在任何形式的推定同意。器官提供者必须是在无压力、无诱惑、无欺骗情况下做出的自主决定；要切实保证器官捐赠人意愿表达的自主性和真实性，器官权所有人的近亲属、医师、领导均不得以任何理由代办或胁迫；器官捐献人必须亲自表达捐献意愿、签署相关文书，其他任何人包括其最近亲属代为做出的决定、签署的文件均无效或可撤销；活体供者应有充分的时间冷静思考，避免因为冲动或迫于经济压力、家庭压力、道义压力等违心地做出决定；不能给活体供者造成一种不捐献自己的器官就是不讲道义的氛围，若不愿捐献，决不可强迫，还应帮他找一个合适的医学借口，让其体面地拒绝捐献。受者接收器官的决定也应是自主的，有的受者不愿接受亲属器官或不愿接受比自己年轻者的器官，应予尊重；未成年人、限制行为能力人及无行为能力人不得作为器官移植供者；未执行的死刑犯属限制行为能力人，即使同意也不得活体捐献器官，更不能作为减刑的理由。③对受益与风险做出尽可能准确的评估，确保移植后的医学受益大于风险。确保捐供者不会因捐献器官给自身带来严重损伤甚至危及生命，将伤害减到最小程度，且受者的利益大于捐供者的损伤风险。为此，必须对供者身体功能的影响，并发症的预判与对策，移植对供、受者家庭带来的经济影响及承受能力进行充分评估。捐赠人有权在捐献器官后获得医疗护理直至完全康复， 并有权就因摘取其器官而造成的损害获得赔偿，而不论其本人或第三人有无过错。④提倡亲缘关系活体器官移植。亲属活体供者因存有一定共同的家庭或家族利益，亲人之间易于自救和互救，也有利进一步密切亲人间的情感。⑤严格控制非血缘关系活体供体移植。只有在找不到合适的尸体捐赠者，或有血缘关系的捐赠者时，才可接受无血缘关系者捐赠；接受者（受植者）及相关医师应确认捐赠者系出于利他的动机；应有社会公正人士出面证明捐赠者的“知情同意”不是在压力下签字的；应向捐赠者保证，若切除后发生任何问题，均会给予援助；不能为了个人的利益向没有血缘关系者恳求或利诱其捐出器官；捐赠者应已达法定年龄；与活体无血缘关系之捐赠者应与有血缘关系之捐赠者一样，都应符合伦理、医学与心理方面的捐赠标准；捐赠者与接受者的诊断和手术，必须在有经验的医院中施行，而且希望义务保护捐赠者的权益的公正人士，也是同一医院中的成员，但不是移植小组中的成员。⑥不以交易为目的。无论是亲属供者还是非亲属供者，都不应以捐赠器官换取金钱或其他形式的报酬为出发点。器官移植的受益者对活体器官供者给予一定的经济补偿，包括医药、误工、营养补偿等也是可以理解和接受的，但是不应超出一定的限度，否则有器官交易之嫌。

　　器官分配伦理(Ethics of Organ Allocation)

　　国家、地区及其承担器官分配和移植的组织在进行人体器官资源分配时应遵循的道德规范。器官分配是器官供体资源配给政策、制度、方式、结果的总称。器官分配伦理所关注的是：器官优先分配给谁？谁有权力分配器官？按何种方式和原则分配器官？

　　概述供移植用的人体器官是一种极为稀缺的健康资源,医学的、经济的、权力的、社会的、情感的因素都可能影响器官的最终分配。为了尽可能平衡各影响因素给器官分配带来的难题，一些国际性的医学组织、器官移植开展国政府在实际操作中形成了许多处理原则与方法。美国是临床移植开展最早的国家，1968年美国医学会制定了“器官移植准则”，首次提出“对病人忠诚老实”、“关心病人第一，发展医学技术第二”等原则。20世纪70年代以后，美国兴起的医院伦理委员会一项重要职责是讨论器官分配中的伦理问题，并制定了分配器官资源的若干原则，包括：回顾性原则，即考虑病人过去对社会的贡献；前瞻性原则，即考虑病人未来对社会的作用；家庭角色原则，即病人在家庭中的地位；余年寿命原则，即考虑病人的年龄状况；科研价值原则，即有科研价值的病人优于一般病人。1986年国际移植学会发布的《尸体器官分配准则》：所捐赠的器官，必须尽可能予以最佳的利用；应依据医学与免疫学的标准，将器官给予最适合移植的病人；决不可以浪费可供使用的器官；应成立区域性或全国性的器官分配网，做公平合适的分配，分配器官必须经由国家或地区的器官分配网安排；分配器官的优先顺序，不能受政治、礼物、特别给付或对某团体偏爱的影响；参与器官移植的外科与内科医生，不应在本地、本国或国际上从事宣传；从事移植的外科医生和小组其他成员，不可以直接或间接地从事牵涉买卖器官或任何使自己及所属医院获益的行为；得到世界卫生组织和各国器官组织认同。

