莆田百年医院欠薪3个月，已是当地第二起

　　一篇合格的医学科技论文应该具有科学性、首创性、逻辑性、有效性和可读性。其中，可读性是与读者最息息相关的，只有论文具有可读性，才能吸引读者阅读论文。那么，科研工作者在写作过程中，如何提高医学科技论文的可读性呢？

　　1.研究工作是否取得了实质性进展，所得结论是否可靠，结果是否深刻和有启发性，如果是阶段性成果，它对后续的研究有什么指导意义，是否是重要发现的前奏。如果研究工作没有获得阶段性或最终的结果，就不应动手写论文，靠一个平淡的研究工作无论如何是写不出一篇好文章来的，因而也不可能是一篇具有可读性的文章。

　　2.作者要对论文进行完整的构思，体现严密的逻辑思维，一项研究课题经过长期努力工作而得到结果时，就应当像艺术家构思一幅作品那样，一丝不苟。精雕细刻，对论文的论述方式，内容的取材，学术思想的解释，研究背景的介绍等等需要反复推敲，仔细斟酌，以期做到论文的结论严谨，内容充实，论述完整，逻辑性强。如果做不到这一点，那么论文就很难引起读者的阅读兴趣了。

　　3.在论述方式上，要作到深入浅出，表达清楚，简练，专业术语准确，前后一致，语言要规范，生动。

　　4.文字与插图恰当的配合。国内相当多的论文在利用图、表来生动地阐述学术内容方向还显不足，随着计算机三维可视化方法的普及，论文中采用彩图、立体图的趋势将会增加，这可以避免过多的文字说明，而且效果也比较好。

　　5.论文的体例格式。虽然每一期刊都制定了能反映他们自己的风格和特点的体例要求，但大体上，学术期刊有一个共同的体例要求，读者对此并不陌生，不过真正认真照着去做的却不多，作者可能很少思考这样一个问题学术期刊为什么要提出体例要求?须知这不是可以随意对待的事。体例不仅保证了论文形式上的规范，也保证了内容上的可读性，恰恰就是这一点被许多作者所忽视了。

　　那么，除了以上医学论文在提高可读性上需要注意的地方，在撰写SCI论文时还有一些经验不得不注意：

　　1、标题必须是有吸引力的，明确的概括和美丽的地图。这三个是决定SCI论文命运的关键。事实上，大多数的评论，评论的方法是在SCI文章标题咋一看，抽象的图，如果这三个不满意，本文主要在这。必须让人的心情!不要挑战他的心情!因为这些评论家大多是很忙的人，你让他感到累了，你的文章将不会有好结果的。

　　2、标题是简单的，明确的和强大的。尽量不出现新的，新的和其他的话，从逻辑的角度来看，目标是写科学论文报告了新的进展，如果不是新的，那么它也不必要。从人的角度来看，他首先不是因为你写一个新的文章，你会觉得没有什么新的，有时甚至是适得反，使人认为你挑战他的经验和智慧，使人努力找到你的文章并不是新的地方。中国杂志上经常出现探针的初步研究等词，这些都不是文章发表在SCI。

　　3、在没有充斥着数字摘要。因为大多数人敏感的数字不是抽象的，需要的是逻辑思维清晰，必须是结构化的。

　　4、表的选择。我可以尝试使用图，图，包括各种图表。更直观的图，表是数字的，它是很难理解的。如果一篇文章让人看起来不舒服，那么结果可以想象。此外，近年来，由于主张图结合在一起，这也更容易理解。图还包含足够的信息不快出来的地图，图的文章是不是更好，因为布局图太多。

　　5、参考文献，资料必须标准化。最好的文献管理软件编辑，不费力的手工制作的，而不是请。所有来稿，所有引用的重新发现，并用软件生成，确保不使各种小错误。

　　人最悲哀的事情是什么？就是有一天鄙视自己的理想！

　　从医十来年，我猛然发觉，当医生，得当警察查患者是怎么受伤的，当催债员催欠费患者缴费，当会计师算DRG/DIP病组价格，当律师找证据证明自己无罪……即使经历九九八十一难，也不一定能当好一名合格的临床医生。

　　我的同行们，不但要承受非一般的委屈和压力，还得承受太多冗杂繁重的事务。除了疲于应对的临床工作之外，各种检查、各种填表、各种考评、各种比赛、各种评估、各种任务……这些繁杂琐碎的工作也压得医护人员喘不过气来。还有诸如消防教育、心理教育、法制教育、生命教育、安全教育、网络研修等档案和资料的填写，都成了医护人员的日常操作：

　　不当好编辑的大夫，不是好医生

　　电子病历应用功能水平分级是国家监测指标之一。以电子病历为核心的医院信息化建设是深化医改重要内容之一，《关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025 年）的通知》要求将信息化作为医院基本建设的优先领域。病历的书写要求真实、准确、及时、完整、规范。

　　除了首页，出院记录、入院记录和病程、手术病人再加上术前小结、术前讨论、手术签字、出院病历也就15来页足矣，可是现实是，再简单的病人出院病历至少也要30来页。

　　因为所有病人都要深静脉血栓风险评估、营养评估、疼痛评估、入院告知……只要医院一位病人出了意外，所有病人都要加入一张同样的评估表。

　　填表时间远远大于写病历时间，没有一定的功底，是提交不了一份合格病历的，一份病历书写完成再加上签字至少要3小时以上，这导致医生大部分时间都用在写病历上了，和病人交流时间越来越少了。

　　不当好定时器的大夫不是好医生

　　入院记录、出院记录、死亡记录、转入记录、转出记录、主治医师查房记录、手术记录：24小时内完成；

　　首次病程记录在患者入院8小时内完成；术后首次病程记录：在患者术后及时完成......

　　医生甚至手术时都会担心病历忘记提交的风险，因为忘记的话需要去医务科签字、可能会被炮轰的风险，所以医生离开电脑前都要反复确认自己完成并提交才肯踏实下班，这也是医生强迫症产生的根源。

　　不当好审计员、调配员的大夫不是好医生

　　时刻担心药占比超标，每个人的病情不同，用药情况不同，可是却规定了严格的药占比，有时候不是按需看病、根据病情用药，而是要盘算着怎样用药、几天出院不会超规超标。

　　国务院办公厅曾发文部署短缺药保供稳价工作。其中特别提到要逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。

　　事实上，基药以其疗效肯定、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点，在医改解决看病贵问题中，一直扮演着重要角色。但是由于此前药品招标中存在的唯低价是取、招采分离、量价分离等问题，基药的价格降下来了，使用量没有保障，基药也成了短缺的重灾区。

　　我永远忘不了因为药物短缺，患者大闹护士站，我冒暴雨前去调节的情形。我不解为什么医保报销患者常规用药都这么紧缺！其他药品也经常出现这种情况，比如抗生素，甚至刚刚给病人做了皮试，护士告诉大夫库存没了，需要更改药物。

　　此事件并不是个例，报了不良事件，建立双通道，需要各种手续，难道从根本上解决了问题了吗？目前医院药物是零差价了，的确同样药物比药店便宜许多，可没库存的现象越来越多。无米之炊的情况多的话，会导致医生管理病人越来越难了！

