为什么都是甲状腺癌，有人活了50年，有人没活过5年？

　　患上甲状腺癌后

　　大家最担心的就是远处转移

　　毕竟远转对预后还是有影响的

　　但出现远处转移后

　　有人能生存50年以上

　　有人仅仅活了不到5年

　　这背后的原因到底是什么？

　　我们先看一个小女孩的真实案例

　　她8岁时查出乳头状癌合并肺转移

　　因为手术难度大没有干预

　　10岁时肺部进展后才手术

　　病理发现大面积的腺外侵犯和淋巴结转移

　　术后接受了两轮碘131治疗

　　碘扫显示肺部弥散摄碘

　　后来不知道什么原因

　　她没有接受进一步的治疗

　　甲状腺球蛋白一直维持在25-57之间

　　直到45岁她又找到医院规范随访

　　胸部CT发现了5-10毫米的散在结节

　　穿刺显示乳头状癌转移

　　也就是她肺部的转移灶稳定存在了35年

　　上面并非是特殊案例

　　而是一个未成年患者的典型案例

　　安德森肿瘤中心汇总了1946-2019年的数据

　　发现尽管大多远处转移的未成年患者没有被治愈

　　但手术后平均存活了53年

　　未成年人的乳头状癌

　　但并非所有远转的情况都如此乐观

　　梅奥医院统计了1936-2015年的数据发现

　　如果乳头状癌发生了远处转移

　　未成年人的20年死亡率是0

　　而成年人的20年死亡率高达63%

　　确诊时年龄越大

　　远转对生命的威胁逐步增加

　　未成年人和老年人远转后生存差异如此之大

　　是什么原因导致的？

　　他们肿瘤的基因改变有何差别？

　　我们不妨来看看基因测序的结果

　　1 一级变异

　　一级变异是甲癌发生的原因

　　包括BRAF, RAS, RET/NTRK基因的改变

　　常规乳头状癌以BRAF突变为主

　　RET/NTRK基因融合的比例仅为10%

　　出现远转的未成年患者

　　RET/NTRK基因改变比例高达80%

　　融合基因导致甲癌局部转移更严重

　　也是这些未成年患者远处转移的根本原因

　　但这并不能很好的解释老年患者的远处转移

　　他们同样是BRAF突变为主

　　RET/NTRK基因融合的比例并不高

　　和常规甲癌的测序结果没有明显差别

　　2 二级变异

　　二级变异是甲癌加速发展的原因

　　包括TERT, TP53, PIK3CA, E1F1AX基因的改变

　　这些改变在常规乳头状癌中少见

　　发生比例不超过10%

　　未成年患者即便出现远处转移

　　他们的肿瘤也从未出现二级变异

　　但老年患者若出现远处转移

　　发现二级变异的概率明显增加

　　尤其是TERT启动子

　　两项相关研究中出现突变的概率都在50%左右

　　远高于常规乳头状癌中突变的比例

　　这些二级变异才是老年患者远转的原因

　　借用日本学者的模型

　　未成年人的乳头状癌若发生远处转移

　　主要受RET/NTRK这些一级变异基因驱动

　　它们在少年时期快速增长

　　但是因为缺乏二级变异

　　增长到一定阶段肿瘤失去了继续发展的能力

　　因而能够带癌生存50年以上

　　老年人的乳头状癌若发生远处转移

　　主要受TERT等二级变异基因驱动

　　这种增长非常迅速

　　常规的治疗很难阻挡增长的势头

　　因而常常成为致死性甲癌

　　这些现象也进一步启示我们

　　影响甲癌预后的并非转移的程度

　　而是癌细胞自身的活性

　　要想避免死亡事件的发生

　　早发现早治疗的策略不大可能解决实质问题

　　开发抑制二级变异的药物才是最终的方向最后，欢迎关注最专业甲状腺公众号「温哥华小文青」。