3D 与 2D 单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术的近期疗效对比研究

　　我国食管癌发病率高居不下，排在肿瘤发病的第 5 位，确诊时大多数病例已处于中晚期，失去外科手术机会，而对于有手术机会的患者，外科手术仍是首选治疗方案[-]。解剖上，食管属于纵隔内器官，故而纵隔镜下食管切除是可行的。日本学者 Ikeda 等[-]相继报道充气式纵隔镜行食管手术，国内学者曹庆东等[]率先开展单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术，经纵隔镜食管癌根治术是对传统经胸手术的突破。另外，传统 2D 纵隔镜食管癌根治术呈现的手术视野是 2D 平面影像，无立体感和纵深感，影响术者精确操作，相对容易造成副损伤及增加手术难度[-]。本研究围绕笔者所在中心 3D 单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术的初步经验，进行 3D 和 2D 在近期疗效的比较，揭示 3D 充气式纵隔镜食管癌根治术的潜在优势，现报道如下。

　　回顾性分析 2018 年 6 月至 2019 年 6 月在我科行单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜行食管癌根治术患者的临床资料。纳入标准：（1）病理证实为食管鳞状细胞癌；（2）未接受过新辅助治疗；（3）无远处转移。排除标准：（1）术前接受过新辅助治疗；（2）合并其它恶性肿瘤病史；（3）既往有胸腔或纵隔手术史；（4）病例资料不完整。基于以上标准，共有 28 例患者纳入本研究，年龄 51～76 岁。根据手术方法不同，将患者分为两组，即 3D 纵隔镜组［3D 组，10 例，其中男 8 例、女 2 例，平均年龄（63.9±6.9）岁］；2D 纵隔镜组［2D 组，18 例，其中男 17 例、女 1 例，平均年龄（66.0±7.8）岁］。

　　3D 组：采用 3D 腔镜（德国 Storz 3D 胸腔镜系统）经左颈胸锁乳头肌内侧缘切口单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜行食管癌根治术[, , ]。（1）颈部操作：患者全身麻醉后，单腔气管插管，取仰卧位，头转向右侧，显露左颈区。消毒铺单后于左颈部胸锁乳头肌内侧缘取长约 5 cm 的切口，直视下逐层游离，显露颈部食管。将由切口保护套和密封盖组成的装置置于颈部切口（），固定后构成一个密闭的纵隔空间。将 1 个 12 mm trocar 和 2 个 5 mm trocar 经密封盖插入纵隔空间，30°、10 mm、3D 内窥镜头经 12 mm trocar 置入提供 3D 视野，手术器械经 2 个 5 mm trocar 置入完成操作（），术中纵隔空间 CO2 气体维持在 12～14 mm Hg。在 3D 腔镜下，Ligasure、纵隔拉钩等操作器械经 2 个操作孔（必要时可开放第 3 个操作孔）自上而下游离食管，游离距离可达食管裂孔（），同时完成左喉返神经旁淋巴结及隆突下淋巴结的清扫（）；（2）腹部操作：3D 腹腔镜下游离胃及部分食管（）；（3）管状胃制作及消化道重建：于颈部切口切断食管；在上腹部取长约 5 cm 正中切口将食管和胃牵出，制作管状胃并移除标本。最后将管状胃沿食管床上拉至颈部切口，使用环形吻合器将食管残端和管状胃行端-侧吻合，完成消化道重建。

　　2D 组：采用传统 2D 腔镜系统（德国 Storz 2D 胸腔镜系统）完成手术，具体步骤与 3D 组一致。

　　评价指标包括手术时间（包括管状胃制作和消化道重建）、主刀医师主观不适感（眩晕、视觉重影等）、术中出血量、cTNM 分期、颈部引流管置管时间、术后住院时间、术后并发症等。

　　采用 SPSS 22.0 统计软件。计数资料采用频数及百分比表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率检验；等级资料采用非参数检验进行比较；计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　本研究已通过上海长征医院医学伦理委员会审查。

　　两组患者一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；见。

　　两组患者均顺利完成手术，无中转胸腔镜或开放手术，术中无明显大出血。3D 组中主刀医师眩晕感及视觉重影各 2 例，均出现在手术前期，2D 组 0 例，两者差异无统计学意义（P>0.05）。3D 组手术时间短于 2D 组，差异有统计学意义［（200.5±18.0）min vs.（240.2±46.9）min，P=0.017］。术中出血量比较，3D 组少于 2D 组，差异有统计学意义［（144.0±26.8）mL vs.（178.9±37.2）mL，P=0.015］。在总淋巴结清扫数目上，3D 组多于 2D 组，差异有统计学意义［（14.1±1.7）枚 vs.（11.9±1.9）枚，P=0.005］。颈部引流管放置时间，两组差异无统计学意义［（5.2±0.8）d vs.（5.4±1.0）d，P=0.507］。两组术后住院时间差异无统计学意义［（19.7±14.0）d vs.（19.1±20.8）d，P=0.937］；见。

