【指南速递】临床系统改进协会（ICSI）医疗保健指南：慢性盆腔疼痛的评估和治疗-

　　19.一级其他管理

　　【药理学管理】

　　（1）建议：

　　•非甾体抗炎药应用于周期性发作或轻中度炎症或非神经性疼痛。

　　•临床医生在开药前应确定治疗目标，并根据每个患者的个人目标调整药物。

　　•临床医生应确定并治疗特定的疼痛源。

　　•临床医生应该教育病人所有药物的风险和好处，并注意和管理副作用。

　　•对于阿片类药物治疗，临床医生应：

　　-在开始对病人进行长期阿片类药物治疗之前要小心。

　　-遵循4-A（镇痛、药物不良反应、活性、依从性）。

　　-工作组建议对预期接受长期治疗的患者使用书面阿片类药物协议。

　　药物不是管理疼痛的唯一重点。当需要满足全面的治疗目标时，应该使用药物与其他治疗方式相结合：心理社会和精神管理，康复和功能管理，非药理学和补充医学和干预管理。药物治疗包括治疗特定类型疼痛的药物，如神经病理性疼痛，或作为辅助疗法治疗其他合并症，如抑郁和焦虑。因此，药物的使用不仅应针对缓解疼痛，而且应用于增加功能和恢复总体生活质量。

　　在任何时间使用阿片类药物的基本要素是诊断，护理计划，定期与医生的访问，随访和记录。

　　（2）药理学管理的一般原则

　　•完整的用药史对制定有效的治疗计划至关重要。

　　-包括使用非处方药、草药和其他补充剂。

　　-寻找与药物相关的恐惧和误解，因为它们可能导致治疗方案的依从性差。区分耐受、身体依赖和上瘾。

　　•在开处方前确定治疗目标，并根据每个患者的个人目标调整药物。

　　•识别和治疗特定的疼痛源，并根据疼痛的严重程度和类型选择最初的药物。

　　-类型包括神经性、肌肉性、炎症性和机械性/压迫性疼痛。

　　-给药充分的起效时间。当治疗炎症或神经病理性疼痛时，可能需要数周或更长时间才能见效。

　　•患者需要知道，无论是处方药还是非处方药，所有药物都有风险和益处。注意和管理副作用。

　　•根据一下特性选择合适的药物：

　　-药物的特性（发作，持续时间，有效的给药途径，给药间隔，副作用）。最小侵犯的给药途径是首选，一般是口服的。

　　-患者因素（年龄，共存疾病，其他药物，以及对先前治疗的反应）。

　　•制定疼痛管理计划，其中可能包括添加其他药物：非阿片类药物、阿片类药物、辅助性镇痛药（如有需要）。

　　-合理的多药可以包括使用两种或更多种具有互补作用机制的药物，它们可以提供更大的止痛效果，每种药物的毒性更小，剂量更低。避免同时开同一类型的两种药。

　　-警惕可能与患者正在服用的其他药物的相互作用或附加副作用。

　　•调整剂量以达到镇痛效果、副作用和功能改善之间的最佳平衡。

　　-一些药物需要逐步向上调整，以达到最佳的镇痛效果，并将不良影响降至最低。

　　-优化止痛药的使用。一般情况下，更好的疼痛控制来自于按时使用的药物和补充的按需使用药物来控制突破性疼痛。

　　•减少和停止不符合治疗目标的药物。如果一种药物不能产生预期的治疗效果，就没有必要继续下去。这种做法有助于防止昂贵和潜在危险的多药使用。

　　（3）非阿片类镇痛药

　　用于治疗慢性疼痛的非阿片类镇痛药包括对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

　　对乙酰氨基酚是一种镇痛药，最初可用于治疗轻度慢性疼痛或补充其他药物治疗轻中度疼痛。它缺乏抗炎作用，但治疗剂量的一般耐受性良好。它不会损害胃粘膜，但可能有慢性肾脏或肝脏副作用。剂量应限制在3克每24小时最大，包括对乙酰氨基酚结合阿片类产品，如氢可酮与对乙酰氨基酚。对肝损害患者应慎用或避免对乙酰氨基酚。

　　非甾体抗炎药适用于轻中度炎症性或非神经性疼痛的治疗。一般来说，非甾体抗炎药应该用于周期性发作，而不是长期慢性使用。所有NSAIDs均能抑制环氧化酶（cox）酶，抑制前列腺素合成。COX-2抑制剂塞来昔布似乎具有较少的胃肠道副作用。然而，大剂量、长期使用COX-2药物有较高的心血管不良反应发生率。最近的报告表明，心血管副作用不仅仅局限于COX-2药物。

