精准医学：对伦理和管理的挑战（三）

栏目：汽车资讯时间：2023-07-29

　　有关生物样本数据库（biobanks）以及随着精准医学研究计划的进展而建立的百万人队列研究的数据库，首先要明确一些基本概念或观念的问题。第一，所有这些用公共资金或纳税人的钱建立起来的生物样本数据库都是公共品，即公益机构，是为生物医学的研究服务的，而其目的是为更为安全和有效预防、诊断和治疗所有人的疾病以及增进他们的健康和福祉，而不应该视为谋利的手段，因此在建设和运行它时应注意节约成本和资源，可以有所补偿，但不能商业化。它们类似公共图书馆，而不是商业性质的银行。因此，将biobank译为“生物银行”是不准确的。第二，所有捐赠者或提供者要认识到我们所捐赠的自己的生物材料、数据和相关信息不是我们个人的财产，也不是可以买卖的商品，而是向社会贡献的礼物。样本捐赠者对于数据库仅有消极权利，即有权不参加，也有权退出（在有身份标识的条件下），而无处理和控制他捐赠给数据库的样本和数据的积极权利。第三，这些生物样本和数据库的管理者，则是代表社会来看管这些无数个人捐赠或提供给社会的样本或数据的“管家”，他们不是这些样本或数据的拥有者，无权自行处理它们，将它们随意赠送或出售给他人，因此这些生物样本和数据库应该建立一个代表社会的指导委员会或董事会，来决定管理这些样本和数据的政策和办法，而样本和数据库的管理者仅是这些政策和办法的执行者，也许还需要建立一个监事会来监督决策本身以及决策的执行是否合适。

　　保护捐赠和提供生物样本和数据的个人的隐私，需要掌握三个环节。其一，要求以安全的办法存储样本、数据和其他相关信息。存储有四类方法：①无身份标识的（unidentified）或匿名的（anonymous）方法，这是指生物材料最初收集的时候就没有身份识别符且不能联系到它们的来源；②为无法连结的（unlinked）或匿名化的（anonymized）方法，这是指生物材料原先可以识别，但是已经去除了所有身份识别符且不能再联系到它们的来源；③可追踪的（traceable）或编码的（coded）的方法，指研究人员在进行研究时不能识别提供生物材料的人的身份，其身份信息用无关的代号表示，但是能通过其编码而联系到它们的来源，这只能由研究负责人或主管者掌握将代号或密码与捐赠者身份联系起来的密钥（key），而解码必须制订相应的规定；④有身份标识的（identified）的方法，研究人员可得到生物材料的身份识别符，如姓名、地址、电话号码等。这些不同的存储方法各有优缺点，①②两种存储方法保密性好，然而如果研究结果能使样本捐赠者健康受益，就不可能找到捐赠者了。④保密性最差。如果研究与样本捐赠者不需要再发生关系，则可以采取①②这两方法，否则采取编码方法为好。这是为捐赠者保密与使他们健康受益之间取得平衡。其二，要控制对这些存储的样本和数据的可及，即要规定谁能接近、获得这些样本和数据，谁不能。例如必须防止保险公司，雇主和其他无关第三方接触样本和数据，以免对捐赠者造成社会风险（例如歧视）。其三，对于已经去身份标识的样本或数据，如要恢复身份标识，必须规定严格的条件；一旦发生泄漏，要采取紧急处置办法，如及时上报，报告本人（如果不是匿名或匿名化的），并及时采取修补措施。

　　我们必须在保护个人隐私与充分利用及广泛共享数据库之间保持平衡。生物样本和数据的收集和存储为利用。精准医学研究依赖大数据技术；整合不同单位存储、不同来源获得的数据，包括与以前建立的生物样本数据库的整合和共享；建立互用、共享的制度；消除阻碍互用、共享的障碍也非常重要。看管很严，但他人不能使用，就失去样本数据库的意义。对于为了科研的目的而前来使用者，应该免费或仅收成本费，对于为了商业目的而前来使用，则可收较高费用[4，9，11]。