　　真正实现器官分配的公平，是建立一套公开、公正、公平分配的体制与机制。20世纪80年代，美国完成器官移植相关立法后，于1986年在全球率先建立国家器官移植体系：包括人体器官捐献者登记系统、人体器官捐献和分配网络体系、器官移植临床服务体系和人体器官移植科学登记系统多个部分，器官分配是整个体系的重要组成部分。器官资源共享网络（United Network of Organ Sharing，UNOS）负责管理，用于协调全国除眼角膜以外的其他器官的分配工作（眼角膜由全国各地的眼库负责分配）。UNOS的器官移植分配系统是依据每种不同的器官移植做客观的分析，制定分配办法，标准简单易行。首先，根据供、受者所在地区先当地、后地区、最后全国原则进行分配；然后，考虑血型,组织相容性进行匹配（6种HLA均匹配者应在全国范围内分配）；最后，依据一套评分系统，器官分配给评分最高的受者。评分指标:①病情危急程度；②血型组织相容性匹配;③致敏程度(抗体嵌合百分率);④等候时间;⑤年龄(儿童，成人);⑥体积匹配。在以上原则的基础上,对以下因素进行考虑:优先照顾那些愿意捐献器官的病人；有病毒等感染的器官优先给予相同感染的移植病人。美国UNOS的经验很快被其他国家借鉴。西班牙于1979年颁布了器官捐赠和器官移植法案,1989年成立国家器官移植中心，隶属卫生和社会事务部，该中心负责全国器官的获取和分配。分配办法按临床标准和地理两套并行的系统进行。临床以医院为单位设立器官移植捐献协调小组（独立于器官移植团队），协调小组成员多为ICU医生或护士,有条件及时对潜在捐献者进行评估，征询其家属是否同意捐献器官，而后将确认捐献者名单报移植中心。地理标准将西班牙分为6个区域，每个区域都有等待移植病人的本地排序(area turn) 和总排序(general turn)，一旦在系统寻找到最适合的受者，移植协调人即通知移植小组，做最后的评估，决定是否进行移植。这一器官移植体系运作有效，且公平度高，也被称为“西班牙模式”。澳大利亚器官分配执行国家健康与医学研究委员会颁布的《尸体供者器官和组织捐献，健康从业人员的伦理学实践指南》中所制定的伦理学标准:①器官和组织将根据特定的器官和组织类型按操作流程，以及供受者匹配情况进行公平分配；②人种、宗教信仰、性别、婚姻状况、性取向、社会关系、残疾或年龄（影响移植效果的年龄因素除外）不应成为影响移植受者评估和供体体器官分配的因素；③移植受者评估和供体器官分配过程中应考虑移植的紧迫性、影响移植成功的医学因素（如组织配型）、疾病和残疾的严重程度、等待移植时间的长短、受体在移植后接受必要的持续治疗的可能性等因素。这个标准实际也是临床执行标准,只是实践中需要排除3种情况: 年龄：有多发疾病史的65岁以上老年人不被考虑；伴发疾病：移植后有高发生率和死亡率恶性疾病者；生活方式：酗酒、过量吸烟、吸毒被列为移植禁忌症。中国器官分配与共享系统于2011年4月在全国165家器官移植医院正式投入运行。中国器官分配与共享系统（China Organ Transplant Response System,COTRS），包括四个部分：受者管理系统、等待器官列表管理系统、捐献者管理系统、器官分配/匹配系统，合并成一个安全可靠的计算机网络。以患者病情紧急程度和供、受者匹配程度等医学数据作为唯一排序原则，对每一个完成捐献的器官，执行自动化的、无人为干预的分配。此前，2010年《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策》公布，提出器官分配的基本原则。2013年8月,原国家卫生计生委制定《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》，进一步明确了器官分配区域管理、计算机调配和综合评定原则，考虑病情危重、等待顺序、儿童匹配、HLA配型、血型相同、稀有机会、捐献者直系亲属优先等因素来分配器官。

