经皮肺转移瘤热消融 31 例单中心临床分析

　　热消融治疗目前已经广泛应用于肺结节的综合治疗，对肺转移瘤患者，外科治疗的概念也在不断更新，在原发肿瘤控制、局部无复发的前提下，寡转移瘤[]通过手术切除或者消融治疗来干预[-]，可以取得良好的局部控制率与远期生存[-]，达到治愈性消融。在 CT 引导下[-]对肺实性转移瘤经皮热消融的治疗过程中我们发现，绝大多数肺转移瘤都是实性结节，质地较韧，早期体积较小，不同于磨玻璃结节，对于实性肺结节的穿刺消融有人形象地比喻为“就像在水中戳乒乓球”，触碰到容易，要穿透较难，要精准命中靶心更是困难，而能否精准地将消融针头放置在病灶区对后续能否完全消融具有决定意义。我们分析了我院肺转移瘤热消融患者的临床资料，总结消融穿刺方法要点，进一步完善经皮热消融治疗方案的决策及实施，充分做好预案，避免不完全消融及消融失败的发生。

　　纳入 2019 年 10 月至 2020 年 12 月在我科行肺转移瘤热消融患者31 例，33 个转移瘤（），全部采用单针消融。术前影像学明确诊断及纳入标准[-]：肺转移瘤患者要求原发灶已经完全切除，局部没有复发；肺部病灶总数≤5，一侧病灶数≤3；肺部病灶大小均≤3 cm；不耐受手术或者拒绝手术的患者；放化疗后无应答或出现进展的患者。

　　所有患者均给予术前评估，确认有无抗凝药物、肺部感染，出凝血功能障碍等情况，术前 4 h 禁食，根据肺内转移瘤位置选择合适穿刺体位（平卧、俯卧、侧卧等），由 CT 定位、明确穿刺点位置，穿刺深度和角度，局部麻醉后，再由 CT 引导下经皮分段肺穿刺靶目标，经过调整判断穿刺无偏移后，再行热消融治疗。热消融包括射频消融和微波消融，其中对转移瘤≥2 cm 的，尽可能选用微波针。其中射频消融 12 例（韩国射频单针 2 例，RITA 伞针 10 例），微波消融 19 例（南京维京微波消融针）。

　　CT 图像下根据针头最后与转移瘤的位置和制造商规定的消融尺寸来预测消融区的几何形状和尺寸，如消融带能覆盖病灶周围超过 5 mm 则判定穿刺靶目标精准，如预测的消融带不能充分覆盖病灶，则判定穿刺出现偏移[]。

　　收集患者转移瘤位置、最大直径、靶皮距（穿刺经皮至转移瘤最短距离）、穿刺针在肺实质内穿行距离（经胸膜至转移瘤最短距离）、转移瘤距壁层胸膜最短距离等数据，记录热消融的方式、功率及时间，判断穿刺有无偏移，术中有无咯血、气胸并发症等情况，所有距离都是通过胸部 CT 片度量计算获得（）。

　　以消融后4~ 6周时病灶为基线判断疗效[-]。完全消融（出现下列表现任何1项）：病灶消失、完全形成空洞、病灶纤维化（可为疤痕）、实性结节缩小或无变化或增大（但CT扫描无造影剂异常强化征象）、肺不张（肺不张内的病灶CT扫描无造影剂异常强化征象）。不完全消融（出现下列表现任何1项）：在空洞形成边缘、在病灶纤维化边缘仍有典型的实性结节影表现；病灶部分纤维化，仍存有部分实性成分，且实性部分CT扫描强化；实性结节，大小无变化或增大，且伴CT扫描造影剂有异常强化征象。

　　应用 SPSS 25.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述，不符合正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数） ［M（P25，P75）］ 描述。各因素与穿刺精准度之间是否存在相关性采用斯皮尔曼相关系数及其显著性检验来计算，用二元 logistic 回归分析筛选影响精准穿刺的独立危险因素。P≤0.05 为差异有统计学意义。

　　上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理委员会。审批号：SH9H-2021-T301-1。

　　31例患者的33 个肺转移瘤由 CT 引导下经皮肺穿刺消融，5 例患者靶转移瘤穿刺精准度出现显著偏移，其中 4 例经过调整后偏移纠正，完成消融，1 例消融失败。出现了 5 例并发症：1 例咯血，4 例气胸，均为少量气胸未置管处理。肺实质内穿行距离与精准穿刺之间呈正相关，转移瘤最大直径和咯血与精准穿刺之间呈负相关（）。单因素 logistic 回归分析显示，肺实质内穿行距离和转移瘤最大直径对于精准穿刺是独立危险因素（）。

　　本组33个病灶中，29个病灶在6个月后胸部CT随访中达到完全消融，完全消融率达87.8%。1个腺样囊性癌肺转移患者消融失败，3个病灶消融不完全（1个结肠癌肺转移、1个喉癌肺转移患者6个月后胸部CT出现病灶增大伴强化，一个舌鳞癌肺转移患者病灶虽然缩小但伴有周边强化（）。