　　•所有非甾体抗炎药都有胃炎和可能出血的胃肠道风险。应权衡风险效益，尤其是在治疗老年患者或胃肠道不良反应风险较高的患者时。考虑与胃保护剂米索前列醇或质子泵抑制剂联合使用。

　　•对凝血障碍或血小板减少症患者和有出血风险的患者慎用。在推荐剂量下，塞来昔布不影响血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间或血小板聚集。塞来昔布使用剂量分别为类风湿关节炎（RA）和骨关节炎（OA）的最大剂量的2至4倍（400毫克2次/天），与接受RA和OA治疗剂量的NSAIDs（双氯芬酸和布洛芬）的患者相比，贫血的发病率降低。

　　•长期使用非甾体抗炎药会增加肾功能不全的风险，尤其是糖尿病患者，应监测患者肾功能下降和高血压的迹象。

　　•酮咯酸的使用时间不应超过5天，因此在治疗慢性疼痛时，它不是非甾体抗炎药的合适选择。

　　•非甾体抗炎药具有显著的阿片类药物剂量节省特性，进而可减少阿片类药物相关的副作用。

　　•监测所有非甾体抗炎药的使用，包括患者使用非处方药，以防止重复治疗和不良反应。

　　（4）阿片类药物

　　什么时候使用阿片类药物合适？

　　在考虑慢性疼痛患者使用阿片类药物之前，应完成本文件中所建议的彻底评估。如果要减轻疼痛的伦理迫切需要在这样的评估之前进行阿片治疗，则需要使用良好的临床判断。

　　在下列情况下，持续中重度疼痛的患者宜考虑阿片类药物治疗：

　　•临床证据表明，阿片类药物可能对初始治疗（TCAS或加巴喷丁）无效的神经病理性疼痛有效。阿片类药物在治疗炎症或机械性或压迫性疼痛方面很少有益处，并且在治疗慢性头痛时没有被应用。

　　•阿片类药物的治疗指数与替代疗法相同或更好。

　　•阿片类药物治疗的医疗风险相对较低。

　　•患者可能对使用药物负责。

　　•阿片类药物被认为是疼痛综合征的整体管理的一部分。

　　四个A：阿片类药物的目的是提供部分镇痛，并保持或改善功能，具有可接受的副作用。（四个A：镇痛、药物不良反应、活性、依从性）。在每次患者访问时，评估应明确地解决这些目标（在患者的病历中有明确的四个A记录）：舒适度（镇痛程度）；阿片类药物相关副作用；功能状态（身体和心理社会）；存在与毒品有关的反常行为。

　　①阿片类药物管理

　　阿片类药物有减轻疼痛的潜力，但也有潜在的异常药物相关的行为，滥用药物或滥用。因此，一个单一的医生/提供者应开处方和监督阿片类药物用于慢性非癌性疼痛。通常，初级保健提供者最适合基于对患者整个人的了解来这样做。医生不应被强迫开阿片类药物或任何药物对处方，如果不符合他们的真实判断，或如果他们觉得不舒服开药物的处方。此外，那些开阿片类止痛药处方的人应该知道目前的联邦和州有关使用慢性阿片类药物治疗的法律和法规。

　　在开阿片类药物和其他可能使人上瘾，或潜在滥用或滥用的药物之前，工作组建议完成一项全面的生物心理社会评估。这应该包括疼痛史/检查加上阿片类药物评估工具的使用，以识别成瘾、滥用或误用的潜在风险。以前的病历，特别是涉及疼痛药物，应回顾，然后决定开始慢性阿片类疼痛药物。

　　阿片类药物评估工具，如dire工具，确定患者长期阿片类药物治疗的适宜性。在可靠性和有效性研究中，更高的分数（14或更高）预测在患者依从性和治疗有效性方面更成功的处方过程。其他类阿片评估工具包括：

　　•韦伯斯特的阿片类药物风险工具（ORT）

　　•疼痛患者的筛选和阿片类药物评估（SOAPP）

　　•目前的类阿片滥用措施（CommTM）

　　•处方药使用调查问卷（PDUQ）

　　•成瘾风险筛查工具（STAR）

　　•药物滥用潜力筛选工具（SISAP）

　　•疼痛药物问卷（PMQ）

　　患者应在开始阿片类药物治疗前给予知情同意，同意讨论应记录在病历中。这一讨论应该包括在医生照料下的阿片类药物成瘾的低风险，坚持规定剂量的必要性，单独服用药物和/或与镇静/催眠药结合时认知障碍的可能性，以及身体依赖的可能性将发生。长期使用阿片类药物还有许多其他潜在危害。这些危害包括成瘾性、耐受性、痛觉过敏和痛觉过敏。过量用药和相关死亡的比率正在上升。这是因为在慢性疼痛患者中，阿片类药物的慢性使用可能仅对30%的疼痛控制有效。阿片类药物的异常使用在24%的人群中很常见。一般而言，阿片类药物的使用可能会延缓慢性疼痛的恢复，并且没有显示增加功能的作用。他们可能会降低性和免疫功能，并增加整体死亡率。

