科普时间：睡则汗出

　　之前有一段时间，我睡觉睡到半夜会突然醒来，然后发现前胸和后背出了不少汗，奇怪的是，平时，我虽然容易出汗，但那也是热了或者运动以后的事情，如此莫名其妙“睡则汗出”的现象让我有点摸不着头脑。最早对我这个现象下定义的是是我妈，听了我的描述，我妈用斩钉截铁的口气下了“确诊告知书”：你这是盗汗，身体虚着呢，要注意秀秀、早睡觉，巴拉巴拉……

　　西医是没有盗汗这一说的，盗汗是中医的说法，最初由医圣张仲景的《金匮要略》定义，随后沿用至今，指的正是我这种奇怪的“睡则汗出”现象和偷盗行为一样，人警醒即消失，一入睡则发生，描述很形象。相对应的，在西医，一如既往地直观，盗汗就是睡觉中出汗，sleep/night sweats而已，学术化一些，叫sleep hyperhidrosis，不知各位读者是否记得，在描述风湿的专栏拙文中，我说过风湿其实也是中医名词（显然更富有描述美），西医则叫做rheumatism，对应希腊文词根的含义是“一种粘稠的液体”（怀疑是它们积聚在关节周围而致病），两种医学文化体系冲击调和之后，两者才有了对应的关系。

　　稍微岔开了话题，还是说回盗汗这件事情。盗汗也是这个情况，一般认为所谓的sleep/night sweats就是盗汗，两者同义，但是在病因上，因为本人非中医出身，暂时没有能力找到对应的切合点，所以本文将着重从西医角度来认识“盗汗”。

　　盗汗的直接原因可能是植物神经紊乱，意思是凡是可能导致植物神经紊乱的事件都可能会引起“盗汗”。植物神经亦称自主神经，不受人体意志所支配，分为交感神经和副交感神经，两者功能相反相互制约形成动态平衡。可以设想，平衡打破，自然造成人体功能的异常，夜晚入睡，人体系统处于低活跃状态，这时候任何一方的“过度活动”（overactivity）都可能被放大，从而导致“汗出”这一结果（1）。

　　这种平衡被打破的情况最常见于女性围绝经期，这个名词很多人都知道，叫做更年期综合征（2）。好吧，我相信读者中处于这一阶段的几乎没有，我就啰嗦小几句咱们再继续。更年期时女性体内的雌激素量迅速减少，而雌激素则被认为是植物神经稳定的一个重要因素（3），所以在雌激素不足的情况下，植物神经紊乱的概率大大升高，于是心慌潮热汗出（易于表现为盗汗）。临床上也十分好对付这种情况，给予一点雌激素即可，此称之为雌激素替代疗法。前几年热卖的各种更年期口服液，说到底，很可能是添加了雌激素的擦边球“药物”，效果有，但是贵很多，无非利用大众对激素恐之不及的心态吧。

　　围绝经期女性常有盗汗之外，小儿作为另一盗汗人群，数量也挺可观的。这里分为两种原因，一种是生理性的，原因无非是小儿植物神经功能尚未发育完善，且代谢较成人更为旺盛，易于产热出汗（4）；然后当然是病理性的，当然有n种严重得能把家长们吓得大汗淋漓的疾病，可是实际上，其中最为常见且最被忽视又最能有效干预的盗汗病理性原因是小儿缺钙（主要是喂养不当所致，临床不少见），具体原因我再啰嗦一下，钙离子是一种重要的神经稳定离子，低钙可以使小儿交感神经兴奋性增强，于是表现为睡眠不踏实，大量盗汗，这种情况会造成枕秃（5），它指的是小儿枕部也就是后脑袋瓜和枕头接触的地方出现一圈头发稀少或没有头发的现象，原因是枕后大量出汗，小儿反复摇晃头部所致。

　　新家长们要注意了，枕秃很可能是缺钙致神经兴奋盗汗头部皮肤受刺激瘙痒小儿被动摩擦所致（岔气了），若不细心很可能会忽视“缺钙”这一根本原因，反而以为是宝宝不乖，往后产生佝偻病（5）之类的严重后果，后悔也来不及了。（关于钙、枕秃、佝偻病之间的论述，请参阅评论，观点碰撞让大家进步，谢谢）

　　介绍完两组特殊人群，现在更重要的是得来探索一下以我为代表的普通大众，这“盗汗”又是什么情况呢？生理性机制很难解释这部分人群的盗汗症状，因为无论是激素环境还是生理发育，他们均大概率地处于“正常状态”，那么不妨从小概率的病理性因素来着手描述吧。

　　说到病理性因素，最为大家熟悉的可能是结核病。一说到结核，盗汗似乎是标配，结核和盗汗之间的纠葛依然是植物神经功能紊乱，促成因素则主要是菌体本身成分和长期续积结核菌代谢产物对神经稳定性的刺激作用，这种刺激在越年轻者身上表现得越为明显。类似的，只要是可能细菌长期存在的疾病，也会导致盗汗，盗汗绝非结核的特色（不能就此确诊是结核），比如艾滋病、感染性心内膜炎、布鲁氏菌病（马耳他热）。

