快速序贯诱导时经鼻湿化快速通气交换(THRIVE)预氧合和面罩预氧合，哪种方法更

　　方法

　　本项研究获得了汉普斯特德研究伦理委员会的批准，并于2015年3月至10月间进行。我们招募了拟在快速序贯诱导全麻下实施急诊手术的患者，这些患者在临床护理中需要常规抽取动脉血气，且有能力签署知情同意书。其中排除了年龄小于16岁、语言障碍或患有严重呼吸系统疾病的患者。在对患者进行术前麻醉评估后，于手术当日在病房或急诊科签署知情同意书。使用GraphPad StatMate (GraphPad Software Inc, San Diego, CA, USA)生成随机数列表按照1:1分配将患者分为两组。分组代码包含在密封的信封中，在获得患者同意后由研究者打开。

　　THRIVE 组的患者使用OptiFlow TM 高流量套管(Fisher and Paykel Healthcare Ltd, Auckland, New Zealand) 进行3min预充氧。氧流量从30 L/min开始，在预充氧的第一分钟后增加至70L/min，并维持到气管插管完成。

　　面罩组的患者使用呼吸环路系统通过面罩进行3min预充氧，氧流量为12L/min。

　　以1-2mg.kg -1 丙泊酚复合1μg.kg -1 芬太尼的方案进行全麻诱导，随后追加罗库溴铵1mg.kg -1 。待病人入睡时压迫环状软骨。麻醉诱导后不再使用面罩通气，但在整个呼吸暂停期间保持下颌抬起开放气道。1分钟后待罗库溴铵起效后置入喉镜。相较于面罩组患者， THRIVE组患者在置入喉镜期间继续通过鼻套管接受氧气。呼吸暂停时间定义为从注射丙泊酚结束到完成气管插管的时间。

　　气管插管后，抽取各组患者动脉血气标本。记录患者生命体征、Cormacke-Lehane声门暴露分级 [10] 、改良Mallampati评分 [11] 、手术名称、麻醉医生资历、 P-POSSUM围术期风险预测评分[12] 。记录置入喉镜次数及置入期间的抢救情况。

　　本研究的主要测量结果是气管插管后的PaO 2 。为了确定本研究的样本量，既往数据显示，高流量经鼻预充氧3min后，平均PaO 2 可达54 (10.7) kPa，面罩预充氧3min后平均PaO 2 为40(10.6)kPa [13] 。我们假设两组差异为12 kPa, 标准差为12 kPa。根据α= 0.05,1- β=0.8，每组样本量为17人。我们使用非配对t检验、卡方检验或Kruskal-Wallis检验。使用Medcalca (MedCalc软件，Ostend，比利时)进行统计分析；p值＜0.05认为有统计学意义。

　　结果

　　2015年3月至10月，共有65例患者参加试验，纳入患者40例，每组20例。两组间P-POSSUM围术期风险预测评分差异具有统计学意义(p=0.03;表1)。

　　面罩组所有患者均实现了呼出气体氧浓度（F E O 2 ） ≥90%，无一例患者动脉氧饱和度低于90%，也不需要进行气道救援操作。THRIVE组平均PaO 2 为43.7(15.2)kPa，而面罩组为41.9(16.2)kPa(p=0.722)；相应的，PaCO 2 分别为5.8(1.1) kPa和5.6(1.0)kPa(p=0.631)，动脉pH值分别为7.36(0.05)和7.34 (0.06)(p=0.447)。

　　THRIVE组呼吸暂停时间为248(71)s，而面罩组为123(55)s(p<0.001))。

　　讨论

　　该随机对照试验的目的是评估使用THRIVE作为快速序贯诱导全身麻醉患者预氧合方法的可行性。根据之前的研究数据，我们推测使用THRIVE预充氧的患者PaO 2 会比面罩预充氧的患者更好。然而在本试验中，两组间PaO 2 、PaCO 2 及动脉血pH值并无明显差异。

　　相比之下，THRIVE的平均呼吸暂停时间(可用于插管的时间)要长125秒，然而这不是两者操作难度有明显的差异所导致。两组患者的喉镜视野相似，均不需要进行紧急的手法通气。我们推测，如果两组插管耗时相同，那么THRIVE组的动脉血气和pH值会更好。

　　我们之前已经表明，在已知或预期困难气道的患者中，使用THRIVE技术进行氧合可延长动脉血氧饱和度降低之前的呼吸暂停时间 [9] 。这可能与氧气的有效供应，以及其他未完全阐明的机制如无呼吸通气有关。经鼻导管给予低流量氧可延长呼吸暂停患者氧饱和度降低的时间 [14-16] ，计算机模型显示高流量氧可以增强该效果 [17] 。改善供氧不应影响PaCO 2 ，然而，根据各组间呼吸暂停时间的差异，我们原本预期在THRIVE组中，PaCO 2 要高出0.7-0.9 kPa [9] 。

　　我们也认为该研究未使用盲法，可能造成两组间呼吸暂停时间不同。因为麻醉医师事先了解THRIVE可以延长安全的呼吸暂停时间，使得这一组的喉镜检查和插管更加可控和谨慎。尽管THRIVE组中较长的呼吸暂停时间可能会降低动脉血气的技术优势，我们承认本研究存在这一潜在偏倚。

　　据我们所知，这是第一次使用THRIVE作为快速序贯全身麻醉诱导患者预充氧的随机对照试验。我们的结果并没有指明哪种方法的优越性，但表明THRIVE是可行的，而且可能是安全的。需要进行正式的时间-去氧饱和度试验，以阐明和量化不同患者人群中窒息氧合时间延长的范围和限度。

　　原文：

　　F Mir, A Patel, R Iqbal, M Cecconi, S.A.R Nouraei.A randomised controlled trial comparing transnasalhumidified rapid insufflation ventilatory exchange (THRIVE)pre-oxygenation with facemask pre-oxygenation in patients undergoingrapid sequence induction ofanaesthesia.Anaesthesia. 2017 Apr;72(4):439-443.

　　

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