当我们在谈睡眠障碍诊疗时，我们在谈什么

　　作者：马敏

　　在着手睡眠障碍的诊疗之前，我们首先需要明确一个基本概念——失眠。失眠是睡眠障碍中最常见的一种类型，也是大多数患者就诊时最主要的主诉。失眠不仅影响睡眠的质量和数量，还会导致白天的功能障碍，如疲劳、注意力下降、情绪低落等。此外，失眠还与心脑血管疾病、代谢紊乱、免疫功能下降等多种疾病的发生和发展有关[1]。长期失眠还可能导致记忆力减退、头痛、抑郁、焦虑等精神问题。

　　失眠（insomnia）的定义是指在适当的睡眠条件下，出现入睡困难（sleep onset）、睡眠维持障碍（sleep maintenance）、早醒或睡眠质量下降等主观感受，并伴有日间功能障碍。根据病程的长短，失眠可以分为急性失眠、亚急性失眠和慢性失眠。根据病因的不同，失眠又可以分为原发性失眠和继发性失眠。原发性失眠是指没有明确的躯体或精神原因导致的失眠，可能与遗传、环境、行为或认知因素有关。继发性失眠是指由于某些躯体或精神疾病、药物或物质使用、环境变化等因素引起或加重的失眠。失眠的危害是显而易见的，失眠的人由于长期处于睡眠不足状态，严重引起感知方面变化，如视野变化、幻视、免疫功能降低、消化功能和性功能减退、记忆力下降、脾气变得暴躁、性格改变，也会诱发高血压、冠心病、中风、糖尿病，妇女导致皮肤干燥、月经失调等疾病。因此，及时诊断和治疗失眠是非常必要的。

　　来自加拿大的一项调查显示：失眠作为一种常见的疾病，在普通人群中的发病率为15-20%[2]。根据《中国睡眠研究报告》显示过去三年我国居民的失眠情况：2020年，中国民众的平均睡眠时长为6.92小时，经常失眠的人群占比增长至36.1%，其中年轻人的睡眠问题更为突出，有69.3%的“90后”会在23:00之后入睡。2021年，中国民众睡眠指数为64.78分（百分制），略高于及格水平，可见我国居民的总体睡眠状况一般。其中，得分最低的是睡眠信念和行为指标，仅为54.73分，说明我国居民有较多不良睡眠信念和行为。2022年，中国民众每晚平均睡眠时长为7.40小时，近半数民众每晚平均睡眠时长不足8小时，16.79%的民众每晚平均睡眠时长不足7小时。

　　到2022年，中国居民的睡眠指数得分为67.77分（百分制），较2021年增加了2.99分，且三个一级指标得分也较2021年均有所增加。其中，睡眠质量指标得分最高（74.22分），其次是睡眠环境指标（70.96分），睡眠信念和行为指标得分最低（56.55分）。由于失眠人数的逐年增多，这也催生出相关行业市场蓬勃发展。研究表明2021年我国睡眠医疗行业市场规模达3722亿元，同比增长9.6%，未来仍将继续保持增长趋势，预计2023年我国睡眠医疗行业市场规模将达到4399亿元（图1），其中除了睡眠相关的诊疗费用，大部分被睡眠相关的衍生产品消费所占据。当我们打开购物软件输入睡眠等关键词，以改善睡眠、促进睡眠为导向的床居用品、熏香、手环、代茶饮、理疗器具琳琅满目，销售量在十万+的产品也层出不穷，如此巨大的需求量反映着人们对于拥有一个优质睡眠的迫切关注。

　　图1

　　JAMA Network Open上刊登了一项涵盖超32万名成年参与者的大型队列研究，揭示了“东亚人群睡眠时间与死亡率之间的关系”。结果显示：每天睡眠时间达到7小时，全因、心血管疾病以及其他原因死亡率降至最低点。复旦大学研究团队发现：最佳睡眠时长为7小时，与认知功能和心理健康之间存在有益关联；然而，当睡眠时长不足或超过7小时时，与认知功能下降以及较差的心理健康状况相关[3]。其次，睡眠连续性差也会影响白天的行为和认知；与发生车祸概率、职场能力下降、人际交往能力下降等有密切关系[4]。

　　作为麻醉医生，我们能做些什么呢？我们似乎对睡眠这一个行为有着天生的敏感。在日常工作中，我们的绝大部分时间在患者的“睡眠”中度过，我们的工作也在保证患者能度过一个安全的“睡眠”而努力。正如我们理解的那样，麻醉的诱导和维持对应着睡眠这一活动的入睡和睡程的维持，麻醉深度（依据BIS划定的各时相，见图2）也对应着睡眠过程中各个时相的变化。但是我们清醒地知道，麻醉过程中的睡眠和我们理解的睡眠是两个截然不同的概念 其量和质的要求是两个概念范畴。