　　一般阿片类药物管理原则：

　　•如果医生不是最初的处方提供者，重要的是要意识到他/她没有义务在没有充分沟通和交接的情况下承担处方的责任。如果不知道病人过去的病史，开慢性阿片类药物也不合适。

　　•大多数慢性疼痛急性发作的患者不需要阿片类疼痛药物，但如果初级保健医生认为短期服用阿片类止痛药是必要的，考虑写两周的短效药物处方。如果患者从功能角度看没有改善，可以考虑在开第二个处方前咨询疼痛专家。

　　•大多数疼痛专家认为在第一次就诊时开阿片类疼痛药物并不合适。处方提供者不应期望或假定疼痛专家将接管病人的护理或阿片类疼痛药物的管理。

　　•有异常药物相关行为或药物滥用/误用的患者应逐渐停止使用阿片类止痛药。可能需要转介到化学依赖性项目中治疗。

　　•不符合功能目标的患者应逐渐停用慢性阿片类止痛药物。

　　②药物滥用

　　应仔细检查患者是否有被转移或虐待的危险。以下行为暗示了阿片类药物使用的相关禁忌症。对于这些患者，推荐给疼痛或成瘾专家：

　　•药物滥用或先前处方药物滥用史

　　•几次未经批准的剂量递增

　　•不遵守其他疼痛治疗建议

　　•不愿意或无法遵守治疗计划

　　•社会性不稳定

　　•不愿意调整风险活动，导致严重的再受伤需要额外的阿片类药物处方

　　随机药物筛查是监测阿片类药物治疗依从性的一种手段。使用随机尿液药物筛查：（1）检查转移情况，寻找患者正在服用处方药的证据，（2）检查滥用药物，以及（3）测试是否存在处方药。任何街头毒品使用的证据表明不符合阿片类药物合同。患者的阿片类药物量减少，他/她被转介给化学依赖专家或治疗项目。初级保健医师需要意识到药物筛查的局限性。其他有用的工具包括周期性药丸计数或与成瘾药物专家协商，或使用集中式数据库来识别和监测使用情况。

　　必须仔细评估与药物有关的异常行为的证据。在某些情况下，逐渐减少和停止阿片类药物治疗是必要的。如果加强监护结构，其他患者可适当继续治疗。应考虑与吸毒成瘾专家协商。

　　没有足够的证据支持关于慢性非恶性疼痛阿片类药物滥用的一般性结论。然而，仔细选择患者并密切监测所有非恶性疼痛患者对慢性阿片类药物的疗效和观察滥用迹象是必要的。

　　当存在不依从性、阿片类药物使用升级或增加对阿片类药物无反应的疼痛时，考虑这是否代表对疼痛控制不充分（伪瘾、耐受或阿片类药物引起的痛觉过敏）的反应或代表着行为问题表明患者不是阿片类药物治疗的候选。

　　③阿片依赖性疼痛

　　吗啡和其他强阿片类药物被认为是治疗各种疼痛的金标准止痛药。然而，我们对慢性疼痛的理解的进展揭示了一组不同的机制。这些机制中的许多在类阿片系统的影响之外运作；因此，慢性疼痛可能对类阿片镇痛相对有抵抗力。神经病理性疼痛可能对阿片类药物有反应，但许多人认为这种反应是有限的，可能需要更高的剂量和不可忍受的副作用，才能实现疼痛缓解。

　　④阿片类药物引起的痛觉过敏

　　最近的证据表明，阿片类药物，在较高剂量或长时间内，可产生痛觉过敏状态，即放大的疼痛反应。每天超过吗啡200毫克的阿片类药物的剂量应该被认为是一个普遍的限制，较高的剂量表明可能会引起痛觉过敏或潜在的滥用。越来越多的临床医生发现尽管阿片类药物剂量增加，但仍出现越来越多的疼痛，他们认识到这种现象是由于阿片类药物引起的痛觉过敏，其治疗依靠阿片类药物减少或撤出。

　　⑤阿片类药物和功能

　　治疗慢性疼痛的目标包括改善身体机能和恢复工作、人际关系和学校等生活角色。阿片类药物从未被证明能改善功能。对患有慢性疼痛的人进行的丹麦流行病学研究表明，服用阿片类药物的人比不服用阿片类药物的慢性疼痛患者疼痛更大、医疗保健利用率更高、健康相关的生活质量更差、功能也更差。