　　想来我盗汗由此的可能性不高，盗汗只是感染性疾病的一种可能表现，如果没有其他辅助症状，几乎就能排除可能性。

　　所以我们转而来看看内源性因素造成的可能（比如更年期综合征也算是雌激素缺乏这一内因导致盗汗的）。我想要提到的成年人盗汗原因主要是内分泌方面的，一个是糖尿病、另一个则是甲亢。两者导致植物神经紊乱的机制并不十分相同。先说糖尿病，糖尿病患者的问题表面上是高血糖，更为实质性的则是血糖调节机制的异常，相比显而易见的高血糖，更具危害性的则是低血糖。糖尿病患者的低血糖事件（可能是用药造成的，也可能是本身调节机制异常导致的）常常被忽视（6）。本文要提到的正是糖尿病低血糖事件的警示因素之一——盗汗。血糖对神经稳定的作用涉及较为复杂的病理生理机制，不作赘述，仅举一大家感同身受的实例就我想就能让大家明白：倘若肚子饿到一定程度（请记住，饿的本质是低血糖）且不进食，则有一定几率会发生出冷汗、面色苍白、心悸等症状（相信很多同学曾经经历过）；类似的，糖尿病患者，特别是较严重的糖尿病患者，在长时间不进食的睡眠期间，由于血糖调节机制受损，更可能会经历“出冷汗（盗汗）”现象，若糖尿病患者长期盗汗，则很有必要监测夜间血糖，24小时动态血糖监测尤佳（7），若结果异常（大概率地），则需要调整用药，切记切记。

　　再说甲亢。甲亢的特点是高代谢，也就说说人体始终处于高消耗状态，这是因为甲亢时人体将会产生过多的甲状腺激素，作用于人体，那就是心动过速、潮热、多汗等等表现，这些表现即便在正常人低消耗状态中的睡眠期间也不会恢复，主要是自主神经依然处于亢奋状态，再加上消耗产热，那么就可能会表现为出汗，也即“盗汗”的现象来。甲亢也是容易被忽视的疾病，发展到后期，粗脖子、突眼之类的甲亢临床上可以见到很多，为什么？并非本病历来如此，而是早期，有高代谢表现时，很多人（特别是年轻人）会认为是正常的，根本不在意，病重才就诊，当然就造成了门诊重病多的假象了。

　　读者诸君，你有心慌、燥热、容易饥饿等高代谢表现么？如果还有盗汗…我没有，暂时估计不用考虑了。

　　接下来，是不是要考虑下肿瘤呢？我肯定暂时不是，不过我倒是碰到实际案例，有发言权。坐门诊的时候，我碰到过一个奇怪的患者，患者自述“盗汗”，不仅盗汗，平时也多汗，其他出了咳嗽（烟抽得厉害，患者说），但是颇为奇怪的是，他说他出汗只是半边厉害，另外半边还好…这真是奇了怪了。一时间，我也拿捏不准，既然您老咳嗽厉害，要不去查个CT？

　　老费口舌地让这位患者去做CT了，留下一脸懵逼的我。你们知道，有一种东西叫做查文献，我算是高手之一。一查不知道，还真给查出来个对应的。副癌综合症（paraneoplastic syndrome）是一种肿瘤本身压迫及浸润和转移所引起症状以外的其他全身性表现，也叫伴癌综合症，本质上是由肿瘤所分泌的活性因子（humoral factors）造成的（8）。如果这些活性因子对植物神经造成刺激，会不会引起出汗（盗汗）呢？这位患者半侧出汗，有没有可能是肺部肿瘤位于改侧所致？

　　答案是肯定的，后来这位患者确实明确了肺癌（位于肺尖，正好后方有植物神经重要分支）的诊断…与此类似，其他肿瘤也会引起副癌综合症，形式可不一定是盗汗。

　　如此说来，我的盗汗可是无家可归了？且慢，也许还有一种可能，称之为“心因性多汗”（4），对于这类患者，焦虑和兴奋可能引起多汗/盗汗的重要原因（但是缺乏必要大样本证据）…之前我工作繁忙、搬家、整天想着写什么给大家看……

　　这么说来，有点道理？

　　（1）Viera, Anthony J., Bond, Michael M., Yates, Scott W. Diagnosing Night Sweats. American Family Physician 67 (5): 1019–1024. Retrieved 13 June 2012

　　（2）Chichester, Melanie; Ciranni et al.. Approaching Menopause (But Not There Yet!). Nursing for Women's Health 15 (4): 320

　　（3）Robin H. Fogle, Frank Z. Stanczyk, Xiaohua Zhang et al.. varian Androgen Production in Postmenopausal Women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 92 (8): 3040–3043

　　（4）Roberto de Menezes Lyra, Campos JR, Kang DW, Loureiro Mde P et al.. Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of compensatory hyperhidrosis. J Bras Pneumol. 34 (11): 967–77.

　　（5）《儿科学》第七版，人民卫生出版社

　　（6）马月华，韩春生。糖尿病低血糖相关性植物神经功能衰竭及其护理。《中华现代护理杂志》, 2010, 16(11):1269-1271

　　（7）刘艳，程杰，郭蔚莹。动态血糖监测对糖尿病患者低血糖事件的重要意义。《西安交通大学学报:医学版》, 2009, 30(2):259-260

　　（8）Albert M.A., Darnell,R.B. Paraneoplastic neurological degenerations: keys to tumour immunity, Nature Reviews Cancer 4 (1): 36–44