　　其中，睡眠的时相是一个重要的概念，维持一个良好的睡程，就是对睡眠期间的各种时相做满意的管理。我们依据对睡眠时脑电图及眼震图的研究，发现在脑电图与眼震图上随着睡眠的由浅而深发生着周而复始的周期性变化。这里我们再复习一个概念，非快速眼动睡眠（NREM）和快速眼动睡眠（REM）（见表1）。

　　NREM睡眠又可以分为四个期，从浅到深依次为第一期、第二期、第三期和第四期。在这个时相中，眼球运动减少，肌肉松弛，心率和血压下降，呼吸变慢。NREM睡眠主要是大脑皮层的休息，有利于身体的恢复和修复。

　　REM睡眠是一种异相的睡眠，因为它和清醒状态很相似。在这个时相中表现为眼球快速转动、肌肉麻痹、心率和血压升高、呼吸不规则等。REM睡眠主要是全身性的休息，有利于大脑的发育和记忆的巩固。我们大多数的梦都是在REM睡眠发生的，这里有一个很有意思的现象，临床中很多人描述自己整晚做梦，但是据研究每个人平均每晚要做5个梦，都是发生在快速眼动睡眠阶段，如果在快速眼动睡眠阶段将人唤醒或者自然觉醒，便能够清晰的记得梦境中的故事，或者在觉醒后再次入睡，当再次做梦时发现梦与梦之间产生延续，也是人们俗称的“连续剧梦”。每个人晚上都会做梦，有时记得，有时不记得，但大多数都不记得，不记得并不代表没做梦。人做过的梦一般都不会被想起，但如果在生活中有类似的情境还是可能勾起你的回忆，这可能与关联记忆有关。所以，一个人若能回忆起自己的梦，则有可能是在快动眼睡眠阶段醒来或者是梦中的情境和现实某些事件发生很相近，以致发生了联想。也有一种可能是当事人睡觉时大脑的神经系统的记忆部分没有很好的被压制。

　　整夜的睡眠由NREM睡眠和REM睡眠交替出现，每次交替称为一个睡眠周期。每个周期大约持续90-110分钟，一般成年人每晚有4-6个周期。随着睡眠周期的进行，NREM睡眠中的深度睡眠减少，而REM睡眠增加。

　　

　　图2

　　

　　表1 不同睡眠时相的特征及生理意义

　　据此，我们知道了睡眠不是大脑皮质神经细胞的被动完全休息的过程，也不是像我们麻醉过程中脑电活动被抑制的状态。

　　睡眠是一种自然的、可逆转的意识水平的降低。在睡眠过程中，大脑在不同的睡眠阶段之间切换，呈现出不同的脑电波活动。在睡眠中，人体仍然能够感知外界刺激，并产生梦境。而麻醉是一种药物诱导并维持的、可逆转的昏迷状态。在麻醉维持过程中，大脑的各个区域之间的信息传递被阻断，呈现出低频、高振幅的脑电波活动，这和我们在BIS上可以观察。在全身麻醉中，人体失去了对痛觉、意识、记忆和运动的控制，并且不会做梦。睡眠是通过两个不同周期REM（快眼）和NREM（非快眼）改变了活动方式，同时进行一系列主动调节的重组和整顿的过程。但是需要明确的是，实际上各个睡眠阶段很难划出明确的界限，在一个完整的睡程中，各个时相逐渐变化，互相交织，每个人在睡程中没有固定的规律。

　　前面我们提到，患者初次就诊时大部分以失眠为主诉内容，但描述失眠时不同的患者表述不同。大部分患者主要描述以下几个突出的问题：1、入睡困难；2、早醒，醒后无法再次入睡；3、夜间起夜多，或有便意却无果；4、梦多眠浅，时以噩梦居多；5、睡眠恍惚，醒后不解乏，或有头痛、颈肩痛等躯体表现；6。睡前或睡程中有躯体疼、麻、酸、痒、胀、冷、热等不适；7、睡程中频繁发生的惊醒或肢体抽动等8、睡程中憋醒，醒后心悸。这些表述均围绕一个中心点，即睡眠活动受到影响，但是睡眠障碍有多种分类（见表2），失眠只是其中一个内容。

　　表2 不同类型睡眠障碍的主要表现

　　