　　伦理问题器官资源的分配伦理核心问题是移植病人的选择，多数人主张：器官分配应该持人道主义与功利主义的结合，从医学因素、社会因素、个人及社会应付能力以及医学发展需要因素等进行综合判断 。

　　医学因素——一种基于需要的分配依据。器官移植是在其他医疗手段都无法恢复器官功能的情况下予以采用的医疗技术，是维系人的生命的最后手段。一种意见认为，人的存在本身就有绝对的价值，每个公民的生命权具有天然平等的至高无上的意义，主张器官分配的唯一伦理依据就是病情需要，病情急迫者理应首先得到器官。另一种观点则认为，在器官分配上，医学利益应优先病情需要。医学利益一般表述为成功的概率，得到移植的人应该是最有可能存活时间最长，即“最大利益”。一个器官，有3个人等着移植， 存活时间可能分别是3年、5年、10年，不论其他情况，肯定应给第三人。也有人对以需求为导向的器官分配原则的现实性提出质疑，认为基于需求的分配原则是平均主义分配原则的扩展，它是以每个需求者均能得到足够的份额为条件的，在器官资源严重匮乏的情况下，仅仅根据医学需求进行分配，实则难以实现。多数意见认为，医学需要原则的确立为非医学因素的干扰设置了屏障，对杜绝器官移植技术的滥用和移植器官的浪费有重要意义。按医学的可行性和移植成功的可能性对患者进行归类选择，主要考虑的因素有移植的必要性、每一患者接受移植的风险、移植成功的最大概率、免疫兼容性、术后生活质量等，这一标准自身一般没有道德评价，较为客观，其正当性得到多数国家的认可 。

　　社会因素——一种基于贡献的分配依据。所谓器官分配的“社会标准”是根据病人的社会价值、应付能力等社会因素筛选器官移植的受体。贡献是社会价值的一种体现，按贡献分配本是现代分配制度的一个基点，依据贡献，“每个人应该相应地获得自己的劳动创造的善”，是有其合理性的。这一标准可否用在与人的性命攸关的器官分配上呢？观点存在分歧。反对器官分配有任何社会标准的人，依据人的生命权天然平等的属性推断：人的医疗权是无差别的，认为平等医疗权是患者的基本权利之一，是宪法上的平等权在医疗领域的延伸和具体化。平等的医疗权要求医疗资源的分配做到“同样的情况同样的对待”，试图做出“不同对待”的做法是不道德的。与此不同的观点则认为，平等不是绝对的，平等医疗权并不排斥合理的差别，差别待遇是平等权的必备要素，人类在本质上是平等的，差别待遇只要基于各人差异，仍有可能合于平等原则要求，这时平等原则要求的是“衡平”，并非“无所差别”。“社会标准”的出现，起因于20世纪60年代的美国， 作为价值判断的补充。有人认为，“社会标准”是在器官移植有适应证、无禁忌症的病人中决定谁作移植，是伦理原则在器官资源分配中的应用。社会标准把过去或未来对社会贡献作为参考因数；将社会和家庭支持度作为重要因素；将儿童移植摆在优先地位；将捐献过器官或家人捐献过器官者列为优先移植对象；将本国公民移植优先于外籍公民……这些看似不公平，实质是为了维护相对的公平。这里所说“贡献”与地位、职位是不能划等号的，一定程度可理解为：对他人（或周围人）的意义，例如，在组成社会细胞的家庭中，如一个家庭的经济承担人与另一个家庭的一般成员，前者病人逝去将使一个家庭难以维系，他是否能优先得到器官？一个母亲是否应该比一个没有小孩的妇女优先做移植？同理，一个婴儿的母亲是否比一个婴儿的祖母优先考虑？

