国产球囊扩张式瓣膜经导管“瓣中瓣”治疗三尖瓣生物瓣衰败的临床应用

　　三尖瓣病变绝大多数为三尖瓣关闭不全，且通常属于继发性的。一项流行病学研究[]显示，中度以上的三尖瓣关闭不全患者在总人群中的患病率为 0.55%，其中 75 岁以上人群患病率近 4%。临床中治疗三尖瓣病变患者多首选瓣膜修复技术，但对于复杂三尖瓣关闭不全患者、严重三尖瓣狭窄患者等人群，外科三尖瓣置换术则作为首选治疗方案。有研究[]发现三尖瓣置换术后机械瓣与生物瓣的近期及远期效果一致，因机械瓣膜发生血栓的风险高[]，生物瓣膜相对更受青睐。三尖瓣位置换生物瓣后存在瓣膜衰败的可能，其耐久性大约为 10～15 年[]，衰败后再次行外科手术的死亡率较高[]。随着微创技术的发展，经导管三尖瓣“瓣中瓣”植入术为此类患者提供了新的治疗途径和思路[-]。

　　目前国际上经导管三尖瓣“瓣中瓣”植入术相关的文献报道各具特色，在瓣膜器械的革新、可能引起的并发症、操作者的临床经验积累等方面都进行了不同侧重的研究与报道。本团队借助多模态影像及 3D 打印技术的辅助，首次利用新型国产球囊扩张式瓣膜 Prizvalve?，探索性对 2 例三尖瓣生物瓣衰败患者采用经股静脉入路“瓣中瓣”植入术治疗。

　　纳入标准：（1）患者为三尖瓣生物瓣置换术后，症状性重度三尖瓣关闭不全；（2）年龄 50 岁以上；（3）多学科评估二次传统外科换瓣手术风险为高危患者［欧洲心脏手术风险评估系统（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE） Ⅱ≥7.0% 或美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分≥8］；（4）左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%，美国纽约心脏病协会（New York Heart Assocation，NYHA）心功能分级≥Ⅲ级；（5）术前 CT 血管造影（CT angiography，CTA）测量具备良好的解剖结构。排除标准：（1）肺动脉高压（收缩压≥55 mm Hg）；（2）三尖瓣环中心点至右心室壁<50 mm；（3）存在心导管手术禁忌证。

　　超声检查：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、左心室舒张末期容积（end-diastolic volume，EDV）、左心室收缩末期容积（end-systolic volume，ESV）、LVEF 和短轴缩短率（fractional shortening，FS）。

　　CTA 评估：利用 CVI42 心脏后处理软件（Circle Cardiovascular Imaging 公司，加拿大）分析患者术前 CTA 影像，评估右心系统解剖结构及入路等相关信息。CTA 测量内容：三尖瓣环面积、右心房内径、三尖瓣瓣环中心点至右心室壁距离、经下腔静脉至三尖瓣瓣环路径和术中投照角度（）。

　　3D 打印技术：将患者术前 CTA 原始数据导入 Mimics 21.0 软件（Materialise 公司，比利时）对右心系统进行计算机三维重建，并采用 Stratasys J750 全彩打印机（Stratasys 公司，美国）完成患者 3D 模型打印（）。应用该模型及 Prizvalve?系统于体外模拟释放过程，选取合适型号瓣膜，评估手术难度及风险，制订个性化手术策略。

　　患者取平卧位，常规双侧腹股沟区消毒铺巾，全身麻醉，将 6F 猪尾巴导管自股动脉置入左心室，将起搏导管送入左心室心尖，调试起搏器。经右侧腹股沟区穿刺股静脉置入 6F 鞘管，造影显示股静脉通畅良好，使用 5F 猪尾巴导管，配合 1.5 m 泥鳅导丝通过三尖瓣口，将猪尾巴导管先后送入右肺动脉及右心室测量血压，在右心室造影检查三尖瓣。置换 Lunderquist 导丝至右心室心尖，沿着 Lunderquist 导丝将 26F 戈尔鞘送入股静脉，根据术前评估选择 Prizvalve? 瓣膜装置沿 Lunderquist 导丝送至衰败的生物瓣，调节瓣膜的深度及同轴性，起搏 180 次/分，快速扩张释放瓣膜，退出输送系统，沿 Lunderquist 导丝交换 6F 猪尾巴导管送入右心室心尖，造影检查术后三尖瓣关闭情况及瓣膜位置。

　　入选患者及家属术前均已获知经导管三尖瓣“瓣中瓣”植入术的优势及风险，并签署知情同意书。此研究经西京医院伦理委员会和学术委员会批准，批准号：KY20202092-C-1。