　　有 5 例典型病例出现穿刺偏移，转移瘤最大直径都<1.5 cm，平均直径（1.30±0.24）cm；肺实质内的平均穿行距离是（2.80±0.89）cm。

　　病例 1，女，56 岁，右舌鳞癌术后 8 个月，胸部 CT 提示双肺转移，拟行左肺2枚转移瘤同期微波消融治疗。左上肺转移瘤位于肺尖部，轻分叶，表面可见一切迹，贴近纵隔，大小约 1.3 cm，前方毗邻左锁骨下动脉，前内侧可见椎体、食管等（），微波针分段穿刺，CT 扫描发现针尖精准地顶在转移瘤外侧缘，但是病灶被微波针顶着推动后几乎贴近了左锁骨下动脉（），向前顶针时出现了滑针（），微波针滑进了瘤体内侧面，离前方血管仅几毫米。我们退针后利用瘤体边缘的切迹作为受力点，针道偏离纵隔面，再次穿刺入瘤体内（），虽然稍有偏心，但由于病灶较小，且距离血管和食管都超过 1 cm 的安全距离，通过加大微波消融功率和延长消融时间，扩大消融范围完成了治疗。

　　病例 2，男，80 岁，喉癌术后2年，颈动脉搭桥术后 1 年，有肺气肿病史。CT 随访右上肺病灶增大 1 年，最长径 7～13 mm，考虑为转移性，拟行穿刺活检同期微波消融治疗。术前低分子肝素替代抗凝药物 1 周，术前 24 h 停药[-]。该患者转移瘤影像学特征：一是病灶较小，长径长，横径短，呈不规则长椭圆形（）；二是患者有肺气肿表现（～），肺质地较差，综合判断穿刺后容易出现气胸、出血等情况；三是瘤体周边血供较丰富（～），病灶上方与 1 支1.5 mm 较粗的特征性血管相连通（）。CT 定位下穿刺活检第一针后，患者即出现了咳嗽、咯血症状，即刻 CT 扫描可见病灶周边肺实质出现大片渗出影（）。由于患者剧烈咳嗽，造成瘤体在肺内活动度加大，且出血渗出遮蔽了病灶部分位置，消融针进针时偏向长椭圆形病灶的下方，进针后立即给予 50 W 5 min 热消融，通过热传导止血后不久，患者咯血也即停止。由于消融针偏移且病灶上方血供丰富，很可能出现消融不完全的情况，因为血管内的血流不仅会带走热量，而且血管与肿瘤相连接的部位，很有可能出现血管浸润性肿瘤扩散[]。我们在瘤体上方特征性血管层面再次进针（），补充 45 W 3 min 微波消融，通过上下区域叠加消融，完成治疗。

　　病例 3、病例 4 都是腺样囊性癌双肺转移患者，进针出现偏移的病灶在性质、位置和大小上都非常相似。病例 3，女，47 岁，左侧颌面部腺样囊性癌术后 14 年，1 年前发现双肺转移，随访中转移灶出现增大，遂行射频单针消融治疗。左上肺转移瘤长径约 14.8 mm，近似球形，虽然瘤体较靠近胸壁，但是恰巧有肋骨遮挡，且热消融会对胸膜产生较大的疼痛刺激，因此我们穿刺时舍近求远，CT 定位下第 4 肋间锁中线垂直进针，因瘤体直径较小，肺内游离度大，并且消融针在肺实质内穿行距离达 3.6 cm。最后穿刺时，反复出现了滑针现象（），再加上穿刺角度小（），出现偏移后调整穿刺路径困难，多次尝试后，患者自行要求放弃继续治疗，导致消融失败。

　　病例 4，男，64 岁，左上腭腺样囊性癌术后 1 年，半年前出现双肺转移，近期复查 CT 提示左上肺转移瘤有增大，大小约 13.5 mm，予消融治疗。转移瘤较小，肺内活动度大，近似球形，贴近胸壁，有肋骨遮挡。基于前期经验，我们做了两个改变，一是改变患者体位，左侧垫高 30 度，通过重力，让瘤体产生一个侧向的力，离开侧胸壁，贴向前胸壁（），不仅让我们在肺实质内的穿刺距离显著缩短，而且穿刺角度也显著增宽，易于调整穿刺路径（）。其二，我们这次选用伞形射频消融针，子针能够有效增加消融面积[]。虽然我们穿刺顺利，但还是出现了一些偏移（），通过打开子针弥补了偏移的缺陷，完成了消融，消融后即刻图像显示消融带完全覆盖了病灶（）。

　　病例 5，男，64 岁，牙龈癌术后 1 年，胸部 CT 提示左下肺 9 mm 实性结节，恶性可能。由于口腔肿瘤患者术后麻醉插管困难，拒绝再次手术，要求行穿刺活检同步消融治疗。肿瘤大小只有 9 mm×8 mm，位置在下叶背段贴近叶间裂附近。我们尝试取了一次活检后就转为消融治疗。切割活检针未能进入病灶内，贴着病灶边缘取材，后期病理证实为转移性鳞癌。我们选用了射频单针对小病灶进行消融治疗，为避免损伤叶间裂胸膜，防止消融后出现气胸、支气管胸膜瘘等并发症[-]，我们平行叶间裂进针后在病灶附近连续两次出现滑针（～），第三次我们中途调整穿刺路径方向，进针至病灶内下方后，利用叶间胸膜对瘤体活动度的限制，改向垂直叶间裂方向用力，精准穿刺成功（～），完成消融治疗。

