【医学人文】剩余胚胎处置方法的随访调查和伦理法律思考

　　

　　本文来源：中华生殖与避孕杂志, 2018,38(5) : 413-415. 

　　体外受精(IVF)治疗中会有相当多的治疗周期有冷冻保存胚胎产生，随着后续治疗的妊娠成功，有一定比例的胚胎成为真正的剩余胚胎，Mansour等报道约28%的IVF-胚胎移植(ET)周期会有剩余冷冻胚胎。本中心有60%~70%的治疗周期产生冷冻保存胚胎，2011—2014年于本中心保存1年以上的剩余冷冻保存胚胎的夫妇仍有1 118例，仅有40.9%的夫妇续费保存，59.1%的夫妇没有返院续存/处置剩余胚胎。有生殖中心调查显示，大约70%的不孕症患者夫妇在胚胎冷冻保存2~3年后会改变对剩余胚胎的处置方式。Provoost等也提出，为了尊重患者的知情权，在处置剩余胚胎前有必要再次与患者确认胚胎的处置方式。

　　冷冻胚胎"父母"长时间未返院办理续存或弃存手续的胚胎，被称为"无主胚胎"。2013年美国生殖医学协会伦理委员会颁布了无主胚胎处理意见指南，将无主胚胎分为2类：①胚胎的父母已明确告知生殖机构他们无意愿再对这些胚胎进行解冻移植，授权生殖机构可对其进行处理；②胚胎的父母未与生殖机构签署任何关于现有冻存胚胎进一步处理的书面意见，生殖机构竭尽全力也无法与胚胎"父母"取得联系至少5年，这些胚胎也可被视作无主胚胎。一些国家已对胚胎冷冻保存的年限进行了设定，挪威和瑞士胚胎冷冻保存期限为1年；丹麦保存期限为2年，并规定超过期限的胚胎直接用于销毁或科研；荷兰和德国的保存期限为5~10年。

　　目前我国的辅助生殖领域和法律层面没有界定"无主胚胎"，对剩余胚胎的处置也无法律保障下的明确规定。国内绝大多数生殖中心采用慎重、谨慎的态度和做法，除极少部分生殖机构将"无主胚胎"作销毁处理外，大多数生殖机构为了避免可能面临的法律风险和伦理、舆论的压力，"不敢"按当时患者签署的知情同意书约定来处置胚胎，目前处置方式都是选择继续冻存。对于长期父母未返院处理的胚胎，即使当时已经就胚胎处理方式与患者达成共识，但考虑到2015年我国计划生育政策的改变，以及对患者和胚胎的尊重，本中心对672对行IVF-ET治疗后>1年未返院处置其冷冻胚胎的夫妇进行电话调查，为剩余冷冻胚胎寻找处置方式。

　　1　资料与方法

　　

　　1.1　一般资料

　　选取2011年1月—2014年12月期间在天津医科大学总医院妇产科生殖中心接受IVF-ET治疗结束后，1~6年未返院对剩余冷冻胚胎进行处置的夫妇。这些夫妇双方在胚胎冷冻时已签署冷冻胚胎知情同意书，同意书中已告知：①胚胎的保存期限为1年；②若胚胎超出冻存年限，仍未返院处置的自动视为双方弃存；③约定胚胎的弃存方式为销毁或去标识后用于科研。

　　虽然冷冻时与患者夫妇双方已签署上述知情同意，鉴于胚胎性质特殊，本中心对过期冷冻胚胎仍继续冻存。2015年我国全面开放二孩政策后，有部分患者返院咨询剩余冷冻胚胎去向，表示有再生育意愿，为再次确认患者对剩余胚胎的处置意愿，对上述患者进行了电话随访。

　　1.2　研究方法

　　调查采用电话随访的形式，随访内容包括：①告知患者过期剩余冻存胚胎仍在冻存，询问其处置意愿；②告知患者续存的费用及相关手续；③要求双方返院再次签字确认。若首次电话随访未接通，1周后再次电话联系，夫妇双方3次均无人接通定为失访。若因双方不配合或手机号码均有误、停机、关机等失去联系亦视为失访。

　　1.3　统计学方法

　　运用SPSS22.0软件进行统计学分析，计数资料以率(%)表示，不同率间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

　　2　结果

　　

　　2.1　电话调查结果

　　共有1 274枚剩余冷冻胚胎，平均冻存年限为4年。672对夫妇接受电话调查情况详见图1。接受随访的夫妇对胚胎处置意愿分为续费保存(续存组23.4%)、决定弃存(弃存组53.9%)、考虑中(考虑组22.7%)。38.1%的夫妇未明确是否来院办理相关手续，3.0%的夫妇拒绝来院办理相关手续。58.9%的夫妇承诺来院办理相关手续，截止至发稿仅11.6%夫妇返院。

　　

　　▲图1 672对夫妇接受电话调查情况

　　2.2　543对接受电话随访的患者对不同冻存时间胚胎的处置

　　如表1所示，胚胎冻存时间为<3年和3~6年被弃存的概率分别为43.8%和61.1%(P=0.000)，胚胎弃存的可能性会随着冻存时间延长而增大。

　　表1 543对随访患者的胚胎冻存时间情况(%)

　　组别

　　患者数

　　<3年

　　3~6年

　　续存组

　　127

　　28.6 (64/224)

　　19.7 (63/319)

　　考虑组

　　123

　　27.7 (62/224)

　　19.1 (61/319)