　　经济因素——一种基于能力的分配依据。市场经济环境下的器官分配，经济支付能力以及移植后的保障能力是重要的考虑因素。器官移植毕竟是一项价格昂贵的医疗服务，移植器官在众多受者之间的分配对某一受体的可及性在经济上主要受以下因素影响：一是国家是否为器官移植的患者提供一定的经济补助，比例有多大；二是国家或社会是否提供保障器官移植的制度资源，如重大疾病医疗(含器官移植)保险制度,器官供给制度；三是患者自己经济承受能力。在中国，器官移植尚未全面纳入基本医疗保障，商业保险未敞开大门。于是就出现了以下情况：没有任何医疗保障的人完全取决于自己的支付能力，这也正是一些经济贫困患者不得不放弃器官移植治疗的原因。享受基本医疗保障者，按目前政策，只有肾脏、骨髓移植可有限额地支付部分费用和后续治疗药物费用；部分公费医疗享受者按比例（一般5%）自付，全公费医疗享受者全免。在这种支付结构下，器官分配是不可能绝对公平的。支付能力对患者，对社会，甚至对器官分配的影响不可低估。影响器官分配的经济因素没有进入任何国家的选择条件，但这并不表明其问题不存在。一方面，没有经济能力的患者早已排除在等候名单之外，而恰恰这一群体是更应引起关注的。所以，在政府尚未建立器官移植救助制度（包括国家救助，社会互救，如器官信贷制度等多种形式）之前，社会所有适应证患者不可能全部成为器官移植的受益者，器官分配的公平只能是部分人之间的公平。另一方面，即使有经济能力接受移植，面对后续治疗的巨额费用，患者是否有能力承担？如果不能，他应不应该进入等候名单呢？中国肾脏移植手术技术和移植近期存活率已经达到世界先进水平，但5年以上长期存活率不高，主要原因是患者没有能力长期服用抗排斥药环孢霉素A。

　　个人因素——一种依据个人生理及行为的分配依据，包括影响受者移植成功的生理因素、心理因素、所处环境及生活方式等。受者的原发疾病，如果是全身因素引起的该器官功能衰竭或晚期癌症就不宜采用移植术；可能导致移植失败的传染、感染等疾患，或缺乏手术耐受能力的患者也要慎用。一个对移植有强烈愿望并充满信心的病人与一位悲观厌世、勉强接受移植的病人，移植预后是有差别的。对于某些因生活方式不良嗜好引起的器官衰竭病人的器官分配存在伦理争议。有人认为，因酗酒、淫乱、吸毒造成器官功能衰竭者理应为其后果承担伦理责任，在器官资源紧缺情况下,对器官的需要无法控制的人应该优先，而选择造成器官衰竭的吸毒等生活方式的人的需要应该押后。美国在20世纪90年代就曾为此进行过一次争论，并且多数人主张：明文规定哪些人可“优先享受”，哪些人可“暂缓享受”，哪些人“无权享受”,例如,因长期酗酒而致肝硬化的患者就应“暂缓享受”,理由是酗酒完全是人为且可以克服的。持反对意见者批评说：这是违反人道主义的做法，将一个人的生活方式或行为作为标准来决定是否予以治疗是一种“危险的道德观”。

