食管异物诊治：手术或者内镜？

　　食管异物是指在吞咽过程中食物暂时停留或嵌顿于食管中，在美国其发病率为 5.3/10 万，并有上升趋势[]，75% 的异物常见于 5 岁以下儿童[]，成人食管异物常见于进食过程中误食，大约 80% 的食管异物可随着吞咽滑入胃内，20% 需要内镜或者手术干预取出[]，其中约 3.4% 的患者需要手术治疗，总死亡率为 0.85%[]，而故意吞咽较大异物常见于一些有精神疾病或者认知障碍的人，76% 需要干预治疗[]，这些患者约 15%～30% 需要手术治疗[]。异物长时间留滞在食管内会导致食管黏膜损伤、穿孔、出血、纵隔感染等并发症，严重者会威胁生命。如何判断哪些食管异物需要干预治疗？碰到食管异物嵌顿如何治疗？该用哪种方案治疗？这是我们在临床工作中需要解决的问题。

　　回顾性分析空军军医大学附属第二医院2011 年 12 月— 2019 年 5 月 149 例食管异物患者的临床资料，其中女 75 例（50.3%）、男 74 例（49.7%），平均年龄 57（2～85）岁。儿童（年龄≤14 岁）4 例（2.7%），成人患者（年龄>14岁）145 例（97.3%），其中年龄>75 岁 22 例（14.8%）；见。吞咽异物至治疗平均间隔时间 83 h（3 h 至 20 d）。

　　OLYMPUS XP260F 超细胃镜，FUJINON 530N 超细胃镜，鼠齿异物钳，网篮异物钳，鳄口异物钳。

　　检查前完善心电图、血常规、凝血常规、传染项等常规检查，行胸部 CT 检查明确异物位置，评估是否穿孔，根据患者及异物情况选择局部麻醉或者全身麻醉；见。

　　采用 SPSS 24.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料采用均数表示；计数资料采用例数和率（%）表示，组间比较采用 χ2 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

　　本研究已通过空军军医大学第二附属医院（唐都医院）伦理委员会批准，批准号：TDLL-KY-202103-04。

　　149 例患者中有 5 例因精神疾病故意吞服异物、144 例由于进食时误吞，其中 146 例经确诊发现异物、3 例怀疑异物并伴食管穿孔，但内镜下并未发现异物。门诊 33 例、住院 116 例。66 例为外院内镜下发现异物无法取出，经转诊为求手术治疗到我科就诊，其中有 59 例经超细胃镜取出异物，7 例手术取出，包括 6 例假牙、1 例刀片。

　　最常见的异物是枣核（87 例，58.4%），其次是假牙（27 例，18.1%）、骨头（16 例，10.7%）、鱼刺（6 例，4.0%）、金属片（3 例，2.0%）、玻璃（2 例，1.3%）、金属丝、刀片、花椒刺、锁头、石头、皮带扣、围棋子、项链吊坠各 1 例；见。其中锐利异物 130 例（87.2%）、钝性异物 19 例（12.8%）。

　　异物主要位于食管上段，共 112 例（75.2%），其中包括 1 例故意吞食异物患者，在其食管腔内和胃体内均见到金属片；位于食管中段 35 例（23.5%）、食管下段 1 例（0.7%）、胃体 1 例（0.7%）。不同部位异物内镜取出成功率差异无统计学意义；见。

　　胸部 X 线片确诊 19 例异物，包括 13 例假牙、2 例金属片、1 例枣核、1 例吊坠、1 例骨头、1 例围棋子（儿童患者）；造影确诊 23 例，包括 16 例枣核（1 例造影显示但内镜未发现）、4 例骨头 、1 例玻璃 、1 例花椒刺、1 例石头；CT 确诊 64 例，包括 39 例枣核、9 例假牙、7 例骨头（1 例内镜下未见异物）、5 例鱼刺、1 例金属片、1 例金属丝、1 例皮带扣、1 例锁头；内镜确诊 43 例，包括 31 例枣核、5 例假牙、4 例骨头、1 例鱼刺、1 例玻璃、1 例刀片。