　　弃存组

　　293

　　43.8 (98/224)ab

　　61.1 (195/319)ab

　　X2

　　15.99

　　P值

　　0.000

　　注：a示P<0.05，与续存组比；b示P<0.05，与考虑组比

　　3　讨论

　　

　　3.1　患者对剩余冷冻胚胎的态度

　　随访过程中，当患者被告知胚胎仍被保存时会感到意外，大部分患者夫妇认为逾期后医院会按照约定处理掉胚胎。12.3%的患者因为二孩政策的开放而选择续存胚胎，4.2%的夫妇即使没有再生育要求，鉴于胚胎是潜在的生命这一特殊属性依旧继续保存，6.8%的夫妇为防范意外续存胚胎，22.7%夫妇仍犹豫是否续存。我们的再次随访给有生育计划的夫妇带来了希望。

　　本中心在胚胎冷冻时已在患者夫妇双方签署冷冻胚胎知情同意书中，告知患者在超过冷冻期限后其有来院办理续存/弃存手续和接受处置胚胎随访的义务情况下，但结束后仍有19.2%的夫妇失访或拒绝随访，截止至发稿仅11.6%的夫妇返院签字处理胚胎。因此在胚胎冷冻时生殖中心应该加强对患者夫妇的宣传教育，提高他们履行契约的意识，降低无主胚胎形成的可能性。

　　3.2　大量剩余胚胎搁置带来的问题和风险

　　胚胎的液氮低温冻存是需要专门的场地、设备和专业人员，需要日常定期的管理与维护，需要消耗一定的人力和物，要承担相应的费用。而对于患者夫妇长时间不返回医院而搁置在生殖机构的"无主胚胎"，不仅是对有限生殖医疗资源的巨大浪费，一定程度上也是对有生育需要而保存胚胎的夫妇正当权益的侵害。除了医疗资源的浪费，这些数量巨大的潜在生命的保存，也存在着小概率意外的发生如火灾、水灾等安全风险。

　　本调查显示随着时间推移，胚胎弃存的可能性会增大，很多胚胎将不再被使用，本研究数据给相关立法提供了支持，这与Lyerly等的报道结果一致，冻融时间长的胚胎被再次用于生育的概率小于冻融时间短的胚胎：本中心50%以上的冷冻储藏空间被这些"无主胚胎"占据，在大量无主冷冻胚胎占用着有限的资源，新的冷冻胚胎又不断产生的情况下，如何管理那些患者已电话告知处理意愿但未返院办理手续的剩余胚胎，成为许多医院面临的难题。我们期待有更多生殖中心进行数据调查和积累，为界定我国"无主胚胎"标准和冷冻胚胎保存期限提供依据，为制定行业内部标准和相应的法规提供依据。

　　3.3　大量剩余胚胎带来的伦理法律问题

　　2012年沈某夫妇于南京鼓楼医院IVF-ET助孕治疗后剩余4枚胚胎，2013年该夫妇因车祸均死亡，随后已故夫妻双方父母上诉申请对剩余胚胎的继承权，上述为我国首例遗留受精胚胎监管、处置权纠纷案件。该案件在伦理法律界引起了轩然大波，大家的争论关键在于：①冷冻胚胎是否可以成为被继承的对象；②医院是否享有对冷冻胚胎的处置权。由于我国没有剩余胚胎的法律规定且胚胎的性质特殊，尽管2012年该夫妇已签署胚胎处置知情同意，但鼓楼医院生殖中心并没轻易按照契约处置其胚胎。江苏省人民医院生殖中心刘嘉茵团队也因困惑如何处置该中心冻存的大量无主胚胎，求助于央视法律大讲堂栏目。在该期栏目中律师们各执一词，一方认为医院有处置权，另一方认为胚胎性质特殊，医院对其无处置权利，理应继续冷冻保存。最终并未达成一致共识，由此可见剩余胚胎所牵涉的伦理和法律问题也日益突出。

　　对剩余胚胎的处置，目前英国已经建立了人工授精和胚胎管理局，对辅助生殖医学和人类胚胎研究进行监管；澳大利亚建立了生殖技术认证委员会，负责人类辅助生殖技术具体管理工作并制定了较为完善的法律法规。我国卫生和计划生育委员会也应建立专门的人类辅助生殖管理机构，对我国辅助生殖技术工作中的问题进行监督和管理。

　　3.4　呼吁生殖中心进行数据积累和制定对应的政策

　　虽然我们已经呼吁社会建立有关剩余胚胎的法律、法规，但法律规范的制定是严谨的过程，需要一定数据的支持和时间的积累。我们建议目前情况下，对于患者夫妇未返院处理的剩余胚胎，生殖中心可以考虑如下处理：①尽可能通过电话、短信、信件等方式再次联系患者夫妇，确认其胚胎的处置方式；②对续存患者不能亲自来院，可由其中一方携带双方结婚证、身份证及另一方的委托书进行续存；③对不能双方亲自来院弃存夫妇，可依据夫妇弃存电话录音、信件签字寄回方式处置其胚胎，不建议在患者未再次确认的情况下对患者的过期剩余胚胎进行处理，这样能使生殖中心避免一些可能面临的法律、伦理和舆论风险及压力。

　　我们应加强生殖医学与法律医学之间的协作，呼吁尽快建立关于剩余胚胎管理的规范和法规，应明确规定胚胎的保存期限并建立胚胎销毁和捐赠科研的制度，让生殖中心在处置剩余胚胎问题时有章可循、有法可依。