　　医生必须记住，阿片类药物不是每个慢性疼痛患者都需要的。使用或继续阿片类药物的决定取决于许多因素，包括疼痛类型、患者反应和社会因素。医生在没有被指示时，必须对阿片类药物表示拒绝，并在他们无效时停止服用。

　　表4：开始和停止阿片类药物治疗的考虑因素

　　下面的图表旨在提供阿片类药物的起始和使用指南，当有临床证据证明阿片类药物可能是有效的，例如，对初始疗法没有反应的神经病理性疼痛，应该使用阿片类药物。对于任何对非阿片类镇痛药无反应的慢性疼痛，建议不要使用阿片类药物。

　　可获得多种剂型，包括口服快速和缓释产品、可注射阿片类药物、透皮芬太尼和栓剂。

　　有许多短效和长效类阿片可用。虽然镇痛效果和副作用相似，长效剂有助于依从性，并帮助患者在夜间睡眠。短效阿片类药物可用于逐步调整疼痛缓解，直到患者处于稳定剂量的长效剂型，然后用于急性疼痛加重。不建议根据需要（PRN）使用长效产品。对患者有滥用药物的病史对，临床医生应谨慎使用阿片类药物。

　　阿片类剂量应滴定，直到有足够的疼痛缓解，但一般不超过剂量相当于吗啡200毫克/天。剂量的迅速升级或较高剂量的使用可能是药物滥用障碍的标志物，高剂量更可能引起痛觉过敏和可能的免疫抑制。在接受阿片类药物治疗非恶性疼痛的患者中，每日剂量与阿片类药物相关死亡率密切相关，特别是在超过该阈值的剂量下。平均剂量为200毫克或更多的吗啡（或当量）与阿片类药物相对低剂量（即20毫克吗啡或当量）的相关死亡率风险增加了近三倍。阿片类药物相关死亡率的显著但减弱的增加也见于中等剂量阿片类药物：50-99毫克/天吗啡的比值比为1.92；100-199毫克/天吗啡的比值比为2.04。适当的镇痛应平衡副作用，这是阿片类药物中常见的。由于耐受性，许多副作用随时间减少。所有患者都应使用预防性肠道治疗，包括刺激性泻药和大便软化剂，如番泻叶和多库酯。

　　如果患者不能从一种阿片类药物中获得足够的疼痛缓解，或者副作用不可耐受，可以考虑使用另一种阿片类药物进行试验。当从一种阿片类药物切换到另一种或另一种途径时，由于不完全交叉耐受，一般推荐减少30%的等止痛剂量。然后可以滴定新的阿片类药物剂量，直到获得足够的镇痛。

　　当感觉到阿片类药物对改善疼痛控制或功能没有显著作用时，尽管有足够的剂量滴定，建议停止使用阿片类药物。当有药物滥用或转移的证据时，建议初级保健医生停止给药。在这些情况下，考虑转介药物滥用咨询。建议不要突然停止，但滴定减少剂量约10-25%每周。当患者不能作为门诊患者逐渐减量时，可乐定贴片或片剂是一种潜在的选择，或转诊到解毒机构。

　　⑥特定阿片类药物特征

　　•丁丙诺啡（butrans）透皮贴剂特别适用于中重度慢性疼痛。该贴片需要每周更换一次，可用于需要持续全天止痛的患者长期使用。

　　•可待因通常具有剂量限制性胃肠道副作用，因此不适合长期使用。多个CYP2D6基因拷贝的患者将可待因代谢得更快（超快速代谢），而缺乏功能性CYP2D6基因的患者不将可待因代谢为吗啡，且不经历镇痛作用——5至10%的高加索人群。

　　最近FDA的一项咨询发现，如果母亲是可待因的超快速代谢者，服用可待因的母亲哺乳的婴儿可能会增加婴儿吗啡过量的风险。当给哺乳期的母亲开可待因时，医生应选择最低的剂量在最短的时间内使用，应密切监测母亲和婴儿。

　　•芬太尼可用于注射、经皮贴剂和跨粘膜（棒棒糖）制剂。外用贴片每72小时给药一次，如果在较高剂量下出现剂量失效，则每48小时给药一次。在不符合更频繁的口服给药方案的患者中使用它可能是有益的，并且给予阿片类药物的供应更多的控制，并降低高危患者的滥用潜能。经皮芬太尼血清水平在12-24小时内逐渐升高。当被移除时，药物的半衰期为17小时，患者应监测阿片类药物的不良反应至少24小时。在芬太尼达到稳定水平之前，患者应使用替代性镇痛药进行初始疼痛控制。