　　异物就诊越早越不易出现穿孔，越尖锐越易出现穿孔，未穿孔或仅有黏膜损伤 61 例（40.9%）、88 例（59.1%）合并穿孔。127 例（85.2%）异物成功取出，其中 1 例玻璃将其送入胃内，经网篮异物钳将其取出，19 例（12.8%）无法用内镜取出，包括 13 例假牙，均为有固定钩假牙，2 例枣核 CT 显示异物位于胸主动脉处，并且易发生穿孔，不除外损伤血管可能；1 例锁头导致穿孔，1 例长约 4 cm 较大金属片，1 例刀片，以上病例行手术治疗，其中经颈部取出术 10 例，经胸部食管取出术 8 例，1 例异物被推入胃内，经腹手术取出。内镜取出成功率与异物是否合并穿孔显著相关（P=0.005），异物合并穿孔取出成功率较低；见。常用器械为鼠齿异物钳 120（94.4%）、网篮+鼠齿异物钳 3 例（2.4%），网篮异物钳 3 例（2.4%）和鳄口异物钳 1 例（0.8%）；见。

　　共有 4 例因食管异物导致死亡，1 例为鱼刺穿破血管，内镜取出异物，手术切开引流后出现呼吸衰竭伴出血；1 例为假牙患者，合并高血压偏瘫，术后合并肺部感染出现呼吸衰竭；2 例经内镜取出枣核；1 例因重度营养不良，肺气肿伴双侧胸腔积液，家属放弃治疗；1 例就诊时意识模糊合并肺部感染及呼吸衰竭，最终因感染性休克死亡。

　　食管异物常见于食管狭窄（约 37%）、恶性肿瘤（约 10%）、食道环（约 6%）、失弛缓症（约 2%）[]，在我国食管异物多是由于误吞导致，食管生理狭窄成为食管异物最容易嵌顿的地方。我们的资料显示位于食管上段异物为 112 例（75.2%），食管中段 35 例（23.5%），食管下段 1 例（0.7%），均在食管生理性狭窄位置。食管异物以食源性异物为主，常见的为枣核，这与西北地区的饮食习惯有关，南方异物多为鱼刺[]，我国很少发生食物团块导致的食管异物。Lai 等[]的研究显示亚洲人食物团块异物少见的原因可能与嗜酸性食管炎较少有关[]。

　　食管异物发生穿孔等并发症除了与异物本身的尖锐程度相关外，异物取出时间也是导致穿孔严重程度的一个因素。我科就诊的患者有 88 例出现穿孔，就诊时间为 3～20 d；未穿孔 61 例，就诊时间多在 2 d 之内，并且 24～48 h 者黏膜损伤也较小，超过 48 h 的患者均有食管穿孔。Loh 等[]的研究显示，时间超过 24 h，并发症风险增加 14 倍，但 Park 等[]认为异物时间（>24 h）与并发症风险无相关性，尖锐物体、异物较长、有无症状是并发症的重要危险因素。发生异物穿孔后易出现纵隔感染，死亡率可上升到 20%[]，而我科穿孔患者死亡率为 4.5%，这和我们对穿孔的患者在内镜取出异物后禁饮食，并留置十二指肠营养管给予营养支持有关。

　　Chirica 等[]认为诊断食管异物应首先考虑内镜检查，放射学检查并非首要检查，我们则认为，对于异物不明的检查，应先行放射学检查，尤其是 CT 检查。CT 检查准确率为 98%，敏感性为 97%，并且 CT 较 X 线检查准确率显著增高[]，CT 不仅可以准确定位异物位置，尤其对于比较尖锐的异物可以评估异物与周围组织尤其是与血管的关系，我们用 CT 评估 64 例疑似异物患者中有 63 例在内镜下诊断食管异物，因此临床不除外疑似异物，建议先行 CT 检查，再做内镜检查，避免侵入性检查对患者造成痛苦。对于骨性异物可以考虑 X 线检查，如果异物合并穿孔，禁止做钡餐检查，钡剂会加重并发症[]，如果有需要做造影，可以考虑水溶性造影剂，但本研究中仍有 22 例患者在外院行钡剂造影。此外金属探测器诊断金属异物的敏感性为 89%，特异性为 100.0%，对于明确有金属异物的患者可以考虑此项检查，以避免辐射[]。

