肝硬化的罕见原因，你能准确诊断吗？｜病例学习

　　

　　导读

　　本文为大家介绍了1例由罕见疾病引起的肝硬化病例，你能准确诊断吗？

　　病例资料

　　患者，女，21岁，因反复皮肤苍白、虚弱、食欲不振6年就诊，在此期间患者在两年一次的检查中发现转氨酶升高。入院时，患者面色苍白，脾肿大，肝掌阳性，巩膜有轻度黄疸。眼部检查无Kayser-Fleischer环。左锁骨中线肋下5 cm处可触及脾脏。

　　对患者进行常规实验室检查。血常规：白细胞（WBC）3.03×109/L，血红蛋白（HGB）109 g/L，血小板计数（PLT）55×109/L，生化检测：丙氨酸氨基转移酶（ALT）84 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）99 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）299 U/L，碱性磷酸酶（ALP）299 U/L，总胆红素（TB）62.6 μmol/L，白蛋白38.3 g/L，球蛋白26.8 g/L，国际标准化比值（INR）1.06。病毒性肝炎和自身免疫性抗体标志物均为阴性。血清学检查、尿液分析和超声检查均未发现肾功能不全。

　　腹部超声检查显示患者有肝硬化，肝右叶明显萎缩（厚度98 mm），脾脏增大，门静脉出现海绵状改变。磁共振（MR）和磁共振水成像（MRCP）也显示患者有肝硬化，门静脉高压和脾肿大，但无胆管异常（图1）。

　　图1

　　上消化道内镜检查显示：重度食管胃底静脉曲张，伴轻度门静脉高压性胃病。对患者进行经皮肝活检，结果显示：肝组织含有扩大的汇管区和宽大的纤维间隔，桥接肝实质之间的相邻汇管区。宽大的纤维间隔占据了大部分肝组织。Masson染色强调了这一特征。宽纤维间隔内小导管结构增加，管腔开放。小导管结构上皮细胞中CK7呈阳性（图2）。

　　

　　图2

　　肝硬化最可能的原因是什么？

　　分析诊断

　　本病诊断为：ZFYVE19基因突变导致的成人先天性肝纤维化（CHF）。

　　当常规无创检查不能给出明确的病因诊断时，肝活检对发现肝硬化的任何潜在原因至关重要。患者的病理改变为：慢性炎性肝损伤伴纤维化、汇管区纤维化和胆管增生，提示CHF。

　　据报道，CHF是由特定基因突变引起的，之前有研究表明，ZFYVE19基因突变与CHF相关。对患者进行基因检测，确定了该患者ZFYVE19基因的纯合子无义突变。最后，得出由ZFYVE19基因突变引起CHF的病因学诊断。

　　知识小课堂：先天性肝纤维化

　　CHF是一种罕见的伴有胆管板畸形的遗传性疾病。该病约占人群的1/10000-20000，其患病率在儿童和青少年中远高于成人，因此容易误诊，尤其是在成年期。

　　根据其临床表现，CHF可分为门静脉高压型CHF、胆管炎型CHF、门静脉高压与胆管炎混合型CHF和隐匿型CHF。门静脉高压型CHF主要表现为上消化道出血、腹水、脾大和脾功能亢进、门脾静脉扩张、侧支循环开放；胆管炎型CHF有胆汁淤积的表现；混合型CHF兼有门静脉高压和胆管炎两型共同特征；隐匿性CHF无门静脉高压和胆管炎等相关临床表现，需经肝穿刺病理活检才能得到诊断。

　　肝活检是确诊CHF的金指标。其特征性病理特点为：①在肝小叶保持完整无损的状况下汇管区极度纤维化，中央静脉仍位于肝小叶的中央，即肝小叶微循环保持不变；②纤维间隔内可见胆管板发育畸形，这是先天性肝纤维化特有的形态；③肝细胞板排列大致正常，一般无肝细胞结节性再生，无典型的假小叶结构，可伴有肝内胆管发育畸形或海绵状扩张。

　　对于本病例来说，基因检测对得出正确诊断具有重要价值。当CHF是可能的诊断时，应始终考虑ZFYVE19基因突变，尤其是当患者不存在常见基因突变时。而对于CHF的治疗，目前尚无特效的治疗方法来逆转或停止CHF的纤维化进程，临床上主要处理CHF所带来的并发症。

　　参考文献：

　　[1] Gan W, Liao B, Li X.?A Rare Cause of Liver Fibrosis in Adulthood[J]. Gastroenterology. 2021 Aug 28:S0016-5085(21)03466-1.

　　[2] 冯茂森, 马文斌, 汤善宏, 等. 先天性肝纤维化的发病机制及诊治现状[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(03):553-557.

　　[3] 吴欣, 李忠斌, 刘红虹, 等. 35例先天性肝纤维化患者的临床及病理特点[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2013, 22(06):529-532.