　　尽管fda在2005年7月发布了一份关于适当和安全使用透皮系统的公共卫生咨询，当芬太尼贴片用于治疗阿片类药物未经治疗的患者的疼痛时，以及当阿片类药物耐受患者使用的贴片超过规定数量、频繁更换贴片以及将贴片暴露在热源下时，会发生与芬太尼过量相关的死亡和危及生命的不良事件。芬太尼贴片仅适用于持续中重度慢性疼痛患者，这些患者已连续服用常规、每日、24小时的麻醉性疼痛药物超过一周，并被视为对阿片类药物耐受。

　　患者必须避免将贴片暴露在过热的环境中，因为这会促进贴片中芬太尼的释放，增加芬太尼通过皮肤的吸收，从而导致致命的过量用药。必须严格遵守芬太尼贴剂的处方和使用说明，以防止芬太尼过量使用造成死亡或其他严重副作用。

　　FDA已经收到了关于服用芬太尼含片产生严重的副作用对报告，甚至包括的患者死亡。这些报告描述了药剂师和处方医师对非阿片耐受患者开具处方、对给药说明的误解或用芬太尼替代口服透粘膜枸橼酸芬太尼的不当情况。必须严格遵守芬太尼的使用说明，以防止过量使用芬太尼造成死亡或其他严重副作用。

　　•氢化可的松仅与醋氨酚联合使用，每天监测剂量不超过4克对乙酰氨基酚。

　　•氢吗啡酮有快速口服和注射剂型。

　　•哌替啶被代谢为活性代谢物诺美哌啶，具有神经毒性副作用。它不是一个适合长期使用的选择。

　　•吗啡有速效和长效口服、注射和直肠剂型。吗啡有12小时缓释和24小时缓释两种剂型。

　　•美沙酮的半衰期很长，最初12-16小时，但在治疗一周后可能是90-120小时。由于给药的复杂性和心脏不良反应的潜在性，这种鸦片的使用应该留给有经验的医生。美沙酮与QTc间期延长和其他心脏不良反应有关，包括低血压和其他心脏紊乱。患者在开始美沙酮之前应该有一个基线心电图，然后是用药30天之后，然后每年重复ECG。当美沙酮剂量超过每天100毫克时，应进行更频繁的ECG监测。

　　•羟考酮有短效和长效剂型。最近FDA警告称，同时使用盐酸羟考酮控释片与所有CYP3A4抑制剂如大环内酯类抗生素（例如红霉素）、唑类抗真菌剂（例如酮康唑）和蛋白酶抑制剂（例如，利托那韦）可能导致羟考酮血浆浓度增加，并可能导致潜在的致命性呼吸抑制。接受羟考酮控释片和CYP3A4抑制剂的患者应长期监测，如有必要，应进行剂量调整。

　　•曲马多是一种弱的μ阿片激动剂，也是一种血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。每日剂量不应超过400毫克。使用血清促肾上腺皮质激素增强药物，包括抗偏头痛，抗偏头痛和环苯扎林时，可能会出现5-羟色胺综合征，虽然很罕见。

　　（5）三环类抗抑郁药（TCAS）

　　三环类抗抑郁药在治疗神经病理性疼痛方面具有重要作用，特别是如果患者存在失眠、焦虑或抑郁。TCAS被归类为仲胺（去甲替林或去甲丙咪嗪）或叔胺（阿米替林和丙咪嗪）。这两个类在治疗神经病理性疼痛方面是有效的，但是叔胺具有更多的抗胆碱能副作用，通常应该在老年人中避免使用。TCAS的镇痛作用与抗抑郁作用无关，可以用较低的剂量观察镇痛。开始低剂量并逐渐增加剂量，持续数周至数月。最大镇痛效果可能需要几周或更长时间才能看到。

　　•基线心电图应用于有心脏不良反应风险的患者。

　　•常见的副作用包括镇静、口干、便秘和尿潴留。在有心脏病、症状性前列腺肥大、神经源性膀胱、痴呆和窄角青光眼的情况下，应谨慎使用。

　　①其他抗抑郁药——SSRIs和SNRIs

　　三环类药物常被用于纤维肌痛的一线治疗，但其他抗抑郁药可同时使用或替代三环类药物，在没有足够效果或不能耐受副作用的患者中使用。

　　选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药与TCAS相比减少了不良反应，但在治疗神经病理性疼痛方面的疗效一般不如TCAS所示的疗效好。布洛普林，文拉法辛和度洛西汀在治疗神经病理性疼痛方面也显示出疗效。与安慰剂相比，度洛西汀已被证明能改善疼痛和纤维肌痛的整体症状。度洛西汀60毫克，每日两次，用于治疗纤维肌痛。