　　伦理原则①尊重生命原则。器官分配应该使最需要的人在最紧迫的时间得到最合适的器官，这是对生命的尊重。这种尊重要求：不仅通过移植使病人得到及时救治,更重要的是移植后有良好的长期存活前景和生存质量，从而保证受益大于代价，“得”大于“失”，充分体现对移植者生命的关怀与尊重。对生命的尊重同样体现在对贡献器官逝者的尊重，以科学的、虔诚的、敬畏的态度分配和利用器官，力争供者器官利用效用的最大化，避免器官浪费。一定意义上说，这也是对供者生命的尊重。②医学需要原则。医学需要包括患者病情需要和医学利益，其核心是医学效用。狭义的医学效用指个体医疗需要，即实施移植后给病人带来的生命长度和质量；广义的医学效用是移植技术给所有适应证者带来的最大益处。对于个体医疗需要，一般以患者医疗状况紧急程度和器官匹配程度为前提，选择受体的医学标准是：生命器官功能衰竭而又无其他疗法可以治愈，短期内不进行器官移植将告死亡者。受者健康状况相对较好，有器官移植手术适应证，肌体的心理状态和整体功能好，对移植手术的耐受性强，且无禁忌症。③公开透明原则。为确保器官分配的公开透明： 一是须有一个以医学器官移植专业协会为主的不受医院、地域限制的全国统一的人体器官供求信息库,将各省、市器官库信息强制统一发布。自由、公开、统一登记需求和供体的详细信息,定期公开供体意愿和意愿实现的结果,打破资源垄断和信息不对称局面。二是有覆盖全国的器官分配与共享系统，公开向公众告知器官分配原则。公民逝世后捐献的器官通过器官分配与共享系统来实现分配，严禁系统外分配移植人体器官，并保证人体器官分配全部可溯源。同时针对不同器官制定移植核心政策，保证其可操作性。三是有专门管理组织，作为捐赠者、受赠者、器官摘取医院、器官移植医院沟通和联系的桥梁,建立公正、公开、透明化的分配程序。这样使得整个移植过程：政策透明，信息透明，结果透明。④公正平等原则。资源配置者按照社会公众利益最大化的原则和需求导向原则来进行器官移植资源合理的分配,保证绝大多数社会群体的利益,不因财富和权力或知识的多寡而有所倾向。医疗资源的公正分配包括形式公正和实质公正。形式公正是指，不同病人给予相同对待，登记在器官分配组织登记表内的每个人都可能成为器官移植受分配者，不分民族、种族、性别、 年龄、 财富、地位、文化、职业，一律平等，获得器官的机会是均等的。实质公正的理想化状态是：因病情所需随时得到最理想的器官，其结果是公平的。平等存在横向平等与纵向的平等，横向平等是指在同样疾病条件下，无论病人位于何处，年龄、性别、经济状况如何，每个病人对卫生服务的可及性相同，以及占有卫生资源数量相同； 纵向平等，按照世界银行的解释，就是“有同样需要的人可以得到同样的医疗。在筹资上则要根据各人的支付能力”。为使器官移植技术成果更多惠及患者，一是加大对器官移植资源投入，包括资金投入与政策投入；二是注重器官资源分配的取向，真正为每个器官找到最合适的病人；三是适度采用“社会标准”。但社会价值是一种“公众效用”，社会标准是在器官移植有适应证无禁忌症的病人群中将社会价值作为参考因素的选择标准，在一定程度上反映了效用所追求的“最大的善”。社会标准主要体现的应是照顾对社会有贡献的，照顾弱者（儿童、母亲）、尊重英雄、同情弱者，这也是一种公平观。⑤忠诚病人原则。此原则要求人体器官的分配和使用必须从病人根本利益和长远利益出发，自觉维护病人权益，保持对病人的最大关爱。器官移植是一门快速发展中的科技含量高、风险大的实用技术，每例移植不仅涉及医生功利荣辱，更关乎病人身家性命。所以，从移植技术开始应用于临床，伦理学家和移植学家就有一个共识：关心病人第一，发展医学技术第二，这一原则也就成为器官移植医生的行动指南。一方面， 不断扩大移植适应证范围，力争造福更多病人；另一方面通过创新和改良移植新技术、新方法，千方百计增加可用供体，多做手术，降低等候移植病人死亡率。 医生在做价值判断时唯一需要信守的就是对病人忠诚的原则，排除一切可能的干扰，包括来自上司的、金钱的、亲情的干扰。⑥伦理审查原则。该原则指每例器官移植手术都必须接受伦理委员会的审查，审查通过后方能进行临床移植，既是一个程序性的原则，又是伦理监督的重要形式。伦理审查由移植单位设置的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会按照《人体器官移植条例》要求独立进行，伦理审查的主要事项包括：a人体器官捐献人的捐献意愿是否真实；b有无买卖或变相买卖人体器官的情形；c人体器官的配型和接受人的适应证是否符合伦理原则和人体器官技术管理规范。审查申请由移植中心或小组以书面形式上报人体器官移植技术临床应用伦理委员会，委员会按规定程序审查、投票表决。如不能通过，由移植小组通知受者或家属，并告之原因。伦理审查是移植手术前的重要决策性把关，是第三方监督原则的体现，对保证器官分配的公平、公正至关重要。

　　原文标题“《中华医学百科全书·医学伦理学卷》条目选载（二）”，载于《医学与哲学》2018年10月第39卷第10A期总第606期第45页-52页