综述：非心脏手术围术期心血管风险评估与管理

　　12导联心电图

　　术前12导联心电图（ECG）可识别心律和临床上无症状的心血管疾病（如曾经的有Q波的心肌梗死），并为术后比较提供参考。在接受大手术的冠心病（CAD）患者中，术前ST段压低大于0.5 mm与术后死亡或心肌梗死的风险增加相关（ST段压低患者的风险事件发生率为11.2%，无ST段压低的患者为2.6%；P=0.001）。因此，对于有冠心病、心律失常、外周动脉疾病、脑血管病或结构性心脏病病史的患者，术前12导联心电图是合理的。即使在那些没有心血管疾病症状的患者，在高风险手术（如腹部或胸部大手术）之前行12导联心电图检查也是合理的。在低风险手术（如白内障手术和美容或整形手术）之前，心电图提供的益处很少。

　　经胸超声心动图

　　超声心动图是一种评估左心室功能和瓣膜性心脏病的非侵入性成像手段。在一项对570名接受非心脏手术的患者进行的观察性研究中，主动脉瓣压差≥40 mmHg（比值比[OR]，6.8；95% CI，1.3-31.0）、左心室肥厚（OR，2.1；95%CI，1.0-4.5）和左心室收缩功能障碍（OR，2.0；95%CI，1.0-4.1）与心脏事件（心肌梗死、肺水肿、心室颤动或心脏骤停以及完全性心脏传导阻滞（44例/570例，7.7%）；与OR值对应的绝对事件发生率不清楚）独立相关。术前超声心动图显示收缩功能障碍、中到重度的左心室肥厚、中到重度的二尖瓣反流或主动脉压差在20 mmHg或以上，对围术期心脏事件的敏感度为80%，阴性预测值为97%。与仅包括临床变量的模型相比，含有超声心动图参数的风险模型预测围手术期并发症更准确。在其他研究中，主动脉狭窄与围手术期死亡或心肌梗死的增加有关（14%比无主动脉狭窄的2%；调整后的OR，5.2[95%]）。左心室射血分数小于30%与围手术期死亡、心肌梗死和心力衰竭恶化的风险增加相关（53.6%vs左心室射血分数≥30%的26.0%；调整后OR为4.9[95%CI，1.8-14.4]；P=0.008）。但是，在一项对339名疑似冠心病患者的研究中，超声心动图测量并未与围手术期风险相关的临床因素有关。

　　对于在过去一年内没有做过超声心动图的中、重度瓣膜疾病（狭窄或反流）患者，或者那些有新的严重瓣膜疾病的临床体征或症状（包括呼吸困难、心绞痛、水肿或最近晕厥）的患者，考虑术前行超声心动图是合理的。在非心脏手术之前，应该考虑对严重的瓣膜疾病进行治疗。已确诊或疑似肥厚型心肌病的患者（其高动力心室功能可能导致二尖瓣收缩期前移和左心室流出道梗阻）以及接受心脏实体器官移植的高危患者，术前超声心动图评估均可受益。总体而言，除非特殊情况，否则不建议常规的术前心室功能评估。

　　心肌缺血的心功能贮备（functional capacity）和负荷试验评价

　　心功能贮备差与围术期并发症的风险增加相关。不能完成≥4MET（如步行上山或爬2级或更多楼梯）工作负荷的患者，围术期心血管并发症的风险是能完成患者的2倍（分别为9.6%和5.2%；P=0.04）。在1396名患者中，量化的杜克活动状况指数（来自有效的评估功能能力的问卷，数值范围0-58.2；更高的值表明功能状态更强）每降低3.5与28名患者（占2%）手术后30天内死亡或心肌梗死独立相关（调整后OR为0.91[95%CI，0.83-0.99]；然而，缺乏与OR对应的绝对事件发生率的数据）。

　　运动心电图负荷试验用于评估心功能贮备，识别负荷诱导的心肌缺血。药物负荷测试用于不能运动的患者。在一项针对530名非心脏手术的患者术前行多巴酚丁胺负荷超声心动图检查的研究中，低工作负荷下（<最大预期心率的60％）缺血与心血管事件发生率增加相关（缺血患者死亡或心肌梗塞的风险为23％VS无缺血为5％；校正后，OR为7.0 [95％CI，2.8- 17.6]）。术前无心肌缺血的患者无MACE，而在低负荷下有缺血的患者中43%出现了MACE。在另一项对429名参与者的单独研究中，多巴酚丁胺负荷超声心动图对围手术期MACE有极好的阴性预测值（98%）。

　　常规负荷试验不适用于低风险患者，如那些心功能贮备优秀（>10 METS，相当于打单打网球或以10分钟/英里的速度跑步）和中等到良好心功能贮备（≥4-10 METS，相当于打双打网球或越野徒步旅行）的患者。对于计划进行高风险外科手术（箱式图3）的心功能贮备未知的患者，可以考虑进行心肺运动试验，但欧洲指南不建议这样做。加拿大指南建议不要进行术前运动负荷试验和心肺运动试验，因为支持试验的数据有限。