　　双重再摄取抑制剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺，而不产生三环类药物引起的心脏不良反应。除度洛西汀外，米那西泮还可用于治疗纤维肌痛。米拉普兰以每天12.5毫克的剂量开始，并在七天内调整剂量，目标剂量为50-100mg，每日两次。

　　②抗惊厥药或抗癫痫药物

　　第一代抗惊厥药卡马西平和苯妥英治疗神经性疼痛有效，但可能有不必要的中枢神经系统副作用。卡马西平被批准用于三叉神经痛的治疗，并且益处已确定。

　　普瑞巴林用于治疗糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛和纤维肌痛。

　　奥卡西平与卡马西平化学相似，在治疗神经病理性疼痛方面有益处，包括三叉神经痛和糖尿病神经病变。

　　第二代药物加巴喷丁被批准用于治疗带状疱疹后神经痛，但已被证明在许多神经病理性疼痛综合征中具有镇痛作用。为了减少不良反应，主要是嗜睡和头晕的发生，应从低剂量开始使用，逐渐增加。

　　拉莫三嗪在三叉神经痛、与人类免疫缺陷病毒感染相关的神经病变和卒中后疼痛方面具有疗效。

　　③外用制剂

　　FDA批准的局部利多卡因5%贴片治疗带状疱疹后神经痛，并显示出其他神经病理性疼痛综合征的疗效。利多卡因的全身吸收是最小的，贴片按照正确对剂量使用，具有明确的安全性。

　　辣椒素，草药产品红辣椒中的活性成分，局部用于从传入的伤害性神经元中消耗疼痛介质P物质。外用药膏和溶液已用于治疗神经性疼痛和关节炎疼痛。辣椒素应至少应用六周，以看到充分的效果。局部灼伤的副作用很常见，大多数患者几天后就会变得耐受。

　　④肌肉松弛剂和解痉药

　　骨骼肌松弛剂可能与止痛药一起用于肌肉痉挛和疼痛的短期治疗。有多种证据支持长期使用这些药物。一些药物，包括苯二氮卓类药物和卡地普罗，是中枢起效的，并有造成身体依赖的风险。肌肉松弛剂急性短期使用更有益，不建议长期使用。

　　环苯扎林在结构上是三环肌松弛剂，在每天10至40毫克剂量的纤维肌痛治疗中显示出益处。它在结构上是三环胺，具有与三环类抗抑郁药相似的副作用，包括嗜睡/头晕、口干和心律失常的风险增加。同时使用环苯扎林与三环类抗抑郁药没有禁忌，但应监测患者相关的不利影响潜在增加。

　　替扎尼定是一种肌肉松弛剂，由于其作用机制（α-2交感神经），它可以长时间的使用，因此它可能导致低血压。它可以作为治疗纤维肌痛的辅助手段。

　　巴氯芬在治疗刺痛、阵发性神经病理性疼痛方面可能有益处。

　　⑤抗焦虑药

　　苯二氮卓类药物有助于治疗与急性疼痛相关的急性焦虑和肌肉痉挛，但在治疗慢性疼痛方面获益最小。苯二氮卓类药物镇静和呼吸抑制的副作用可能限制可安全使用的阿片类药物的量。长期使用也会导致身体依赖。

　　SSRI或SNRIS通常是治疗焦虑症的首选药物。起效缓慢，可能需要几个星期才能达到最大效益。

　　丁螺环酮是一种效果相对低的镇静药。可能需要几个星期才能看到最大的收益。

　　⑥安眠药

　　失眠会随着疼痛的缓解而改善。应排除睡眠呼吸暂停等睡眠障碍。其他措施应包括尽量减少咖啡因的使用和养成规律的睡眠习惯。

　　三环类抗抑郁药是治疗失眠的一个很好的选择，尤其是如果患者有焦虑或抑郁。OTC抗组胺药如苯海拉明可能是有益的，但具有混合的功效。镇静抗抑郁药曲唑酮可能是治疗慢性疼痛的失眠的有效药物。苯二氮类药物一般应限于短期管理失眠。常用的药物包括替西泮、三唑仑和苯二氮卓类受体激动剂唑吡坦和扎莱普隆。