　　两组术后并发症发生率诸如肺部感染、心律失常、吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤等差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无围手术期死亡病例；见。

　　食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其治疗是以外科手术为主的个体化多学科综合治疗模式[-]。近年来，微创外科理念的普及以及腔镜技术的广泛应用给食管癌的外科治疗提供了更为安全可行的技术手段[, -]。

　　充气式纵隔镜食管癌根治术应用于食管外科治疗首先由日本学者提出，国内由曹庆东等[]完成首例报道，是对传统经胸手术的突破，我们团队目前已经常规开展这种手术方式，并积累了一定的临床经验。在此基础上，我们首次将 3D 腔镜系统应用于充气式纵隔镜食管手术，发现 3D 腔镜呈现的 3D 立体手术视野和强烈的纵深感与该手术方式自上而下、由浅入深的手术路径完美契合。该手术经左颈单孔充气式纵隔镜完成胸部食管（从胸廓开口至食管裂孔）的游离和淋巴结的清扫，主刀医师自上而下游离食管，3D 腔镜下可更清晰地观察组织血管及淋巴结，利于精细操作，避免术中发生大出血、周围脏器损伤、纵隔胸膜破裂等情况。同时，主刀医师能更顺利完成左侧喉返神经旁淋巴结、主动脉弓旁淋巴结及隆突下淋巴结的清扫。在清扫隆突下淋巴结时，可以更加完整地剥除，避免损伤气管及气管膜部；在清扫左侧喉返神经旁淋巴结时，可以仔细辨别喉返神经，避免损伤。3D 腔镜下经腹游离胃时，优势主要集中在胃左动、静脉的暴露和离断。

　　传统 2D 腔镜呈现的手术视野是 2D 平面影像，缺乏 3D 立体感和纵深感，相对容易造成副损伤及增加手术难度，在一定程度上延长了手术时间。3D 腔镜能够提供高清的 3D 立体手术视野和强烈的纵深感，在更加清晰的画面指导下准确游离血管和组织，缩短手术时间，减少术中副损伤和出血量，提高了手术的精准度[, -]。本研究中，3D 组的手术时间及术中出血量均短于或少于 2D 组（P<0.05），证实 3D 纵隔镜手术能使副损伤减少，手术操作更快速。本研究中，总淋巴结清扫数目 3D 组多于 2D 组（P<0.05），说明 3D 腔镜下术者能更容易清扫复杂部位的淋巴结，提高手术效率，理论上能提高阳性淋巴结检出率。在术后住院时间及术后并发症方面，本研究两组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明 3D 腔镜充气纵隔镜食管手术的短期临床效果与传统 2D 腔镜手术相当。

　　在 3D 纵隔镜手术过程中，我们有一些体会：3D 腔镜手术视野整体偏暗，对观察效果有一定影响，加上长时间佩戴 3D 眼睛，使得术者易出现视疲劳；当 3D 镜头急剧、频繁调整时，引起的主观不适感比 2D 更强烈，这种不适感主要表现为眩晕感和视觉重影，且均在手术前期出现，可能与视野改变后术者需要重新适应新的 3D 视觉效果有关，但在后期这种不适感均会减轻，不会影响手术。本研究中，主刀医师眩晕感及视觉重影两组差异无统计学意义（P>0.05）。主刀医师主观不适感还可能与扶镜手熟练程度、手术时间、手术难易程度等因素有关，有待进一步研究。

　　综上所述，相较于传统的 2D 腔镜，3D 腔镜具备的高清 3D 立体视野和强烈纵深感优势，使得 3D 单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管手术应用于食管癌的外科治疗在保证安全性和围手术期有效性的基础上，优化了 2D 操作，利于术中精细操作，减少副损伤。3D 单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术是安全、可行的，可以作为未来的一种术式去尝试。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：韦荣强负责论文撰写和论文设计；陈子豪负责数据收集；黄可南、丁新宇负责部分数据分析；徐志飞负责论文部分设计；唐华负责论文总体设想和设计。