　　9 确保精准医学研究成果的公平可及

　　高新生物技术发展的最大问题之一，是其研究成果的公平可及问题。从纳税人的缴纳税款中取出大量资源用于开发高新生物技术，其成果却仅由一小部分富人享有，广大老百姓却因缺乏购买力而被拒之门外。早在1932年，达尔文战友赫胥黎之孙Aldous Huxley发表了一部科幻小说《美妙的新世界》（The Brave New World，），小说中描写人类利用人工生殖技术造就在智力和体力上不同的阶层，分别从事高等或低等的工作。1997年美国电影《千钧一发》（Gattaca）就是担心人类基因工程在人群之中产生基因鸿沟（genetic divide），即一部分人经过优生基因工程，成为各方面完美的人，而另一部分则未经基因工程改良，只能从事低等工作，导致人类的不平等、不公正。最近，日裔英国作家石黑一雄发文担心基因编辑导致社会形成两个阶层，上层是经过基因改良而变得更聪明、更健康和更长寿的精英公民，下层则是生理上的普通人[21]。现在将反对人类基因工程造成人类不平等的论证称为著名的Gattaca论证，而基因鸿沟也被意义更广泛的技术鸿沟（technological divide）来代替。那么，精准医学研究会不会形成类似的技术鸿沟，加剧原已存在的社会不公正？情况并不乐观。新技术带来的健康受益者似乎主要是富人，而不是穷人。例如人类基因组的绘图和测序允诺个性化医学。可是谁能负担得起这笔费用？我们的测序专家给富人测序，平均每人缴纳数千万元。在我国谁能承担得起这笔钱来为自己的基因组测序？即使现在全基因组测序费用已经降到1000美元，对于许多中国老百姓仍是一笔不小的花费。精准化的预防、诊断和治疗方法，除了这笔测序费用，还有其他许多费用。有多少老百姓能承担得起近万到数万元的精准医疗费用？前几年，我国数百家医院提供未经证明的“干细胞疗法”，科学家、医生、公司获利甚丰，可是患绝症的绝望病人在健康和经济上都备受损失。卫生部一再要求进行临床试验，可他们依然进行，最后只好命令他们停业一年整顿。

　　我们看到的是：新出现的新技术总是加深已经存在的健康不平等和社会不平等。如何避免这种技术分裂对于精准医学研究成果的推广应用十分关键，否则就不能实现研发精准医学的初衷——在改善亿万大众的健康和生活质量。这方面提出的问题有：由谁来控制精准医学研究成果的可及？个人是否可自由地使用未经批准的检测？个人没有钱是否就不能享用精准医学研究成果？由医务人员决定谁可接受精准化的预防、诊断和治疗？还是由政府来规定？例如美国有些州要求做强制性亲子鉴定，以便让父亲支付单身母亲抚养孩子的费用。最大问题之一是：精准医学的受益和负担如何能在老百姓之间公平分配？根据需要分配，还是根据购买力分配？如何防止精准医学的受益和可及不公平加剧社会上已经存在的不平等、不公平、不公正？精准化的预防、诊断和治疗费用是否可在基本医疗保险制度内报销？如果可以报销，会不会使使我们的基本医疗保险机构不堪重负？如果不能报销，是否会在精准医学研究成果的可及方面形成贫富裂沟，加剧社会业已存在的不公平？我们的意见是，在筹集研发精准医学研究资金时应该以支付能力为标准，即有钱出钱，钱多就多出，钱少就少出；而在研究成果可及时则应以病情需要为标准，不能以支付能力为标准，当然可以采取例如政府承担大部分，个人承担小部分这种共付方式。

　　此外还有防止以基因为基础的歧视、妥善处理利益攸关者的伙伴关系、公众要参与决策过程、对所有拟参与精准医学计划的企业都要建立准入、管理和监督制度、对直接向顾客提供基因检测的机构也要建立准入、管理和监督制度、对于生产精准化预防、诊断和治疗产品的企业实行优惠政策等问题，有待今后进一步探讨[4，9，11]。

　　参考文献：

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　　[21]佚名.基因改良或创造出“超级人类”[N].参考消息，2016-12-04.

　　本文原载于《中国医学伦理学》杂志2017年30卷第4期：545-550.

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