　　【干预管理】

　　建议

　　•治疗程序用于减轻或减少慢性疼痛，并应与慢性疼痛专家制定的综合治疗计划结合使用。

　　•干预技术应与包括药物、康复和心理干预的综合治疗计划一起执行。

　　•许多I级程序提供了诊断和治疗的好处，而II级则保留给常规治疗失败的患者。

　　•诊断程序用于识别神经或肌肉骨骼结构，这是患者疼痛症状的来源。

　　•干预方式对慢性疼痛的作用不同于急性疼痛，应由疼痛专家仔细评估。

　　干预技术是指包括脊柱注射、神经阻滞、脊髓刺激器和可植入鞘内给药系统的程序，这些系统是为了诊断和治疗慢性疼痛而进行的。如果单独使用，成功的证据是有限的。这些程序应结合一个全面的治疗计划，包括药理学，康复和心理干预。通常进行的干预程序分为I级（诊断和治疗）和II级（姑息性）。许多I级程序提供了诊断和治疗的好处，而II级干预是保留给那些失败的常规治疗的患者。

　　慢性疼痛的干预方式不同于急性疼痛，应由疼痛专家仔细评估。

　　（1）I级诊断程序

　　诊断程序用于识别神经或肌肉骨骼结构，这是患者疼痛症状的来源。大多数诊断程序与显著的安慰剂反应有关，并且应该使用比较或控制的单元来提高干预的诊断准确性。此外，应与相关的体检结果和疾病特异性症状相关联地解释诊断单元的反应。通常执行的诊断程序的例子包括以下内容。

　　①骶髂关节注射

　　骶髂关节是公认的下背部和臀部疼痛的来源。相关症状包括下肢疼痛。使用局部麻醉剂在透视指导下进行的诊断性阻滞可以证实这种结构是腰腿痛的来源。

　　②经孔硬膜外注射

　　经椎间孔硬膜外注射，也称为选择性神经根注射，可用于确定脊髓水平，这是神经根痛的来源。最近的病例报告已经证实了经椎间孔硬膜外类固醇注射的风险。

　　具体而言，颈椎经椎间孔硬膜外类固醇注射与脊髓和脑损伤相关，导致永久性神经缺损和/或死亡。这些不良事件最有可能与根动脉或椎动脉的渗透有关，其次是颗粒糖皮质激素的使用，从而导致栓塞和严重的血管痉挛。当考虑进行这一特定程序时，它应该只由具备相关知识和权限，经验丰富的疼痛内科医师，在使用适当的成像设备和患者监护设备的情况下进行。此外，应使用非颗粒状皮质类固醇，并且该程序仅在纵向治疗计划的背景下进行，如在疼痛医师指导和协调的情况下。

　　③椎间盘造影术

　　椎间盘造影是用来确定一个椎间盘是否是疼痛的原因。通常在脊柱融合或准备经皮椎间盘手术之前进行椎间盘造影。此程序不能诊断椎间盘突出症。椎间盘造影是严格的诊断程序，并没有直接的治疗益处。

　　（2）I级治疗程序

　　治疗程序用于减轻或减少疼痛，应与综合治疗计划结合使用。理想情况下，程序的选择应该在初级保健提供者和疼痛专家之间进行协商。常用的治疗程序的例子如下。

　　①小关节关节注射

　　小关节是颈椎和腰部脊柱疼痛的重要来源。通过透视引导关节注射，这些关节可以可靠地麻醉。一般来说，注射皮质类固醇可能为一部分患者的提供短期利益。然而，临床试验未能证明小关节皮质激素注射后的任何持续疗效。

　　②经皮射频神经切断术

　　经皮射频（RF）神经切断术（有时误称为小关节面切开术）是治疗小关节引起的颈部或背部疼痛的方法。经过透视引导，低容量局部麻醉阻滞支配疼痛产生的关节的内侧分支神经，经过适当的选择的病人将感到完全或几乎完全缓解他们的疼痛。为了尽量减少假阳性结果，应在两个不同的场合，使用两种不同类型的局部麻醉剂，仔细地记录适当的药物持续时间的缓解程度。射频程序是通过将一个绝缘针电极放置在一个暴露尖端上，并与支配目标关节的内侧分支神经相邻并平行。施加在电极上的射频电流加热邻近组织并凝固到关节的神经供应。为了使手术有效，必须在直径足够的电极上对每个神经位置进行多处病变。神经随着时间的推移会再生，所以减轻疼痛不是永久的，但是这个过程是可以重复的。

　　射频神经切断术可为精心挑选的患者提供疼痛缓解，但此过程应仅由经验丰富的疼痛内科医师在纵向和全面护理计划的背景下进行。正确的患者选择和适当的射频电极定位技术对于手术的成功是绝对必要的。在文献中关于腰椎射频神经切断术疗效的争议从根本上有缺陷的临床试验开始，使用了不恰当的患者选择标准和不适当的程序技术。

　　③硬膜外注射糖皮质激素

　　硬膜外皮质类固醇注射是最常用的脊髓神经根疼痛的干预治疗之一。所有硬膜外注射应由有经验的医生，在透视引导下，使用对比剂注射来检测血管摄取并证明注射扩散模式。硬膜外腔有三种途径，包括经椎间孔、椎板内和尾端技术。仅有有限的证据支持这一程序的有效性。

