外科新技术为医生“打怪升级”助力，创新进步和患者远期获益，鱼与熊掌能否兼得？

　　开放手术依然有价值

　　首先，依然要把传统外科手术培训作为新技术推广的基础。

　　传统外科医生在手术培训中须经历动物手术、担当手术助手等过程，并经反复训练后，才能胜任独立手术操作。这有助于外科医生更好地体验、掌握手术相关的解剖特点，了解手术技术难点，体会手术节奏，在开放术野中亲身感受每一步操作的要点。这是外科教学的精髓。

　　当我们通过严格的外科培训，充分掌握了手术技术要点后，再采用新技术，如通过腹腔镜或机器人设备，才能更有自信地完成手术，也可以减少“学习曲线”给病人带来的伤害。

　　多国的专业学会针对腹腔镜和机器人外科手术提出了不同的技术准入标准。这些标准主要依据医院的年度专科手术量、主刀医师既往开放手术的数量和质量等进行严格评估，经评估合格的中心和医生方可施行腔镜和机器人手术。

　　实际上，具有开放手术经验的外科医生，通过学习再实施腔镜或机器人手术，会比没有开放手术经验的医生所经历的“学习曲线”更短，付出的代价也更低。严格的外科培训是开展所有新技术的根本，别无捷径可循。

　　方法合适才是最重要的

　　其次是对不同的疾病或同样疾病的不同程度和阶段，合理选择手术和治疗方法。

　　合理选择治疗手段，不仅是技术问题，更是社会伦理问题。一方面是高新技术发展和推广的需要，另一方面是外科医生的特质使然：他们更愿意尝试应用新技术去完成更具挑战性的复杂手术，在技术上不断完善自己，获取自信和成功的满足感。这也是腔镜与机器人手术快速发展的主要动力之一。

　　通常，外科医生会选择一种自己更熟悉，并且更安全的手术方法。但如今，当外科医生掌握了三种以上手术技术时，可根据病变性质、解剖特点和病人需求，择优选择治疗方案，前提是要保证手术安全、病人受益。

　　目前，针对开放、腔镜和机器人手术的临床研究，多局限在手术安全性和术后近期疗效的比较，而对手术后远期疗效的影响知之甚少。

　　2018年，美国MD Anderson癌症中心的医生在《新英格兰医学杂志》上同期发表了两篇有关机器人等微创手术对子宫癌远期疗效影响的研究结果。

　　其中一项涉及全球33个医学中心的Ⅲ期研究，纳入了631例病人，结果发现，机器人等微创手术后，子宫癌的4.5年肿瘤复发率显著高于传统开放手术。

　　另一项研究由哈佛大学、哥伦比亚大学和西北大学联合开展，分析了美国国家癌症数据库（NCDB）和美国国家癌症中心（NCI）两大癌症数据库的回顾性、流行病学研究。该研究显示，接受机器人等微创根治子宫切除术后4年，死亡风险为9.1%，而接受开放式根治切除则为5.3%。同时，2006年~2010年采用微创根治切除术后4年，生存率每年下降0.8%。结论是：微创手术降低了早期宫颈癌根治切除患者的长期生存。

　　这两项研究结果已经影响并改变了MD Anderson癌症中心早期宫颈癌患者的治疗方案和疾病管理。

　　虽然这样的负性结果受多种因素的影响，但这使我们清醒地认识到，腔镜技术可能使病人术后近期快速康复受益，但远期的治疗效果更为重要。

　　因此，对其他专科的腔镜手术远期疗效评估仍在广泛进行中。在得出结论性意见之前，我们应遵循诊治指南，把握好手术适应证。

　　冷静理智选择新技术

　　第三点是要理智看待外科高新技术的发展。

　　现今，很多人工智能高新技术如同在真空状态下完成的实验，很难在现实中重复应用。当我们看到人工智能、无人驾驶技术的成功，不禁联想，不久或可能诞生智能手术机器人，可在无人控制下独立完成手术。

　　然而，这些理想的高新技术常常是建立在标准状态下的。例如无人驾驶系统运行的前提是有符合规范设置的交通道路和人人都遵守的交通规则。智能手术机器人则需要良好的全景显示和标准的器官与组织解剖状态。而这些新技术本身存在的缺陷会限制其广泛运用。

　　高新技术应用的过程中可能会发生意外，但在最初设计过程中并未能很好地控制。新技术可能会带来新问题，而这些问题必须在应用中发现并加以解决。因此才有了一代又一代的新型设备，使得外科腔镜和手术机器人更加完美。

　　什么才是患者真正需要的

　　目前在不同国家、不同医学中心，腔镜以及机器人手术和传统手术的比例差别很大。这种情况一方面与设备条件和经济发展水平相关，另一方面与外科决策者的认识与兴趣以及手术技术水平相关。

　　以肝胆胰外科为例，普通医院以腔镜和机器人完成的复杂手术仅占20%左右，但在一些经验丰富的专科中心可能高达70%，甚至更多。这一现象也许能回答一个更困难的问题：是病人需要？还是外科医生更愿意采用新方法进行手术？

　　当外科医生热衷于学习腔镜与机器人手术技术时，要面临“学习曲线”这个不可回避的问题。在复杂肝胆胰手术中，这个问题更为突出。

　　例如腔镜Whipple手术最初开展时，平均手术时间均超过10小时。不少临床回顾性研究表明，在手术量不大的医院，其手术死亡率明显升高。这也意味着当外科医生学习这项新手术技术时，病人可能要付出生命代价。而在30年前，开展腔镜胆囊切除术初期，仅仅可能因“学习曲线”增加了胆管意外损伤的发生率，而非手术死亡率。

　　因此，笔者提议，腔镜与机器人复杂手术最好在严格手术训练的专科中心、由经验丰富的主刀医生施行。这不仅符合外科发展规律，而且是以病人获益最大化为目标。

　　人类创新是永无止境的，技术创新层出不穷，而我们要做的是如何保持清醒的头脑，不被高科技绑架，使我们在追逐学习新技术的同时，不断完善外科治疗的长期疗效。

　　（本文原刊于 Hepatobiliary Surgery and Nutrition ）

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　　文：安徽医科大学第一附属医院 耿小平

　　编辑制作：胡彬

　　审核：方彤