　　在非心脏手术风险较高的心功能贮备较差（<4METS）的患者中，只有当运动试验的结果会改变围术期的医疗管理和关于冠状动脉再血管化的决定时，使用心脏显像或无创性药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷超声心动图或血管扩张剂负荷心肌灌注显像）来评估心肌缺血才是合理的。欧洲指南建议：对于有超过2个临床风险因素（使用修订后的心脏风险指数）和心功能贮备较差（<4METS）的患者，并有与手术无关的进行治疗的临床适应症，应在进行高风险手术前行成像负荷试验。相反，加拿大指南建议：反对使用药物负荷超声心动图和放射性核素显像，因为与影像学检查相关的预测性鉴别能力还不足以优于仅通过术前风险评估得出的鉴别能力。

　　冠状动脉造影与血运重建

　　非心脏手术前不推荐常规的术前有创冠状动脉造影术。负荷试验显示心肌缺血的患者可以考虑有创冠状动脉造影术，但前提是血管造影术的结果会影响围手术期医疗管理。非心脏手术前无创冠状动脉CT血管造影（CCTA）的益处尚不确定。一项对234名术前接受CCTA患者的研究[冠状动脉直径狭窄大于50%（阻塞性CAD组MACE为17.2%，非梗阻性CAD组MACE为4.3%）和多支冠脉CAD（多支CAD组MACE为29.7%，无多支CAD组MACE为3.7%）]，提供了除了修订的心脏风险指数之外的预后数据。在一项对11个术前评估CCTA的研究进行的荟萃分析中，CAD的严重程度和范围与围手术期MACE相关（具体地说：在无CAD的患者中围手术期MACE为2.0%；在非梗阻性CAD患者中为4.1%；在单支梗阻性CAD患者中为7.1%；在阻塞性多支CAD患者中为23.1%；P<0.001）。然而，CCTA诊断的CAD可能高估了风险，目前临床实践指南不推荐在非心脏手术前进行风险分层。

　　尽管存在冠心病的风险，术前常规的冠状动脉血运重建术并不能改善围手术期的结果。在冠状动脉血运重建预防试验中，48510名冠心病患者计划接受血管手术，随机分为术前冠状动脉血运重建组和不进行冠状动脉血运重建组。术后30天内心肌梗死（血运重建组为12%，非血运重建组为14%；P=0.37）和在中位数随访期（2.7年）时的远期死亡率（分别为22%和23%；P=0.92）两组之间没有差异；但是，有左主干冠心病和左心室射血分数降低的患者并未纳入试验。基于这些数据，不建议在非心脏手术前常规进行冠状动脉血运重建术以减少围手术期MACE。

　　相反，欧洲指南建议：如果有确实的负荷诱导缺血的证据，在高风险手术前可以考虑预防性冠状动脉血运重建。虽然术前冠状动脉血运重建术可以在独立于此次手术的令人信服的指征（例如急性冠脉综合征）下进行，但在冠状动脉支架放置后12个月内进行的手术与围术期风险增加有关。尽管目前有指南，但在非心脏手术前进行有创冠状动脉造影是常见的，并且在这些病例中有24%在手术前进行了血运重建。

　　生物指标测量

　　术前生物标记物测量仍然是围手术期风险评估的一个新兴研究领域。血清B型利钠肽（BNP，心房伸展时心肌细胞释放的一种多肽）或N端pro-BNP（NT-ProBNP）水平可能与围手术期心血管风险相关。基于18项前瞻性观察性研究的单个患者数据的荟萃分析，病人术前BNP水平大于92 pg/mL或NT-ProBNP水平大于300 pg/mL与30天死亡或心肌梗死的风险增加有关（BNP水平> 92 pg / mL或NT- ProBNP水平> 300 pg / mL的患者中30天死亡或心肌梗死为21.8%，利钠肽低于这一水平的患者30天死亡或心肌梗死率只有4.9%的）。加入术前利钠肽水平与提升风险模型的预测性能有关，原风险模型包括年龄、修订的心脏风险指数≥3、血管手术和紧急手术四个元素对患者围术期30天心血管风险的结果进行分类，加入术前利钠肽水平后净重分指数为18%。

　　在一项对10402名接受非心脏手术患者的前瞻性队列研究显示：术前BNP水平低于100 pg/mL其术后30天死亡率为0.3%、在100至200 pg/mL之间为0.7%、200至1500 pg/mL之间为1.4%、大于1500pg /mL为4.0%。加拿大指南建议那些修订后的心脏风险指数为1或更高或65岁以上的心血管疾病患者，在非心脏手术前测量NT-proBNP或BNP水平。AHA/ACC指南没有正式批准将BNP测量作为术前风险评估的一部分，因为基于生物标志物的围手术期管理策略还没有试验证明降低了心血管风险。

　　心肌肌钙蛋白水平是心肌损伤的敏感指标，当症状或体征提示心肌缺血或心肌梗死时，应在围手术期测量心肌肌钙蛋白水平。没有心肌缺血症状的一般患者应避免常规心肌肌钙蛋白筛查。对有缺血性并发症风险的无症状患者进行术后心肌肌钙蛋白监测的价值尚不确定，因为目前尚无研究对检测策略的益处进行评估。然而，加拿大指南建议对高危人群进行术后心肌肌钙蛋白监测。在作者看来，如果检测的结果会修改临床管理（例如：启动或强化抗血栓形成或他汀类药物治疗来预防心血管事件），基于术前风险计算方法心血管事件的风险增加的患者（例如：修改后的心脏风险指数> 1）在高风险手术后第一个48小时内监测心肌肌钙蛋白水平来发现沉默心肌损伤是合理。