　　患者 1：男，71 岁，体重 84 kg，主诉“间歇性胸闷、气促 4 年”，曾在 2008 年因三尖瓣关闭不全行外科生物瓣置换术（31 mm 美敦力瓣膜）。患者 2021 年 3 月 25 日入院查体：心脏浊音界向左侧扩大，听诊心率 84 次/分，律齐，未闻及早搏，心音增强，三尖瓣听诊区可以闻见收缩期吹风样杂音。

　　超声心动图提示患者三尖瓣位生物瓣置换术后，三尖瓣关闭不全，右心房、右心室大，主动脉硬化，左心室收缩功能正常，三尖瓣位生物瓣下血流速度加快，瓣上反流 44 mL（极大量），左心室：EDV 87 mL，ESV 34 mL，LVEF 61%，FS 33%，每搏输出量（SV）53 mL。术前诊断：三尖瓣关闭不全，三尖瓣置换术后，心功能分级（NYHA）Ⅳ级，肺功能不全。CTA 显示该患者为三尖瓣外科生物瓣植入术后，三尖瓣环面积 576 mm2，平均内径 27.2 mm，瓣环中心点至右心室壁 55.6 mm，经下腔静脉至三尖瓣瓣环路径平滑，可经股静脉入路植入球囊扩张式瓣膜。

　　术中释放瓣膜前肺动脉压 40/12 mm Hg，右心室压 40/8 mm Hg，造影显示三尖瓣重度关闭不全。根据 CTA 评估选择 29 mm Prizvalve? 瓣膜植入，术后造影显示瓣膜位置良好，未见造影剂至右心房（），术后右心室压 58/12 mm Hg，食管超声结果与造影结果一致（）。手术时间 1.25 h，患者安全返回监护室，于术后 7 d 出院。

　　患者 2：女，59 岁，体重 55 kg，主诉“三尖瓣置换术后 18 年（31 mm 爱德华瓣膜），间歇性心悸、气促、胸闷 3 个月”，患者病情加重就诊。超声心动图提示：三尖瓣位生物瓣置换术后，心律不齐，生物瓣狭窄并关闭不全及钙化，巨大右心房，左心房、右心室大，二尖瓣关闭不全，轻度肺动脉高压（收缩压 44 mm Hg），左心室收缩功能正常，三尖瓣位瓣上反流 70 mL（极大量），二尖瓣反流（中-大量），主动脉瓣反流（少量）。左心室：EDV 67 mL，ESV 26 mL，LVEF 62%，FS 33%，SV 42 mL。术前诊断：三尖瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣生物瓣置换术后，二尖瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能分级（NYHA）Ⅳ级。

　　CTA 测量三尖瓣瓣环面积 545 mm2，平均内径 26.8 mm，瓣环中心点至右心室壁 52.5 mm，经下腔静脉至三尖瓣环路径平滑，可经股静脉入路植入球囊扩张式瓣膜。根据该瓣膜的设计，29 mm 型号的产品对应的球囊在心室内植入的深度为 55 mm，要求瓣环中心点至右心室壁的距离需≥55 mm，否则瓣膜在被扩张时球囊及导丝会紧贴右心室壁，影响瓣膜释放过程中的同轴性及定位。因此预估该患者术中瓣膜释放难度较大。为了更直观、精确地分析右心系统，团队利用术前 CTA 影像对右心进行计算机三维重建并打印 3D 模型。

　　根据术前 CTA 评估，选择 29 mm 的 Prizvalve?瓣膜沿 Lunderquist 导丝植入，该患者右心房巨大、右心室相对偏小，导致 Lunderquist 导丝在右心房打弯严重，起不到支撑引导的作用，输送系统无法通过三尖瓣瓣环。术者采用抓捕器套住支架中部引导过弯，在透视影像及食管超声引导下将输送器调弯到正对三尖瓣环处，抓捕器后撤至输送器外管部，再次牵拉使瓣膜与三尖瓣瓣环同轴并定位，快速起搏扩张球囊释放瓣膜，退出输送系统（）。术后造影显示三尖瓣位置良好，瓣叶开闭正常。右心室压术前 40/15 mm Hg，术后 65/12 mm Hg。手术时间 2.43 h，患者安全返回监护室，于术后 7 d 出院。

　　三尖瓣病变是临床上的一个重要问题，但因临床症状不明显，长期以来被认为是被遗忘的瓣膜。三尖瓣病变多以关闭不全为主，其病因可以分为原发性和继发性，且多数情况下是由瓣环扩张和右心室增大引起，并伴随有肺动脉高压[-]。对于此类患者国际上首推三尖瓣修复手术，仍有部分患者须行外科手术，由于右心系统血压低、流速小，采用机械瓣置换三尖瓣后易发生血栓，因此临床中多推荐置换生物瓣膜。然而，三尖瓣位置换的生物瓣远期会发生衰败，且对于生物瓣膜退行性病变患者再行外科手术时死亡率高，因此临床迫切需要新技术治疗此类疾病。随着技术的不断发展，经导管三尖瓣“瓣中瓣”植入术为患者带来了福音。

