小梁讲实验：中枢神经系统常见的并发症

　　中枢神经系统疾病最常见而重要的并发症为颅内压升高、脑水肿和脑积水，其中脑水肿和脑积水可引起或加重颅内压升高，三者可合并发生，互为因果，后果严重可导致死亡。

　　

　　一、颅内压升高及脑疝形成

　　1、颅内压升高

　　侧卧位的脑脊液压超过2 kPa（正常为0.6~1.8 kPa）即为颅内压增高，这是由于颅内容物的容积增加，超过了颅腔所能代偿的极限所致。颅内压增高的主要原因是颅内占位性病变和脑脊液循环阻塞所致的脑积水。常见的占位性病变为脑出血和血肿形成（如创伤、高血压、脑出血等）、脑梗死、肿瘤、炎症（如脑膜脑炎、脑脓肿等）、脑膜出血等，其后果与病变的大小及其增大的速度有关。脑水肿可加重病变的占位性。颅内压升高可分为三个不同的时期：

　　代偿期

　　通过反应性血管收缩以及脑脊液吸收增加和形成减少，使血容量和脑脊液容量相应减少，颅内空间相对增加，以代偿占位性病变引起的脑容积增加。

　　失代偿期

　　占位性病变和脑水肿使颅内容物容积继续增大，超过颅腔所能容纳的程度，可引起头痛、呕吐、眼底视盘水肿、意识障碍、血压升高及反应性脉搏变慢和脑疝形成。

　　血管运动麻痹期

　　颅内压严重升高使脑组织灌流压降低，致使脑缺氧造成脑组织损害和血管扩张，继而引起血管运动麻痹，加重脑水肿，引起昏迷及并发症，后果严重，可导致死亡。

　　2、脑疝形成

　　升高的颅内压可引起脑移位、脑室变形、使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔（大脑镰、小脑天幕）和颅骨孔道（如枕骨大孔等）导致脑疝形成（herniation）（图1）。常见的脑疝有以下类型：

　　图1 脑疝模式图 A 扣带回疝，B 占位病变，C 海马沟回疝，D 小脑扁

　　扣带回疝

　　又称大脑镰下疝，是因一侧大脑半球特别是额、顶、颞叶的血肿或肿瘤等占位性病变，引起中线向对侧移位，同侧扣带回从大脑镰的游离边缘向对侧膨出，形成扣带回疝。疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血或坏死。此外大脑前动脉的胼胝体支也可受压引起相应脑组织梗死。大脑冠状面上可见对侧的侧脑室抬高，第三脑室变形，状如新月。

　　小脑天幕疝

　　又称海马沟回疝。位于小脑天幕以上的额叶或颞叶内侧的肿瘤、出血或梗死等病变引起脑组织体积肿大，导致颞叶的海马沟回经小脑天幕孔向下膨出。海马沟回疝可导致以下后果：①同侧动眼神经在穿过小脑天幕裂孔处受压，引起同侧瞳孔一过性缩小，继之散大固定，及同侧眼上视和内视障碍；②中脑及脑干受压后移，可导致意识丧失；导水管变狭窄，脊液循环受阻加剧颅内压的升高；血管牵伸过度，引起中脑和脑桥上部出血梗死，称为继发性脑干出血或Duret出血，常呈线样或火焰状（linear or flame-shaped lesions），可导致昏迷死亡；③中脑侧移，使对侧中脑的大脑脚抵压于该侧小脑天幕锐利的游离缘上形成Kernohan切迹。严重时该处脑组织（含锥体索）出血坏死，导致与天幕上原发病变同侧的肢体瘫痪，引起假定位症；④压迫大脑后动脉引起同侧枕叶距状裂脑组织出血性梗死。

　　小脑扁桃体疝

　　又称枕骨大孔疝。主要由于颅内高压或后颅凹占位性病变将小脑和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成小脑扁桃体疝。疝入枕骨大孔的小脑扁桃体和延髓成圆锥形，其腹侧出现枕骨大孔压迹，由于延髓受压，生命中枢及网状结构受损，严重时可引起呼吸变慢甚至骤停，接着心脏停搏而猝死。