　　内镜异物取出术包括软式内镜和硬质内镜。Yan 等[]报道软式内镜和硬质内镜异物取出率差异有统计学意义（45.9% vs. 28.2%，P=0.009），并且软式内镜发生穿孔率为 1.4%，而硬式内镜为 5.6%，因此食管异物首选软式内镜治疗。软式内镜又分外径 9.6 mm 的普通检查胃镜和外径 5.9 mm 的超细胃镜，对于尖锐的异物，我们首选超细胃镜，59 例经普通检查胃镜未取出的异物患者，转诊至我科均用超细胃镜取出。食管第一狭窄为食管异物最常见嵌顿部位。Mosca 等[]的研究显示位于颈部的食管异物取出较困难。Lai 等[]也认为颈部异物取出风险较大，而超细胃镜可调节角度范围较大，可直接将异物嵌入端取出，操作时间较短，平均操作时间 2～5 min，取出率为 87.5%，与其它部位食管异物取出差异并无统计学意义。内镜下常用异物钳包括：活检钳、鼠齿钳、鳄口钳、网篮、三爪钳等，锐性异物应用较多的为鼠齿钳，由于其开口较大，抓取牢固，不易脱落，在临床中得到广泛应用，占所有器械的 80.7%[]。Li 等[]使用鼠齿钳异物取出的成功率为 94.1%，我科应用鼠齿钳取出异物 120 例（94.4%），如果异物为钝性大块则可以选择网篮异物钳。

　　Katsinelos 等[]认为内镜取出异物成功率约为 83%～99%，约 1%～5% 的患者需要手术干预，Palta 等[]则认为约 12%～15% 食管异物需要手术取出。我科内镜取出异物成功率为 85.2%，手术率为 12.8%，多为假牙、刀片及较大异物，内镜下无法取出，从而选择手术取出。Geng 等[]认为异物越尖锐越容易导致穿孔，异物穿孔后内镜取出成功率下降，异物取出后选择用钛夹夹闭瘘口。我们的研究也同样提示，若异物合并穿孔，内镜取出成功率低。因此一旦发现食管异物，建议早期取出，但是我们不建议合并穿孔的异物在取出后用钛夹夹闭瘘口，这样会加重感染。

　　多数内镜下食管异物取出采用局部麻醉，Park 等[]的研究显示，全身麻醉后内镜取出失败率仅为 7.5%，并且全身麻醉异物取出并不会增加并发症的风险[]。对于较大的异物，我们建议采用全身麻醉下内镜取出。我科有 27 例采用全身麻醉，包括 10 例假牙。由于假牙上有固定钩，经内镜在局部麻醉取异物的过程中，由于患者恶心更容易加重嵌顿，即使成功松解假牙固定钩，在食管第一狭窄处会出现再次嵌顿无法取出，因此对于这类患者建议胃镜全身麻醉下取异物，全身麻醉后用异物钳将假牙固定钩松解并钳夹假牙固定钩，使之与食管长轴平行，在全身麻醉的作用下，食管第一狭窄处较松弛，有利于异物取出，提高假牙取出率，我科假牙内镜下取出率为 51.9%。而对于内镜下假牙嵌顿，无法松解假牙固定钩的患者则可以直接手术，避免反复胃镜取异物加重食管损伤，甚至穿孔，不利于术后食管愈合。

　　食管异物种类繁多，以食源性为主，因为西北地区的饮食习惯，常见异物为枣核。异物误吞后应尽早到医院检查，不要等出现明显症状后再就诊，以免延误治疗时机。胸部 CT 检查明确异物部位及与周围组织关系，异物取出首选软式内镜，建议选择超细胃镜。异物的大小及尖锐程度决定内镜下取出的难易程度，异物合并穿孔后取出的成功率会下降，建议早期取出，根据情况选择合适的麻醉方式，内镜无法取出后再行手术治疗。

　　利益冲突：无。

　　作者贡献：卢强、薛孟华负责论文设计；祁杰、朱以芳、王武平负责数据整理与分析；薛孟华负责论文初稿撰写；王娟，姜涛、卢强负责论文审阅与修改。