　　不当好质控员的大夫不是好医生

　　医院等级综合评审管理平台的建立，要求网络周质控、月质控，甩一个大表过来全部是医生填写，其他质控科室只需要提取数据总结就行了，各种总结，填各种表。

　　最近几年，科里多了好几个文件柜，是为了迎接上级检查评审需要做的，各种总结一大堆。

　　难道谁造表造的好就能代表业绩完成的更出色？你平常做的再好，不会证明你的业绩也是徒劳无功！这样为了造表做总结，医生用于给病人看病的时间是否会越来越少？

　　不当好学员的大夫不是好医生

　　每天要网上学习，及时提交作业；每周都有院内培训，科室派人参加，学会再培训科室人员。时刻做好抢救演练、消防演练、感控考试的准备，其实是好事，每个医务人员都应该去学习去了解，多学有益！

　　可是现实根本没起到再教育作用，都是成人了，学习不需要逼迫，想学的主动去学，不想学的再鞭打也无用！没走心的试卷白白浪费时间。

　　我的不少同行为了拿继续教育学分，去买学分刷课时，让某些卖学分的贩子大赚了一笔！

　　不当好心理咨询师、相面先生的大夫不是好医生

　　医疗的确与其他服务不一样，有深度、有难度，有太多的不确定性。医疗行为不同于其他交易，医学是有温度的科学，除了医疗服务，还有人文关怀，说到底是良心活儿，医生患者本来目标一致，可以说除了父母，没有比医生更想把患者的病尽快治好的了。

　　但是遇到不讲理的人，如果病情恢复的快，他会认为这是理所当然的；如果恢复的慢，就认为我们是庸医，刻意留病人在医院里，好多赚点钱。

　　本来生老病死本是自然过程，况且很多病的确是目前医学上解决不了的难题。医生不能无所不能、包治百病、药到病除、起死回生，医生也只是个普通人。

　　所以管好一位病人，自接触病人就要当好相面先生，每个人的脾气性格、教育程度不同，不一定都能真实表达自己的想法和目的，甚至涉及外伤纠纷的，他们不一定告诉你实情。

　　医生要有洞察秋毫的能力，比如防止一些抑郁症患者住院期间自杀。

　　不时刻做好获委屈奖的准备不是好医生

　　有些医院规定无论什么原因，只要被投诉就会取消评优资格（一是举报零成本，稳赚不赔；二是被举报者，不管对错，有则处罚，无则敲打，高度重视和上纲上线混为一谈，难以让医生服气）。

　　医院一面要求上班期间不要玩手机，一面建立医师群、科室群、质控群……不停的发着各样通知，所以时刻要警惕被患者投诉上班玩手机的可能。

　　有一日，我值夜班，接班就有急诊打电话说有鱼刺卡喉病人，我职业生涯16年，急诊取鱼刺无数，可这一次真是遇到一位让我怒发冲冠的特例：

　　接到急诊电话，我直接去了门诊等待，打开电脑，发现病人仅仅挂号并没交费，我给患者看喉镜时，让家属去缴费。

　　家属是一名男性，看表情不大高兴，说让我先看，看完再交，我没多想，就给看了喉镜，很顺利，患者并无鱼刺，向其交待有鱼刺划伤的可能。

　　患者的儿子为了不交费，拍桌子一而再再而三让我反复查喉镜。当时，门诊楼整栋楼除了我们这间诊室之外空无一人，我当时真怕患者家属有过激行为，或者举报我。

　　为了防止举报，我主动打电话给院总值班，主动请总值班监督有无纰漏和瑕疵，患者儿子想让我继续查，直到能找到鱼刺为止..... 总值班走后，患者借去厕所为由，落荒而逃。

　　过后，有人告诫我，如果碰到不交费的，可以转身就走，可我如果当时真的这样做，估计不是被告就是被打，不仅仅是多看几遍喉镜这么简单了。

　　医生从来都缺少改变自己处境的能力和意识。医生做的好，那是医生应尽的义务，医生稍有过失，便会被用放大镜来挑错，肆意夸张、大肆渲染。轻则被告上法庭，重则遭医闹报复。

　　在这种情况下，患者很自然也很容易的就成为了医生的少东家，是祖宗，而医生自然而然的成了弱势群体。

　　在这种态势之下，中国的医生除了要跟死神做搏斗，还要在病人家属不断的猜疑、较量、博弈中艰难又万无一失的去走好临床中的每一步。如临深渊，如履薄冰。

　　但不管医生如何百倍小心，就像有一双无形的手在暗处推动，医疗纠纷现象还是呈逐步上升势头，医患关系紧张到甚至有时需要执法部门强力介入的地步。

　　这其中原因除了舆论误导、医疗资源分布不均衡之外，也不必讳言，还与道德滑坡以及少数人的良知泯灭有关。

　　不能调节好心理落差的大夫不是好医生

　　临床科室是按科室收入算奖金，一些科室的绩效不到全院平均奖的一半，那么这些科室的医生拿到的绩效就只有行政的一半。甚至最坏情况，有科室没有绩效奖，但行政后勤仍然可以拿到还不错的平均绩效。

　　还有些行政岗位，是拿全院奖金前五或前十科室奖金的平均奖。所以，有时候会听到一些抱怨，医生辛苦干活是在给行政打工。

　　当然，也不是所有的行政绩效都比临床高。一方面，对于行政部门的绩效分配，医院也会综合考虑科室、岗位价值系数与个人资历系数等因素。还有一方面，取决于医院用哪种平均奖的计算方式，不同的计算方法，结果差异挺大。

　　一位三甲医院行政人员表示，其所在的医院，有些行政后勤人员有职称、工龄很长、职位很高，他们拿的工资确实比一些临床医生要高。

　　医疗行业流行最广的一句话就是「从医只能糊口，弃医才能养家」，这句话很真实，令千千万万个医务人员感到心酸和无奈。过来人常说「劝人学医，天打雷劈」，虽然是一句调侃的话，但也不无道理，背后隐藏着真实的现实环境。

　　对于医护工作人员，给予其与劳动强度和贡献率相匹配的待遇保障，能很大程度发挥医疗腐败防火墙的重要作用。

　　病人多，医患纠纷还很突出，在这样的状态下，医生正承受着前所未有的巨大压力，「表面风光，内心彷徨」成为他们的真实写照。他们干着辛苦的工作，拿着微薄的收入，还要提心吊胆的过日子，生怕一不小心就被投诉、砍伤、医闹，正所谓「赚着卖白菜的钱，顶着卖白粉的罪」。

　　目前医务人员的收入与工作量不成正比，薪酬待遇低，长期免费加班，已经令许多医务人员离开医院，被迫转行。学医难、考证难、就业难、晋升难……试问，还有几个人愿意学医？医疗系统未来的发展，着实让人担忧！

　　不能憋尿的大夫不是好医生

　　大多医生饮食不规律、运动量太低。医生经常一忙就是一天，有时候上厕所的时间、吃饭的时间都没有，饮食非常不规律。梅斯医学曾做出一项近万人的投票调查，结果显示，饮食不及格的医生占比高达78.2%，普遍存在饮水量不足、饮食不规律等问题。

　　另外，参与调查的医生每周平均运动时间不足3小时，焦虑情绪尤为突出，心理处于亚健康状态。

　　别人的三急对于他们都是小事：多数医生为了保质保量完成任务，几乎人人练就「耐旱功」和「憋尿功」。刚想去厕所却有病人喊。等处理完病人往往是1-2小时之后了，更不用说手术时更需要憋的耐力，所以上班时间根本顾不上喝水、不敢喝水。