　　④经孔硬膜外注射

　　经椎间孔硬膜外注射，也称为选择性神经根注射，可用于确定神经根痛来源的脊髓水平。最近的病例报告已经证实了经椎间孔硬膜外类固醇注射的风险。具体而言，颈椎经椎间孔硬膜外类固醇注射与脊髓和脑损伤相关，导致永久性神经缺损和/或死亡。这些不良事件是由于摄取颗粒状皮质类固醇进入神经根或椎动脉引起的栓塞、严重血管痉挛、脑或脊髓梗死。对于颈椎手术，建议仅使用非颗粒状皮质类固醇。这些程序应仅由经验丰富的疼痛内科医师进行，使用和了解适当的成像设备和患者监护设备的使用，并且应该仅在纵向护理计划的背景下进行，并由疼痛内科医师指导和协调的。

　　⑤骶髂关节注射

　　骶髂关节是公认的下背部和臀部疼痛的来源。相关症状包括下肢疼痛。使用局麻药的诊断性阻滞可以证实这种结构是腰腿痛的来源。疼痛可能由关节囊、上覆韧带复合体或两者共同产生。骶髂关节注射在技术上具有挑战性，必须由经验丰富的医生在透视引导下进行，并使用对比剂监测血管摄取和记录关节内注射剂的转移。皮质类固醇可能因为潜在的治疗效果被纳入，这可以有利于一部分患者。

　　【补充疗法管理】

　　（1）针灸

　　随机、安慰剂对照试验的临床研究支持使用针刺治疗某些慢性疼痛状态，如纤维肌痛、头痛、背痛、颈部疼痛和膝关节骨关节炎。

　　针灸是现存的最古老的治疗方法之一。替代医学在美国的普及引起了人们对针灸越来越多的关注，并对针灸作为一种治疗工具的价值进行了越来越多的审查。针灸涉及用细针在叫穴位处刺激组织。穴位位于经络或脉。中医假设生命的力量或能量沿着这些经络流动，保持健康。当被疾病阻塞或干扰时，针刺可以重建能量的正常流动。针灸常见的并发症包括昏厥、不适和瘀伤。罕见的并发症包括感染、气胸和神经损伤。NIH关于针灸的共识声明非常支持它在各种常见问题如恶心、疼痛、成瘾和中风康复中的初级治疗和辅助治疗。基础科学研究已经开始阐明针刺镇痛的机制，包括内啡肽、5-羟色胺和其他神经化学物质的作用。

　　（2）草药产品用于止痛

　　草药产品被广泛使用，重要的是在询问用药史时询问病人的草药使用情况。由于许多草药产品没有标准化，内含的成分可以有很大程度的变化，从标签到大量相同的产品。病人常常被误导，认为草药是天然产物，所以比处方药更安全。使用草药制剂的患者应注意这些产品的副作用、药物相互作用和潜在杂质。

　　关于这些药物的疗效对证据有限。有些草药有已知的毒性和显著的药物相互作用，它们的使用应该被劝阻。虽然有许多用于止痛的草药产品，但以下这些有用于治疗疼痛的支持数据，但仍很可能存在药物相互作用和不良反应。二甲基亚砜由于使用频率高而被提及，尽管有毒性和缺乏疗效的文献证据。

　　钩果草具有作为抗炎或镇痛剂功效的相互矛盾的证据。产品的化学成分变化很大。它在治疗下腰痛方面可能有好处。钩果草可以增加胃酸分泌，有对抗H-2拮抗剂的作用，也有抗凝作用。

　　二甲基亚砜（DMSO）是一种常用的化学溶剂。由于据说有抗炎作用，它常被局部用作止痛药。缺乏这种药物对疗效和潜在毒性的证据，它的使用应该被劝阻。

　　小白菊被用于治疗偏头痛，有证据表明它有助于减少偏头痛发作的频率。有效成分帕特雌醇内酯具有抗炎作用。

　　葡萄糖胺和软骨素通常一起使用并具有抗炎作用。用于治疗骨关节炎和关节疾病。膝关节和髋关节疼痛的疗效是相互矛盾的，没有证据表明其对背痛的疗效。葡萄糖胺可能影响血糖，应避免或谨慎用于糖尿病人。

　　柳树皮含有阿司匹林的前体活性成分。产品应标准化为60-120毫克西林每天。对阿司匹林或非甾体抗炎药过敏的患者可能对柳树皮过敏。不良反应与阿司匹林治疗相似。柳树皮可能有助于治疗腰痛。