　　随着对肺寡转移瘤的外科治疗认识逐渐深入，消融技术在肺寡转移瘤上的应用也越来越多地被认可，许多不能耐受肺部手术或者不愿意接受再手术的患者，通过该技术治疗可达到长期生存。同时最大限度地保留了正常肺组织，保护了肺功能，有效地改善了生活质量。消融技术能否做到对肿瘤完全消融，很关键的一点取决于消融针穿刺的精准度。我们的研究结果显示，肺转移瘤直径越小、穿刺路径在肺实质内的穿行距离越长以及穿刺过程中出现咯血情况，都是导致穿刺偏移的因素。

　　目前国内外指南对于转移瘤≤3 cm 被认为是能做到治愈性消融的。理论上，瘤体越小，消融完全的概率也越大，但是随着靶标逐渐缩小，命中概率却是逐渐下降。在我们的临床研究中，所有发生穿刺偏移的转移瘤直径均<1.5 cm，由于肺的特殊空腔结构，瘤体越小，其在肺内的游离度就越大，不仅命中有难度，精准穿刺的难度更大。针对这一问题，首先就要仔细阅片，全方位辨识转移瘤的形态学特征，表面有无切迹，分叶等特征可利用，瘤体周围有无血管或支气管连通征等，确认穿刺的靶层面和靶点。其次，就是要巧用力学原理，比如我们利用叶间胸膜对背段结节活动度的限制，尽量减少病灶在肺内的活动度。最后，有时可以通过扩大消融带范围来弥补穿刺偏移的缺陷，如利用射频伞针的子针，加大微波消融的输出功率及延长消融时间，通常都非常有效。

　　临床资料统计中还显示穿刺路径在肺实质内的穿行路径越长，偏移的概率就越大，但是同靶皮距没有显著相关性。我们分析认为，胸壁组织是相对紧实的，消融针经皮后在胸壁内的走行，穿刺路径是相对固定的，胸壁越厚，消融针固定得越好。而肺实质是相对疏松的，如果胸壁相对较薄，消融针尾端较重，受重力作用，消融针在肺实质内分段进针时，穿刺路径会固定不住，出现偏移；另外，随着呼吸运动，肺内病灶是相对活动的，肺实质内的每次穿刺，针尖和转移瘤的位置均存在相对位移，针尖走向都要进行局部微调；最后，肺转移瘤大都是实性的，质地紧密，韧性大，距离越长，传向针尖的力衰减的越快，针尖部位的穿刺力有时只能推动瘤体，而不能刺入，造成滑针或偏移。我们在做消融预案时，要选择合适的穿刺点，尽可能选取肺实质内穿行最短距离的穿刺路径，其次可以通过变换患者体位来改变转移瘤的相对位置，使肿瘤“主动”靠近穿刺点，利于我们精准穿刺。

　　本组资料里还有一种穿刺偏移，是由于咯血并发症引起，血液渗出不仅掩盖了病灶原来的位置，而且血液流入气道后刺激患者出现持续咳嗽，这会导致病灶在肺内大幅度移位，给精准穿刺带来困难。目前临床上，有许多老年患者长期服用抗凝药物，血管弹性差，出血后不易凝血。对于这些患者，就要求我们在操作中，无论是切割活检还是穿刺时，在肺实质内都要尽量避开血管[-]，术前要行增强 CT，明确结节血供丰富位置，穿刺时也要尽量避开。如果术中患者出现大咯血的情况，需及时终止后续操作，保持气道通畅、止血治疗为主，毕竟患者的生命安全是第一位的。如果少量出血，我们可以通过调整 CT 图像窗位来辨识瘤体位置，也可以通过瘤体周围特征性的结构来辅助判断穿刺靶层面的位置。必要时，在认为可能不完全消融的区域再次进针，通过区域叠加消融来完成治疗。

　　综上所述，掌握好肺寡转移瘤热消融的适应证，术前为每例患者制定个性化的消融预案，为每个靶标规划好、优化好最合适的穿刺路径，出现偏移时积极应对，通过及时有效的调整，提高对肿瘤的完全消融率，避免不完全消融及消融失败的发生。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：王明松为负责人，设计开发研究，指导进行研究、并对数据进行分析核对、解释结果；梁析参与研究开发设计，实施研究，对数据测量、研究、分析、汇总，并撰写论文，解释结果；管欣根据设计研究提出的中心思想提出建议并补充完善，进行分析充实了论文；王峰提供了部分数据、并给与了技术支持，并一起分析数据、解释结果；纪广玉给予数据统计分析支持，调研及整理参考文献。