　　二、脑水肿

　　脑组织中由于液体过多贮积而形成脑水肿（brain edema），这是颅内压升高的一个重要原因。许多病理过程，如缺氧、创伤、梗死、炎症、肿瘤、中毒等均可伴发脑水肿。脑组织易发生水肿与下列解剖生理特点有关：①血-脑脊液屏障的存在限制了血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性运动；②脑组织无淋巴管以运走过多的液体常见脑水肿的类型为：

　　1、血管源性脑水肿

　　最为常见，是血管通透性增加的结果，当毛细血管内皮细胞受损，血-脑脊液屏障发生障碍时，或新生毛细血管尚未建立血-脑脊液屏障时（如肿瘤及脑脓肿周围有大量的新生毛细血管），血液中的液体大量渗入细胞外间隙，引起脑水肿。白质水肿较灰质更为明显。此型水肿常见于脑肿瘤、出血、创伤或炎症时。水肿液富有蛋白质。

　　2、细胞毒性脑水肿

　　多见于缺血或中毒引起的细胞损害。由于细胞膜的钠-钾依赖性ATP酶失活，细胞内水、钠滞留，引起细胞（神经细胞、胶质细胞、内皮细胞）肿胀，细胞外间隙减小。此型水肿可同样累及灰质和白质。

　　上述两型水肿常同时存在，在缺血性脑病时更为显著。

　　脑水肿的肉眼形态为脑体积和重量增加，脑回宽而扁平，脑沟狭窄，白质水肿明显，脑室缩小，严重的脑水肿常同时有脑疝形成。镜下，脑组织疏松，细胞和血管周围空隙变大，白质中的变化较灰质更加明显。电镜下，细胞外间隙增宽，星形胶质细胞足突肿胀（血管源性水肿），或无间隙增宽仅有细胞肿胀（细胞毒性水肿）。

　　在脑室内压力升高时，CSF进入脑室周围白质产生所谓的间质水肿。

　　三、脑积水

　　脑脊液量增多伴脑室扩张称为脑积水（hydrocephalus）。脑积水发生的主要原因是脑脊液循环的通路被阻断。引起脑脊液循环受阻的原因很多，诸如先天畸形、炎症、外伤、肿瘤、蛛网膜下腔出血等。脑室内通路阻塞引起的脑积水称阻塞性或非交通性脑积水，表现为部分脑室的扩张；如脑室内通畅而因蛛网膜颗粒或绒毛吸收脑脊液障碍所致的脑积水称交通性脑积水。此外脉络丛乳头状瘤分泌过多脑脊液也可导致脑积水，常表现为全脑室的扩张。

　　轻度脑积水时，脑室轻度扩张，脑组织呈轻度萎缩。严重脑积水时，脑室高度扩张，脑组织受压萎缩、变薄，脑实质甚至可菲薄如纸，神经组织大部分萎缩而消失（图2）。

　　图2 脑积水

　　婴幼儿颅骨闭合前如发生脑水肿，患儿可出现进行性头颅变大，颅骨缝分开，前囟扩大；颅内压增高较轻，头痛、呕吐、视盘水肿也出现较晚。由于大脑皮质萎缩，患儿的智力减退，肢体瘫痪。成人脑积水，因颅腔不能增大，颅内压增加的症状发生较早也较严重。

　　脑外积水是指由于脑实质萎缩而产生的代偿性CSF的增加。

　　四、小结

　　颅内压力升高和脑疝形成，脑水肿和脑积水是中枢神经系统常见的并发症，三者常可合并发生，互为因果。然究其起因，则可见于颅外，如窒息、缺氧、休克、失血、高血压患者手术时麻醉师血压监护不当（血压监护偏低）等均可引起脑水肿，进而导致脑疝形成。其中，海马沟回疝引起双侧瞳孔不等大是出现脑疝最直接的证据。如延误处置，可导致小脑扁桃体疝。患者的呼吸中枢压力感受神经核团被抵压在骨性斜坡上而出现中枢性呼吸骤停和死亡。

　　五、参考文献

　　[1] Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013.

　　[2] David N Louis, Hiroko Ohgaki, Otmar D Wiestler, et al. WHO classification of tumours of the central nervous system. 4th ed. Lyon: IARC Press. 2007.

　　[3] 李玉林. 病理学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013.

　　[4] 陈杰, 李甘地. 病理学. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2010: 396-427.