　　如何诊断这类患者，根据关于睡眠障碍的诊断标准，国际上常使用《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）和《国际睡眠障碍分类》（ICSD）进行限定。根据DSM-5的失眠障碍诊断标准，患者需要满足以下条件：

　　1、 对睡眠数量或质量的不满，伴有下列（或更多）相关症状：入睡困难；维持睡眠困难，其特征表现为频繁的觉醒或醒后再入睡困难；早醒，且不能再次入睡。

　　2、 睡眠紊乱引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能的损害。

　　3、 每周至少出现3晚睡眠困难。

　　4、 至少3个月存在睡眠困难。

　　5、 尽管有充足的睡眠机会，仍出现睡眠困难。

　　6、 失眠不能更好地用另一种睡眠-觉醒障碍来解释，也不仅仅出现在另一种睡眠-觉醒障碍的病程中。

　　7、 失眠不能归因于某种物质的生理效应。

　　8、 共存的精神障碍和躯体状况不能充分解释失眠的主诉。

　　根据诊断标准我们很容易对患者情况作出界定，总结起来就是患者目前的睡眠现状不能满足自身需求。需要明确的一点是，患者自述睡眠不好为主观感受，睡眠不好是和自己过去相比，如质和量的变化。就量来讲，不同人对于睡眠需求是不同的，根据美国儿童学会及美国国家睡眠基金会指南建议患者睡眠时长我们可以得知一个基本需求量（见表5）。不同年龄阶段对于睡眠时长有一个大致范围，其中睡眠时长是人在一天中的总时长，如中午睡眠时长过多，则部分人夜晚睡眠量可能受到干扰，表现出入睡困难。门诊就诊时，长期不饱受失眠困扰的患者阐述病史过程中往往长篇大论，我们要适时引导患者回答主要问题，即什么时候感觉睡眠不佳；在此之前是有什么突发事件引起这种状况；在不同的年龄阶段、不同的季节，失眠似乎有所侧重，青少年往往以学业、校园暴力、家庭问题引起，在中考、高考及其出成绩前也会涌入大批失眠患者，冬天失眠患者往往要比夏天来的更多；询问患者来就诊的主要原因是失眠问题长期无法解决或是近期有加重趋势；是否伴有其它躯体不适如头晕头痛、颈肩疼痛心悸胸闷、胃肠功能紊乱等；躯体不适与睡眠是否有相关性；是否在其他医疗机构就诊；是否经过规律治疗；是否服用过药物或其他诊治手段；服用过什么药物及怎样使用药物；疗效如何；自休息不好到现在大小便、体重、或其他生命体征有无变化，这是我们问诊的时候需要着重注意的几个方面。

　　表3 各年龄段所需睡眠时长

　　

　　睡眠卫生知识的普及不足导致许多患者在出现睡眠困扰时选择自我用药，而非及时就医。随着药物依赖的加剧或失眠的恶化，或者出现由睡眠障碍引起的躯体不适，患者才来寻求专业的治疗。面对这类患者，即使他们已经有较长的病史和明显的睡眠障碍症状，我们也要积极排除是否存在由器质性疾病所致的睡眠障碍。（见表4）。做好鉴别诊断是我们在确定治疗方案前的首要任务，举例：一女性患者，45岁，就诊时自述睡眠不佳，追问病史睡眠不佳为夜间多醒，常于夜间咳嗽，为刺激性咳嗽，当地以支气管炎诊断用药后不能缓解，怀疑睡眠不佳导致身体虚弱引发咳嗽，自服艾司唑仑等一年余，初期有效后仍夜间咳醒，要求医师予以效应更强药物助其睡眠。当接诊此患者时，首先明确其失眠发生于咳嗽后这一逻辑，而夜间多次醒来主要由于咳嗽引起，所以此类患者不能以失眠为首要诊断草率了事，应积极完善呼吸内科相关检查，治疗原发病。追踪患者后续诊断为咳嗽变异性哮喘，规律专科用药后病情好转。睡眠障碍在很多躯体疾病中作为伴随症状出现，部分人或以睡眠障碍为主要就诊目的，在诊治此类患者时要严格询问病史，并完善检查以排除肺非睡眠相关疾病，以免漏诊，加重病情。

　　表4 睡眠障碍相关疾病表征

　　