　　他们每天加班加点，生物钟完全被打乱，背后的心酸只有他们自己知道！这就是为什么在别人眼里医生应该更懂得保养身体，却多数医生身体比一般人身体更糟糕的真正原因。

　　曾记得一位同事告诉我，他每天下班后都累得要死，上班各种压抑，回家后什么都不想干，就想躺着刷手机，或许这个原因占比也很大。

　　同时接触病人，感染风险大大提升。医院里什么病人都会有，有一些容易传染的病人，会在医院这个大环境里来回走动。虽然会经常性消毒，但是长期呆在医院里，感染病毒的几率也会提升。每次有大型传染病降临的时候，总会有医生牺牲在工作岗位上。

　　关于医生上班时间制度：同一部宪法，为什么大夫仅仅下夜班休息半天，其余时间都应该上班？白天正常班，下了夜班再继续上到中午。

　　医生也是人，也需要休息，一句有规定剥夺了医生多少休息时间，更不用说病人抢救主管大夫半夜也要赶到，手术几点完成就干到几点，这是经常的事。

　　医务人员也是人，不是机器！他们也有不舒服的时候。因为一句「我是主管大夫，病人还没处理好，别的大夫不如我清楚」，仅仅因为一份关系生命安全的责任感，他们拖着疲惫身体熬过了多少日日夜夜。

　　医生分身乏术、体力透支和压力巨大等现象，在很多医院普遍存在。要知道医生从来就不是超人。他们也有家人，他们也会生病，他们不过是从事着一份特殊职业的平常人。

　　「治病救人」才是医生最本质的工作

　　现行职称评聘制度始于1986年，其本质是为了提高医生的技术水平，进一步调动大家的上进心和积极性。早先，卫生技术职称制度刚开始实行的时候，行业环境比较纯净，评审相对公正，少有人徇私枉法，也少人弄虚作假，大家都是严格按程序来的，谁有能力谁就能晋升。

　　而现在，评审的天空恐怕不那么纯蓝了。评职称闹出了很多笑话，论文抄袭的，评审腐败的，甚至出现基层医生卖猪评职称的，种种乱象，层层滋生。而如今，毫不客气的说，这一制度早已违背了初衷。有时候，由于职称名额的限制，导致医生之间为了职称勾心斗角，甚至争得头破血流。

　　我相信，总有一天，这样的考核制度会改变。总有一天，医生会被更多维度地评价，会被更好的标准衡量。总有一天，「科研至上」的现状会被打破，「临床为本」的理念会被重视。「治病救人」才是医生最本质的工作，「医者仁心」才是医生最高的境界。

　　总之，医生的工作强度、工作压力、工作环境以及生活习惯导致了医生的健康水平非常低，甚至低于常人。可我们该怎么解决呢？

　　我一度想不出解决办法，可我还是想多说几句。我们的社会和患者，对医生要求太高了，总想让他们成为无私奉献的伟大天使，总想让他们放弃一切自身利益，成为蜡烛，燃烧自己，照亮别人。

　　错了，他们不想成为被硬捧上天的天使，他们也不想变得伟大，他们只想做平平凡凡的人、活生生的人、具有喜怒哀乐的人、能够陪伴父母子女的人。

　　他们不想接受一切捆绑在自己身上的道德枷锁，可他们摆脱不了这把枷锁，这把枷锁要把他们累死、压死、气死、穷死！

　　多少医生刚踏入临床的河流，总是信心百倍的告诉自己，是金子总会发光，是千里马定会遇到伯乐。可现实的海浪，一波又一波的扑灭了心中熊熊燃烧的豪情壮志。

　　时代的变化，经济的角力，将白衣天使打落到尘埃。如果有下辈子，真的不想做医生了。他们做着神圣的职业，却被大众一遍遍唾弃成魔鬼。

　　人生在世，想要成事，说到底，最为重要的有两样东西，其他的都次之：第一，是运气；第二，是环境。

　　人最悲哀的事情是什么？就是有一天鄙视自己的理想！

　　请让医生回归到最初的梦想，回归到最重要的使命，回归到最应该做的事情。请做一个真正的医生，一个有良心、有技术、有责任、有担当、有情怀、有温度、有人格、有魅力、有影响力、有尊严、有幸福感的医生。

　　请让我们回归到最初的那份信念和承诺，请让我们重新找到那份对生命和健康的敬畏和尊重，请让我们重新做一个真正的医生！请将医生还给病人，贪大求全，最后那头都做不好。

　　我知道，这样说可能会让很多人觉得我是在做白日梦，是在不切实际，是在不知天高地厚。可是句句真话，当今管床住院医师真是太难了，相信滴水成河，聚沙成塔，微弱的声音终能振聋发聩。

　　引言：肿瘤是当前世界范围内的一个重要健康问题，而肿瘤微环境和细胞代谢则是肿瘤生长和发展的关键因素之一。在肿瘤微环境中，细胞与胞外基质、血管系统和免疫细胞相互作用，共同调控肿瘤发展过程。而葡萄糖作为细胞代谢的关键物质，不仅提供能量支持细胞生存和生长，同时也对肿瘤微环境的构建和调控发挥重要作用。本文将介绍肿瘤微环境与葡萄糖代谢的关系，探讨其在肿瘤发展中的作用机制。

　　

　　一、肿瘤微环境对葡萄糖代谢的调节肿瘤微环境是由肿瘤细胞周围的细胞、基质、氧气和营养物质所组成的复杂环境。在这个环境中，肿瘤细胞与其他细胞相互作用，形成相互依赖的调节网络。葡萄糖是肿瘤细胞生存和生长所必需的能量物质，但由于肿瘤细胞高速生长的需要，肿瘤组织的葡萄糖需求也远远高于正常组织。肿瘤微环境通过多种机制对葡萄糖代谢进行调节，包括调控葡萄糖的摄取、转运、糖酵解以及有氧和无氧代谢等。1.调控葡萄糖摄取肿瘤细胞需要大量的葡萄糖来维持其快速增长和分裂的需求。在肿瘤微环境中，一些细胞因子和信号通路可以促进肿瘤细胞对葡萄糖的摄取。例如，乳酸通过增加葡萄糖转运蛋白GLUT1的表达，促进了乳腺癌细胞对葡萄糖的摄取。肿瘤微环境中的缺氧条件也可以通过激活HIF-1信号通路，增加GLUT1和GLUT3的表达，进一步促进肿瘤细胞对葡萄糖的摄取。2.调控葡萄糖转运葡萄糖的运输对于细胞对葡萄糖的摄取和代谢至关重要。在肿瘤微环境中，一些信号通路可以调控葡萄糖转运蛋白的表达和功能，从而影响肿瘤细胞对葡萄糖的利用。例如，乳腺癌细胞中的PI3K/Akt信号通路可以通过促进GLUT4的转运，增加葡萄糖在细胞内的浓度。另外，乳腺癌细胞中的AMPK信号通路可以抑制GLUT1的转运，减少葡萄糖在细胞内的摄取。3.调控葡萄糖糖酵解葡萄糖糖酵解是细胞产生能量的重要途径之一，也是肿瘤细胞高速生长的主要能量来源。在肿瘤微环境中，多种因素可以调节葡萄糖糖酵解酶的表达和活性，影响肿瘤细胞对葡萄糖的代谢。例如，一些细胞因子和信号通路可以通过激活糖酵解酶的表达，增加葡萄糖在细胞内的代谢速率，从而促进肿瘤细胞生长和分裂。4.调控葡萄糖有氧和无氧代谢正常细胞主要通过氧化磷酸化途径代谢葡萄糖产生ATP，而肿瘤细胞则倾向于选择无氧代谢途径代谢葡萄糖，即通过乳酸发酵产生ATP。在肿瘤微环境中，一些因素和通路可以调节肿瘤细胞对葡萄糖的有氧和无氧代谢的选择。例如，缺氧条件可以通过激活HIF-1信号通路，增加乳酸脱氢酶的活性，促进葡萄糖的无氧代谢。另外，一些细胞因子和通路也可以调控肿瘤细胞对葡萄糖的有氧代谢，从而影响肿瘤细胞的生长和分裂。