　　自 2010 年国际上首例经导管三尖瓣“瓣中瓣”植入术通过颈静脉成功植入后[]，经股静脉入路的三尖瓣“瓣中瓣”植入术也得以成功实施，2016 年，McElhinney 等[]报道了一项关于三尖瓣“瓣中瓣”治疗的国际多中心注册研究，样本量为 156 例，这也是迄今为止该方向样本量最大的一项研究。结合多项报道[-]，经导管三尖瓣“瓣中瓣”手术的安全性、可行性和有效性得到证实。

　　国际上应用经导管“瓣中瓣”技术植入三尖瓣的瓣膜主要有 Sapien 系列瓣膜（Edwards Lifesciences 公司，美国）[, ]、Melody 瓣膜（Medtronic 公司，美国）[]、Navigate 瓣膜（NaviGate Cardiac Structures 公司，美国）[]等，其中 Sapien 系列瓣膜的最初适应证是用于经导管主动脉瓣置换，Melody 瓣膜用于肺动脉瓣置换，Navigate 瓣膜用于原位三尖瓣置换。Sapien 瓣膜是目前三尖瓣“瓣中瓣”治疗中较为优选的一款产品，但价格相对较高，结合目前国内的卫生经济学实际情况以及进口介入器械在国内的准入流程等问题，本研究中的国产瓣膜 Prizvalve?具有因地制宜的优势。

　　Prizvalve? 是由我国上海纽脉医疗科技有限公司与我中心联合研发的一款球囊扩张式经导管主动脉瓣膜，目前处于临床试验阶段。该瓣膜共有 4 个型号：20 mm、23 mm、26 mm、29 mm，瓣膜型号的选择主要参照瓣环面积，每个型号可通过术中球囊充盈体积在标准型号上可改变±1 mm，瓣架内外缝制有 PET 材质裙边，这些设计能够更有效地适应不同瓣环尺寸并预防瓣周漏的发生[]。瓣膜入路方式多样，可经心尖、股动脉、股静脉手术，输送器系统具备精准定位和双调弯等功能，能有效调整瓣膜植入深度及同轴性。采用 Prizvalve?行三尖瓣“瓣中瓣”植入术后，患者右心室会出现一过性血压升高，随着三尖瓣关闭不全改善后，远期右心房、心室增大情况改善，腔内压力减小，心肌重塑，有利于增强右心功能。

　　3D 打印技术为介入医师提供了直观了解心脏解剖结构的机会，利用体外试验方式可有效制定手术方案[-]。本研究中术者结合多模态影像及 3D 打印模型，成功指导了 2 例经股静脉入路的三尖瓣“瓣中瓣”植入术。对于第 2 例患者，因右心房巨大、右心室偏小，导致导丝起不到支撑引导的作用，术者多次尝试无果，及时改变策略，采用圈套器抓住支架，调节角度引导通过三尖瓣，手术得以顺利实施，但相对第 1 台手术时间较长，难度大。在本文中，2 例患者均按照 1∶1 比例打印了三尖瓣结构处的 3D 模型，在三尖瓣环处模拟了 Prizvalve? 瓣膜的球囊扩张过程，该操作有效指导了瓣膜型号选择以及瓣膜释放位置的确定，但未考虑到巨大右心房及较小右心室可能对手术操作带来的难度。若术前能够打印患者右心系统完整模型，并模拟导丝由下腔静脉送入三尖瓣、输送系统过三尖瓣、瓣膜释放等一系列手术过程，可提前确定手术难度并制定个性化手术方案，熟悉术中操作，在该手术的初期探索过程中不仅可缩短手术时间，也能保障手术安全、顺利实施。

　　综上所述，球囊扩张式瓣膜 Prizvalve? 能够采用“瓣中瓣”方式有效治疗三尖瓣生物瓣衰败，并且术前多模态影像分析、3D 打印模型直观展示、以及术中透视影像引导等辅助手段，在应用于复杂、新型手术时具有重要指导作用，保障手术安全、有效实施。此外，个性化 3D 打印模型体外模拟器的设计及应用，不仅能够规划患者手术方案，同时也能缩短学习曲线，这将在今后的此类介入手术中发挥重要作用。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：李兰兰负责患者影像数据分析、论文撰写；金屏负责数据采集、患者随访；刘洋负责研究过程指导；徐臣年负责数据分析；马燕燕负责患者数据收集；刘金成、杨剑负责研究设计及临床操作实施、论文审阅。