　　

　　二、肿瘤微环境调控葡萄糖代谢的作用机制肿瘤微环境通过调控葡萄糖代谢，影响肿瘤细胞的生长、转移和耐药性。这些调控作用主要涉及以下几个方面的机制：1.免疫调节肿瘤微环境中的免疫细胞不仅可以直接杀伤肿瘤细胞，同时也可以通过调控肿瘤细胞的代谢来影响肿瘤发展。例如，肿瘤微环境中的免疫细胞可以产生大量的细胞因子，如IL-6、IL-8和TNF-α等，这些细胞因子可以激活HIF-1信号通路，增加肿瘤细胞对葡萄糖的摄取和代谢，促进肿瘤细胞的生长和转移。2.血管构建肿瘤微环境中的血管系统是肿瘤发展的重要组成部分之一。肿瘤血管的异常生长导致肿瘤组织缺氧和营养物质供应不足，进而造成葡萄糖代谢异常。在缺氧条件下，肿瘤细胞通过激活HIF-1信号通路，增加GLUT1和GLUT3的表达，促进葡萄糖摄取和无氧代谢。3.细胞因子和信号通路肿瘤微环境中的细胞因子和信号通路可以直接或间接地调控肿瘤细胞的葡萄糖代谢。例如，乳酸可以通过激活HIF-1信号通路，增加GLUT1的表达，进而促进肿瘤细胞对葡萄糖的摄取。另外，一些细胞因子和通路如PI3K/Akt、AMPK、mTOR等，也可以通过调控葡萄糖转运蛋白的功能和糖酵解酶的表达，影响肿瘤细胞对葡萄糖的代谢。结论：肿瘤微环境与葡萄糖代谢密切相关，通过调节葡萄糖的摄取、转运、糖酵解以及有氧和无氧代谢等多个方面，影响肿瘤细胞的生长、转移和耐药性。对肿瘤微环境和葡萄糖代谢的深入研究，有助于揭示肿瘤发展的机制，为肿瘤治疗提供新的靶点和策略。参考文献：1. Warburg O. On the origin of cancer cells. Science. 1956 Feb 24;123(3191):309-14.2. Vander Heiden MG, et al. Understanding the Warburg effect: the metabolic requirements of cell proliferation. Science. 2009 May 22;324(5930):1029-33.3. Cairns RA, Harris IS, Mak TW. Regulation of cancer cell metabolism. Nat Rev Cancer. 2011 May;11(2):85-95.4. Martinez-Outschoorn UE, et al. Oncogenes and inflammation rewire host energy metabolism in the tumor microenvironment: RAS and NFκB target stromal MCT4. Cell Cycle. 2013 Sep 1;12(17):2580-97.5. Ganapathy-Kanniappan S. Molecular intricacies of aerobic glycolysis in cancer: Current insights into the classic metabolic phenotype. Crit Rev Biochem Mol Biol. 2018 Apr;53(2):667-682.

　　癌症不仅来源于基因突变，同时也与患者免疫系统功能下降息息相关。免疫检查点抑制剂(ICIs)，溶瘤病毒(OVs)和嵌合抗原受体(CAR) -T细胞等肿瘤免疫疗法在近10年来蓬勃发展，与此同时，核酸药物也在成药性方面实现了巨大突破，如RNAi和mRNA药物的获批和临床使用。基于前述二者的开发经验，基因免疫疗法应运而生。基因免疫疗法是指通过递送外源基因或调节内源基因表达，直接在体内调控免疫反应来对抗癌症的治疗方法。针对人体免疫系统，可以使用病毒载体和mRNA来递送治疗基因，如CARs，帮助免疫细胞重新锁定肿瘤细胞(图1)。针对肿瘤细胞，则可使用OVs或纳米颗粒包裹的mRNA来递送免疫调节基因，或是使用RNAi下调肿瘤免疫抑制因子的表达(图1)。

　　

　　图1. 体内基因免疫疗法：工程化免疫细胞或调节肿瘤细胞的免疫特性

　　免疫治疗在本质上可以分为分子疗法或细胞疗法。分子免疫疗法主要是针对CTLA-4、PD-1/ PD-L1、LAG-3的免疫检查点抑制剂，如获得2018年诺贝尔医药奖的CTLA-4阻断抗体伊匹单抗。而目前的研究重点正在转向细胞免疫疗法和精确医学方法，即在体外以某种形式向免疫细胞中导入转基因从而操作免疫细胞的特性或行为 (图2)。然而，体外操作需要专业的设备和训练有素的人员，并且涉及到繁琐的质控、运输等配套措施，并且对生产条件的精确控制有着非常严格的要求，一些研究指出，为了驱动细胞的扩增所进行的长时间体外培养过程和激活步骤，也会导致免疫细胞的逐步分化并降低细胞产品的功能效应。因此，直接在体内进行治疗细胞的工程化改造，可能有利于产生分化程度较低而功能更强的细胞产品。

　　图2. 免疫细胞疗法的体内和体外工作流程的比较

　　01体内免疫细胞治疗的工程化

　　1.1 免疫细胞工程化的目标

　　免疫细胞工程化的主要重点包括重定向抗原特异性，表型重编程，减轻转移细胞和受体免疫系统之间的对抗性相互作用。治疗癌症的一个主要挑战是缺乏免疫细胞对抗癌细胞。此外，癌症的一个主要免疫逃避途径是下调主要组织相容性复合体(MHC)的表达，这是T 细胞的 TCR 识别抗原所必需的。增加内源性免疫细胞参与抗肿瘤的有效方法就是以不依赖于 MHC 的方式赋予它们特异性识别肿瘤抗原的新受体，如嵌合抗原受体（CARs）。

　　细胞免疫治疗还面临的挑战在于慢性激活信号转导或肿瘤介导的抗炎重编程，导致的免疫细胞终末分化和功能衰退。因此，一种策略是调节支持促炎表型的细胞因子，维持 T 细胞的记忆表型和干性。

　　目前免疫细胞疗法使用的细胞是患者体内的，然而，使用异体细胞作为工作细胞可能前景更加光明。一些免疫细胞，如NK细胞，或许更适合这种方法。因为它们在对抗性移植物和宿主反应 (如移植物抗宿主病) 中的作用有限，而且它们在 KIR 错配环境中具有更大的活性。利用基因编辑技术减少移植物和宿主的之间不利的相互作用，并不一定与体内的工程化方法相关，但可以作为简化细胞疗法的流程，并通过启用异体基因转移帮助扩大细胞免疫治疗对更多潜在患者的可及性。与此同时，目前在体内对免疫细胞进行功能性重编程的方法，主要是利用靶向病毒载体进行基因的永久编辑或靶向型纳米粒进行基因的瞬时干扰 (图1)。

　　1.2 靶向型病毒载体

　　抗原特异性重定向 T 细胞的体外方法依赖于水泡性口炎病毒 (VSV) G 蛋白的假型慢病毒 (LV) 或 γ-逆转录病毒来转导 CAR、TCR 或类似的外源性受体。体内方法是利用工程化病毒在体内进行转导。在慢病毒系统中，可以通过副粘病毒或阿尔法病毒的假病毒化来实现体内转导，因为它们的受体结合和膜融合域是分离的，可将受体结合部分替换为指定的靶向配体。Buchholz 团队是率先证明这一点的研究小组之一，他们使用 CD8 靶向的 LV，使用 CD8α 链引导 LVs 进入 T 细胞，递送识别黑素瘤抗原酪氨酸酶的 TCR。针对 CD4 和 CD8 T 细胞亚群开发靶向性 LV 的进一步工作，也证明了在体内形成 CD19-CAR-T 的可能性。通过系统性注射 CD8-LVs，Buchholz 团队能够在移植了人外周血单个核细胞的小鼠中，检测到特异性的人 CD8+ CAR-T 细胞，并有效消除异种移植的 CD19+ Raji 癌细胞。此外，使用 CD19+ Nalm6 白血病模型，他们证明了体内转导的 CAR+ 细胞可以取得有效的肿瘤控制。值得注意的是，CAR+ 细胞群体除了 T 细胞外，还包括 NK 细胞和 NKT 细胞，而这些细胞也可能带来与这些细胞类型功能相关的治疗效益。在这些研究中，从血液、脾脏和骨髓中获得的 CD8+ T 细胞 CAR 阳性率可达 15%以上，尽管这与体外临床前转导效率相比而言是很低的，但与患者细胞中的临床转导效率相比则是较高的。

　　1.3具有靶向性的生物材料

　　纳米颗粒（NPs）是指直径小于 1 μm、由有机分子或金属元素及其化合物构成的微小颗粒。NPs 可以作为 mRNA、RNAi 或基因组编辑组分等成分的递送载体，以一种瞬时性或永久性的方式参与体内治疗过程 (图1)。脂质 NPs (LNPs) 可以作为多种核酸的多功能载体。Rurik 等人通过在 LNP连接上靶向 CD5 的分子组分设计了靶向型 LNP (tLNPs)，然后成功用编码成纤维细胞激活蛋白 (FAP) 靶向 CAR (FAP-CAR) 的 mRNA 转导了内源性 T 细胞。然而，tLNPs 的一个潜在限制是表达峰值相对较早且表达时间较短。对于心脏纤维化这种疾病模型而言，tLNP 的瞬时表达特征可能是有效且可取的，而用于治疗癌症仍面临着更多的挑战。考虑到 tLNP 的模块化特性，tLNPs 可以用于递送肿瘤特异性的 CARs，从而作为一种潜在的“现货型”短程癌症基因免疫疗法，并且具有多次给药的能力。聚合物 NPs 已被证明可递送抗原特异性受体 mRNA 或 DNA 编码的基因组整合机器，分别用于在体内产生瞬时性的或永久性的抗原特异性 T 细胞。

　　02肿瘤的治疗性基因调节

　　1993年，G. J. Nabel 等人开展了人类历史上首次癌症体内基因治疗试验，他们利用脂质体 DNA 将人类白细胞抗原 (HLA) -B7 引入到 HLA-B7 阴性的黑色素瘤患者的病变组织中。然而免疫疗法只需实现细胞质递送而不需要核递送。由于将核酸递送到肿瘤的不同治疗方法的出现和进展，对武装OVs的临床研究比对 RNAi 的更为活跃，反过来，对 RNAi 的临床研究也多于对 mRNA 的临床研究 (图3A)。

　　图3. 肿瘤靶向型基因免疫治疗策略的临床概况

　　2.1 溶瘤病毒（Oncolytic viruses）

　　癌症可强行启动细胞周期并使细胞凋亡失效，因此细胞成为了病毒的理想宿主，癌细胞被病毒感染的机率也大大增强。自19世纪80年代以来，已经有人观察到与病毒感染相关的自发的肿瘤消退。最近有报告称，严重急性呼吸综合征冠状病毒 2型（SARS-Cov-2）感染导致的癌症患者病情缓解 (59例)。

　　病毒感染的抗肿瘤作用主要是由宿主的免疫反应驱动的，包括病毒和肿瘤特异性成分。肿瘤细胞的病毒感染导致免疫原性细胞死亡，释放损伤和病原体相关的分子模式 (分别为 DAMPs 和 PAMPs)，刺激宿主的模式识别受体。这些信号通路的激活会导致促炎细胞因子和趋化因子的产生。因此，病毒感染可以刺激免疫细胞的进入和树突状细胞（DCs）的成熟，从而诱导免疫反应，以应对死亡细胞中存在的内源性 (如肿瘤相关) 或外源性 (如病毒) 的抗原。显然，后者参与了被病毒感染的肿瘤的清除，但只有前者可以介导未感染的远端转移位点的异位效应。OV 领域一直致力于利用病毒的抗肿瘤特性，同时通过基因工程化控制病毒对肿瘤的限制性复制或转基因表达，从而最大限度地降低抗肿瘤病毒对健康组织的损伤风险。尽管大多数 OV 在肿瘤中都保留着复制能力，但非复制性 OV 如 aglatimagene besadenovec (CAN-2409) 也在研发之中，其使用单纯疱疹病毒胸苷激酶实现基因介导的细胞毒性免疫治疗。

　　2.2 OV 疗法的现状和挑战

　　目前，已经有一种 OV 疗法（Oncorine）在中国获批，但在美国和欧洲只有一种表达粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 的武装型 OV talimogene laherparepvec (IMLYGIC) 获批。此外，在正在进行的50 个 OV 临床试验中，其中 36个 (72%) 至少添加了一种免疫调节性转基因，这表明 OVs 的首选用途是基因免疫治疗。目前有超过 100个 OVs 的临床试验正在进行中 (图3A)：这些 OVs 必须具有额外的转基因编码能力和遗传稳定性，其中 31种 (86%) 使用来自腺病毒、痘病毒或疱疹病毒家族的遗传稳定的 DNA 病毒，其余 5种 (14%) 则使用遗传稳定的 RNA 病毒 (图3B)。细胞因子，包括 GM-CSF，IL-2， IL-7, IL-12, IFN 和 TNF-α，以及这些细胞因子的各种组合，是最常见的 OV 货物。而共刺激分子如 CD40L、ICIs 和药物增敏剂，则占了 OVs 临床试验的 10% 以上 (图3C)。另外，不常见的选择包括双特异性 T 细胞接合物和用于降解肿瘤的细胞外基质的酶类。总之，三分之一以上的 OVs 表达一个以上的转基因 (图3D)。

　　OVs 方向面临的挑战包括患者内部和患者之间在病毒进入受体或激活肿瘤特异性启动子所需因子的表达上的可变性，以及中和抗体和先天免疫反应的作用。如果固有免疫反应，如 IFN 信号或 NK 细胞反应过快，那么 OVs 的潜在治疗效益可能会被减弱。虽然模式识别受体途径和 NK 细胞的抑制剂改善和延长了 OV 复制，但有效诱导适应性免疫仍然需要固有免疫途径的激活。因此，OVs 面临的一个重要挑战是在逃逸固有免疫系统和刺激固有免疫系统找到一个最佳的平衡。

　　2.3 OV的进展

　　最近的一项研究表明，OV 编码的 RNAi 可以抑制染色质重塑因子腺嘌呤-胸腺嘧啶-富含相互作用结构域的蛋白1A (ARID1A)，而该蛋白参与了细胞固有的抗病毒途径。由于 OV 编码的 RNAi 分子可以天然地进入到 OV 从宿主肿瘤细胞中芽出产生的胞外囊泡中，这些囊泡就可将 RNAi 分子转移到邻近的细胞中，通常增强了肿瘤对病毒感染的许可性。此外，在 EZH2 增强剂存在的情况下，ARID1A 敲低使肿瘤细胞对合成致死的敏感性增加。最后，为了提高抗肿瘤免疫能力，另一种策略是给 OVs 装备个性化的新抗原表位，从而受益于 OVs 所赋予的免疫原性和肿瘤微环境修饰，并通过异源使用 OV 平台来避免中和抗体的阻断并扩展病毒的趋向性。总之，这些新方面可能会让 OVs 成为基因免疫治疗的基石之一。

　　2.4 肿瘤导向的 mRNA 基因免疫治疗

　　相对于 OVs, mRNA 基因免疫治疗具有明显的优势，但其依赖于 NPs 进行传递，目前只有 5项活跃的临床研究 (图3A)，并且迄今为止尚无临床试验数据发表。基于 mRNA 的治疗，可以避免人体内部的中和抗体干扰，而且其在肿瘤微环境的非转化细胞中调节基因表达方面具有相当好的灵活性。最近的研究表明，mRNA 平台发挥效用的一个重要方面，是细胞因子和共刺激分子的瘤内传递，而其中 IL-12 和 OX40 配体 (OX40L) 则是最受重视的候选分子。最近的多项研究显示，使用 LNP 封装的 IL-12 mRNA 在各种肿瘤模型中都取得了良好的抗肿瘤效果，这促使临床试验将其作为单一疗法、与 ICI 联合使用，或作为几种 mRNA 混合物的一部分 (NCT03946800 和 NCT03871348)。其他正在探索的 mRNA 技术的有效载荷组合包括 IL-23、IL-36γ 和 OX40L，它们在临床试验中作为单一治疗和联合治疗 (NCT03739931)，在临床前研究中显示了疗效；单链 IL-12、IFN-α、GM-CSF 和 IL-15-sushi-结构域作为单一疗法或联合疗法(NCT03871348)；和 OX40L、CD80 和 CD86 的结合，也显示出一定的临床前治疗前景，但目前还没有进行临床研究。

　　2.5 RNA干扰(RNAi)

　　2.5.1 RNAi 的形式和作用机制

　　RNAi 是使用非编码核酸在转录后水平上调节基因表达的一种分子生物学机制，siRNA 和 shRNA 则是利用细胞内源性 microRNA (miRNA) 机制的两种技术。细胞内的双链 RNA 特异性核糖核酸内切酶 (DICER) 会处理它们，并与 RNA 诱导沉默复合体 (RISC) 和 Argonaute 2 结合进而介导 mRNA 的翻译抑制。miRNAs 可以通过其“种子序列”同时调节多个基因的表达：对于完美匹配的 mRNA 则会被降解；对于不完美匹配的 mRNA，则会隔离 mRNA 并阻碍其翻译。双功能 shRNA 可以利用 miRNA 的切割和隔离依赖通路，导致对靶蛋白表达的影响更快速和更持久，同时比 miRNA 更具有靶向性。反义寡核苷酸 (ASOs) 是被发现的第一种不同于 miRNA 途径的 RNAi 形式。

　　2.5.2 RNAi 相关癌症疗法

　　到目前为止，美国和欧洲监管机构已经批准了 6种适合全身给药的 ASOs和 4种 siRNA 疗法，用于治疗各种罕见疾病。相比之下，尽管目前有 33种用于治疗癌症的 RNAi 候选药物进入临床试验，但均未达到 3期阶段，并且其中15种已终止临床试验，其中有11种(包括 5个ASOs和 6个siRNA) 因缺乏疗效而遭放弃；其他 4项研究因未披露的原因而被暂停或放弃，包括一种双功能 shRNA，一种抗 miR 疗法，以及负载肿瘤抗原的树突状细胞候选细胞和靶向免疫蛋白酶体或 PD-L1 和 PD-L2 的 siRNA。在仍处于活跃状态的 18种RNAi药物中，9个靶向肿瘤驱动因子、致癌信号通路或凋亡抵抗途径和 9个靶向因子具有主要或至少显著的免疫抑制作用。免疫治疗性 RNAi 候选药物正在 16个临床试验中进行研究(图3A)，其中 8个(50%) 是 ASO 疗法，7个 (44%) 是 siRNA 候选药物，1个(6%) 是 miRNA 候选药物(图3E)，反映了这些 RNAi 平台的相对成熟度。

　　

　　图4. 免疫治疗性RNAi可作用于多种细胞类型，对肿瘤微环境进行有利的修饰

　　2.5.3 改进 RNAi

　　与将 RNA递送到到免疫细胞相比，使用 NPs 将 RNA 递送到实体肿瘤面临明显挑战碍。幸运的是，实体肿瘤血管系统的改变导致的渗透性改变和留存效应，增强了ASOs 和 NPs 中封装的 RNA 载荷的传递。包含可电离脂质的 NPs 在肿瘤通过 Warburg 代谢产生的酸性微环境中会带上电荷，赋予NPs更高的细胞穿透潜能。此外，通过控制 NP 的大小、形状和电荷，并通过聚乙二醇 (PEG) 分子或肿瘤受体配体的表面修饰，可以合理设计 RNA-NP 配方，以达到低免疫原性、最佳 PK 和靶向递送的目的。因为一些 NP 修饰，如聚乙二醇化，可以提高血清半衰期，但降低穿透性，最近的 NPs 被设计成允许肿瘤微环境中过表达的 MMP 从聚乙二醇化的 NPs 中分离 PEG，并暴露其细胞穿透肽，从而增强肿瘤细胞的递送。

　　03展望

　　对于肿瘤的基因免疫治疗，将RNAi、mRNA和基因编辑技术，与免疫细胞及靶向递送技术进行结合，有望实现最佳安全性和疗效。这将使我们可以武装多种免疫细胞 (如 T 细胞、NK 细胞、NKT 细胞和巨噬细胞) 来对抗患者体内的癌细胞，同时也可以帮助我们改造肿瘤微环境以促进工程化免疫细胞浸润。此外，OVs的研究与优化，也扩展了其肿瘤嗜性和靶向性，有助于在治疗持久性与免疫刺激之间保持平衡，以帮助机体更好的对抗肿瘤细胞。

　　参考文献：Maiet al.,Sci. Transl. Med.14, eabo3603 (2022) 9 November 2022

　　2023年6月27日下午.科睿唯安宣布2023年度《期刊引证报告》（Journal Citation Reports，简称JCR）即将于明天-北京时间6月28日发布。

　　?

　　也符合前期预告的6月底发布，另外科睿唯安将于北京时间7月5日召开最新影响因子网络研讨会！

　　千呼万唤，明天终于要更新最新影响因子了，

　　如今大家能够在SCI上发表自己的论文，有了研究成果是对自己研究成绩的肯定！大家都非常关注期刊的影响因子，确实，影响因子能够很好的对期刊论文水平进行评价，但是也不是完全没有缺点的，总的来说，在没有更好的评价体系出来之前，还是利大于弊吧！那么发在具体哪个期刊上，确实让很多新手迷茫了，因为大家都不清楚应该是跟着JCR分区走，还是按照中科院分区来选。

　　期刊分区目前影响比较广的有两种，一种是科睿唯安公司定制的分区，另一种就是中国科学院国家科学图书馆制定的分区，两种分区的方式都是基于SCI收录期刊影响因子的基础上进行分区的。这时候有朋友不禁要问了，为什么要对SCI进行分区呢？这就要从影响因子来说了，因为期刊的影响因子每年都不断浮动，把影响因子的定值作为学术评价指标不合适，而且不同学科领域期刊的影响因子差异很大，不能直观的比较不同领域的期刊。于是把同一学科领域的期刊，按照影响因子从大到小进行排序，划分在不同的区域，最后，在某个领域1区的期刊，就是该领域的顶级刊物，能够反映该刊物在该领域的水准。

　　科睿唯安每年出版JCR《期刊引用报告》，JCR将收录的期刊分为176个不同学科类别，每个学科类别按照期刊影响因子的高低，划分了4个区，影响因子排在前25%的期刊为Q1区，影响因子排在25%-50%期刊为Q2区，影响因子排在50%-75%的期刊为Q3区，影响因子排在75%之后的为Q4区。这就是JCR分区。

　　

　　中科院分区是将JCR中所有期刊分为数学、化学、生物、地学、天文、工程技术、医学、环境科学、农林科学、社会科学、管理科学以及综合性期刊13大类，中科院分区也将期刊分为4个区，按照各类期刊影响因子划分，前5%的期刊为1区，6%-20%的期刊为2区，21%-50%的期刊为3区，剩下的就是4区期刊。

　　

　　JCR分区和中科院分区就有了很大的区别，首先是学科类别上的，JCR划分了176个具体的学科，中科院只划分了13个大类，而且分区的比例不一样，中科院一区的期刊是在13个类别中，选取其中的5%，这样一区的期刊就很少。导致有些期刊再JCR上能排到Q1，但是到了中科院分区的时候，只能到2区，或者3区。“掉区”的情况是时常发生的。尽管两种分区方式都比较权威，但是中科院分区被更多的机构采纳，作为科研评价指标。由于中科院的分区遭到了很多人无情的吐槽，如今有些高校明确表示要与国际接轨，使用JCR分区，你如果不清楚自己要参考哪个，最好先弄清楚你所在单位使用哪个分区。

　　莆田涵江医院对“欠薪”的解释是：“因疫情及医院处于爬坡期，近几年医院处于亏损状态。现阶段市场环境等原因政府资金紧缺出资无法按时到位，加上银行贷款集中兑付等因素影响，目前医院面临着重大的资金困难，有限的资金无法覆盖刚性资金需求。”

　　据福建日报报业集团下属《海峡都市报》报道，因三个月不发绩效、只发基本工资，6月28日上午，福建省莆田涵江医院数百名医护在自家门诊大楼拉起横幅维权，上班时间一到，又返回临床岗位工作。

　　多名医护人员表示，该院有医护职工800余人，每个月被拖欠的绩效工资少则两三千元，多则四五千元，而欠薪情况从四月份起就开始了，问题始终不见改善。

　　对此，该院在一份名为“2023年6月份工资发放告示”的文件中表示，医院近几年处于亏损状态，面临着重大的资金困难，并表示医院永远将员工的利益放在首位，号召“全院上下风雨同舟，与医院共渡难关”。

　　一家已有上百年历史的医院为何会陷入“难关”？医护“欠薪事件”又有何进展？今日，“医学界”致电莆田涵江医院，一名工作人员表示，“欠薪事件属实，全院所有医护人员的薪资都受到牵连”。莆田市卫健委表示不了解具体情况，涵江区卫生健康局暂未正面回应。

　　来源：莆田涵江医院官网

　　三个月不发绩效，欠薪医院什么来头？

　　对于此次“欠薪事件”，一位在莆田涵江医院工作25年的护士在接受《海峡都市报》采访时表示，从4月份起，自己只发了基本工资，每个月不到三千元，而她家里有房贷车贷，可如今自己工资少了一半后，经济压力陡然增加。

　　实际上，医护职工代表曾多次和医院领导、主管部门沟通，但未能得到满意答复，甚至还有院领导让大家回家向父母“借钱”以渡过难关。

　　媒体在走访医院后发现，虽然医护人员们原本还在聚集维权，但时间一到会再投入工作当中，有人解释称“毕竟错不在病人，我们该做的工作绝不马虎。”在谈到欠薪问题时，医护稍显平静，这段时间来医院诊治的病人也没有减少，大家还是一样忙。

　　在一份印有莆田涵江医院公章，日期为6月10日的告示中，医院对“欠薪”的解释是：因疫情及医院处于爬坡期，近几年医院处于亏损状态。现阶段市场环境等原因……出资无法按时到位，加上银行贷款集中兑付等因素影响，目前医院面临着重大的资金困难，有限的资金无法覆盖刚性资金需求。

　　与此同时，该院将6月份工资发放情况进行了说明，基层员工工资按100%发放;中层管理干部(含中层副职)工资按50%发放; 高层领导工资按25%发放。

　　然而，据《海峡都市报》报道，该医院虽拖欠医护人员薪资，但对医院管理和采购“十分大气”。2022年，时任院长在多次会议上提出，医院每年的物业管理费高达1500多万元、医疗废物袋的费用高达60多万元，太过匪夷所思，要降本控费。在其努力下，医院虽然颁布了降本控费的文件，但最终并未实行。该院长也在上任仅4个月后就辞职离开医院。

　　公开资料显示，莆田涵江医院创办于1905年，是莆田市涵江区历史最久、规模最大、功能最全的公立二甲综合医院。医院开设30个临床科室、10个医技科室和16个行政后勤职能部门，现有职工900余名，研究生以上学历27人。

　　实际上，这是家有着近120年历史的医院，最早可追溯至1905年，当时是由美国传教士等人以医疗诊所形式开办，后改为兴仁医院，在创办初期，医院也曾面临过资金匮乏等问题，几经波折，甚至停办。医疗业务最初以接生、诊治妇科病为主。

　　到1952年9月，莆田县人民政府接办医院，正式改名为莆田涵江医院，医院性质也从私立改制为公立医院。1998年8月，莆田涵江医院被国家卫生部正式授予二级甲等医院称号，时至今日，该院仍为二级甲等医院。

　　医院官方信息显示，2010年全院收入突破亿元大关。到2011年，莆田涵江医院被确立为莆田市县级医院综合改革试点单位，且规模为1000张床位的新院区建设项目成为区级重点建设项目。

　　直至2020年，医院搬至新院区，新院区是按照现代化三级甲等综合医院标准建设，总投资12.95亿元，占地8.7万㎡（约合131亩），总建筑面积17.39万㎡，开放床位1000张。

　　医院官网发布的图片显示，该院挂有“福建国药东南医院”和“莆田涵江医院”两块牌子。“医学界”从莆田市涵江区人民政府官网获悉，2021年12月21日，当地政府发文，原则同意将福建国药东南医院并入莆田涵江医院，合并后的医院名称为莆田涵江医院。

　　来源：海都APP

　　给各科室设“KPI”，矛头指向社会资本

　　在这起医院欠薪风波中，社会资本参与办医被医务人员们认为是事件的“导火索”。“医学界”从公开渠道获悉，2015年，作为福建省首家政府与社会资本合作的公立医院综合改革试点，莆田市涵江区人民政府引入央企“国药”旗下国药控股医疗投资管理有限公司（简称“国控医疗”），对医院进行了混合所有制改革。

　　涵江区人民政府网站2017年5月发布的一篇报道称，引入“国药控股”资本两年来，涵江医院不断降低采购成本，提升精细化管理水平，努力兑现对政府的引资、引制和引智的承诺。

　　实际上，莆田涵江医院改革后，由国控医疗负责医院经营，同时保留非营利性和公益性。“医学界”从“天眼查”中了解到，莆田涵江医院是由国药控股医疗投资管理有限公司、莆田市涵江区卫生和计划生育局共同举办，法定代表人为潘辉东。

　　潘辉东曾担任国药莆田涵江医疗投资管理有限公司高管。另据《海峡都市报》消息，莆田涵江医院正是国药莆田涵江医疗投资管理有限公司全资设立的医院，该公司是由“国药控股”与涵信医疗投资有限公司（代表涵江区政府）分别按照51. 16%及48. 84%岀资设立。

　　这意味着，莆田涵江医院属于“公立医院+社会资本”模式，为社会资本办医。莆田市卫健委发布的莆田市二级及以上医疗机构分类表则显示，截止2022年2月，莆田涵江医院为三级政府与社会资本合作。

　　2021年10月29日，涵江区卫健局颁发莆田涵江医院医疗机构执业许可证，认定该院为非营利性。2022年12月25日，莆田市卫健委认为莆田涵江医院属社会资本举办的医疗机构，按照民营医院进行管理。

　　一位知情医生在接受《海峡都市报》采访时回忆，当初医院开职工代表大会时，多数职工都不同意引入社会资本，同意的人只有15%左右，但会后由院行政领导包干不同的科室和片区，以职称评聘、撤销行政职位等施加压力，逐一攻破不同意人群。

　　这名医生透露，医院混合所有制改革后，原有的过节费、年终奖、应休未休补贴等都没了，医护人员的晋升通道也停了几年。更关键的问题在于，医院的性质已经偏离了轨道。比如在2016年，由社会资本引入的妇产科医疗团队存在严重的过度检查和治疗问题。

　　另有多名相关科室的医生告诉媒体，社会资本介入后，医院完全按市场化经营管理，明确下达月、季度、年度收住院及经济指标，并将该指标作为科主任及个人经济考核标准，各科室都有KPI，比如泌尿外科年度营业额一千多万，且每年按10%递增，如果完成不了，就扣科室10%的奖金。

　　今年五月，莆田涵江医院出现多项违规违约情况，被收回医保基金1017135.55元。其中包括分解住院；重复收费；超标准收费；分解项目收费；串换医用耗材；串换诊疗项目；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为；虚构医药服务项目。

　　2020年，医院曾要求科主任要有三级医院工作经验，可涵江医院本就是二级医院。知情人说，当时换掉很多科主任，都是社会资本方面的人，而这些主任主要就是抓经济指标，但很多完成不了任务，也都呆不久。目前，多数科主任还是由原来涵江医院的医生担任。

　　实际上，社会资本在涵江区介入的医疗机构不止一家。涵江区人民政府官网2017年6月发布的信息显示，该区将继续引进社会资本参与辖区中医院、平民医院综合改革，并计划在全区11个基层卫生院建立涵江医院医联体，积极探索以国药为主、其他社会资本共同参与的涵江区医疗体制改革新模式。

　　公开信息还显示，2015年，莆田华侨医院以经营权全面托管的方式，通过招投标方式引进社会资本。2017年，涵江区精神病医院与国药莆田涵江医疗投资管理有限公司签署经营管理权托管协议，托管期限为20年。

　　“医学界”致电了上述多家社会资本介入医院，了解近期是否发生“欠薪事件”。其中，华侨医院工作人员得知来意后笑称，“你可以带着相机来看看”，对于追问的其他问题，对方表示不便透露。

　　三个月之内，当地医院出现两起欠薪事件

　　除了莆田涵江医院“欠薪事件”外，“医学界”梳理发现，2023年4月初，位于同一辖区的莆田市涵江区中医院同样因为欠缴百万职业年金的问题，被医院退休职工投诉了。

　　据福建省广播影视集团电视新闻综合频道《第一帮帮团》消息，该院2014到2018年期间欠缴费用达一百多万元，院方一直以经济困难为由不清缴职业年金，他们也没有强制催缴手段。

　　医院职工称，除了职业年金、他们的社保、公积金等也断缴了，工资也无法正常发放。院方负责人表示，医院经营不善，目前无法根据规定给职工发放职业年金等相关费用，此事需要上级部门介入，光靠医院没办法解决。涵江区财政局则表示，差额拨款医院的人员费用支出由医院自负，他们并不进行补助。

　　经媒体报道后，涵江区卫健委组织相关部门协调，最终由上级部门协调解决2014年到2018年期间尚未缴纳的160多万职业年金，其余部分由中医院自筹。

　　根据当地政府官网信息，涵江区中医院也在当地引进社会资本发展的行列之中。不过，目前仍未有直接证据证明，上述医院“欠薪事件”是与社会资本参与办医直接相关。实际上，多个政府文件均鼓励社会资本参与公立医院改制以促进公立医院合理布局，形成多元化办医格局。

　　新医改政策实施多年，混合所有制医院也有了一定的发展，包含莆田市在内的各地区均开展了一些积极尝试，除了加快转变医疗卫生服务体系的业务流程等好处外，也面临一些实际问题。

　　时任华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长方鹏骞曾于2015年撰文指出，建立混合所有制医院在当前面临着诸多障碍，他提到的其中一点就是如何处理公益性与生产性之间的关系。

　　方鹏骞表示，生产性是中国特色现代医院管理制度的本质之一，现有医院产权属性与管理体制矛盾和政府与市场职能的冲突与缺位，造成了医院公益性与生产性的不协调，“无论是政府出资人还是医院管理者，如果不调整认识，不能正确处理公益性与生产性之间的关系，混合所有制医院的发展道路将困难重重”。

　　参考资料：

　　1、海峡都市报：百年老牌医院欠薪三月！医护人员：皆因改制后资本失范操作

　　2、莆田市卫生健康委员会、涵江区人民政府网站

　　3、方鹏骞,张凤帆. 关于构建混合所有制医院的思考[J]. 中国机构改革与管理,2015,(02):23-25.