　　门诊检查、评估患者睡眠相关情况是治疗方案确诊所必备的，即用药方案不能以患者口述病史为直接证据。不同年龄、文化水平、表达能力等差异导致患者无法准确描述个人疾病史。临床上一般常用的评价睡眠方式有两部分组成，即主观评价和客观评价。在主观评价中一般使用量表评估：常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠障碍评定量表（SDRS）、Epworth嗜睡量表（ESS）、失眠严重指数量表（ISI）、清晨型-夜晚型量表（MEQ）、睡眠不良信念与态度量表（DBAS）和FIRST等。初诊后的患者会被要求其记录睡眠日记（见表5，以每天24 h为单元，记录每小时的活动和睡眠情况。睡眠日记可以包括以下内容：上床时间、入睡时间、起床时间、总睡眠时间、夜间觉醒次数和原因、白天嗜睡程度、药物或咖啡因摄入情况等。记录睡眠日记不仅可以帮助自己更好地了解自己的睡眠质量和影响因素，也可以在下次就诊时为医生提供参考信息以便于调整用药方案和治疗计划，需要注意的是睡眠日记需要连续记录是2周（至少1周）。

　　表5 睡眠日记简表

　　

　　客观评价中使用的近红外脑功能成像仪，是目前最先进的临床检查手段。近红外光学脑成像可以快速、无痛、无创伤地探测、反映患者注意、记忆、语言、思维等认知功能，且无辐射等任何对人体有害的副作用，目前被越来越广泛地应用于焦虑、抑郁、精神分裂、阿尔茨海默症、儿童ADHD、儿童精神发育迟滞等精神障碍的辅助检查与康复训练研究。目前较为客观和推荐的检查，也是目前睡眠效果评估的金标准是多导睡眠图（PSG），它可以在睡眠过程中记录多种生理指标，反映睡眠的质量和结构（图3-6）。多导睡眠图包含以下指标：

　　1、脑电图（EEG）：记录脑部的电活动，反映不同的睡眠阶段和周期，如非快速动眼期（NREM）和快速动眼期（REM）。

　　2、眼动电图（EOG）：记录眼球的电活动，反映快速动眼期的开始和结束，以及梦境的发生。肌电图（EMG）：记录肌肉的电活动，反映肌肉的紧张度和松弛度，以及肢体的运动。

　　3、心电图（ECG）：记录心脏的电活动，反映心率和心律，以及心脏疾病或异常。

　　4、口鼻气流：记录口鼻部的气流变化，反映呼吸的频率和幅度，以及呼吸暂停或低通气的发生。

　　5、鼾声：记录咽喉部的声音变化，反映上气道的阻塞程度和呼吸障碍的严重性。

　　6、呼吸运动：记录胸腹部的运动变化，反映呼吸的努力和同步性，以及呼吸暂停或低通气的类型。

　　7、脉氧饱和度：记录血液中氧气的含量，反映呼吸效率和组织缺氧的程度。

　　8、体位：记录身体在睡眠中的姿势变化，反映体位对睡眠质量和呼吸障碍的影响。

　　

　　图3

　　

　　图4

　　

　　图5

　　

　　图6

　　根据上图我们可以看出PSG可以记录患者在睡眠期间的脑电波、血液含氧量、心率和呼吸，还可以测量眼球和腿部移动，这样可以排除患者主观表述而无法准确描述病情的问题或是入睡后无法察觉发生的事件。PSG可以准确地评估患者睡眠质量和睡眠结构，以及是否有睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动障碍、发作性睡病等常见的睡眠障碍以便指导后续治疗。对于睡眠呼吸暂停低通气的患者可以帮助制定个性化的治疗计划，指导使用气道正压通气（PAP）机器或氧气来改善呼吸和血氧水平。在复诊治疗过程中监测用药效果和病情改善程度，以及时调整治疗方案或更改治疗计划。

　　睡眠障碍患者的主观感受往往与客观指标不一致，因此需要进行多导睡眠图（PSG）检查，以便准确评估患者的睡眠质量和结构。PSG是一种全面的睡眠监测技术，可以记录患者的脑电、心电、肌电、眼电、呼吸、血氧等参数，反映患者的入睡时间、睡眠效率、睡眠周期、快速眼动（REM）睡眠、非快速眼动（NREM）睡眠、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAS）、周期性腿动综合征（PLMS）、低氧血症等情况。根据PSG的结果，我们可以制定个性化的治疗方案。例如，对于入睡困难但睡眠维持良好的患者，我们可以使用助眠药物和睡眠卫生教育来改善其入睡情况，助眠药物可以缩短入睡潜伏期，提高入睡成功率，而睡眠卫生教育可以帮助患者建立良好的作息规律和睡前习惯，消除入睡障碍的心理因素；对于入睡正常但睡眠维持差的患者，我们可以使用维持性药物和认知行为疗法来提高其睡眠效率，维持性药物可以延长患者的总睡眠时间和深度睡眠时间，减少夜间觉醒次数和时长，而认知行为疗法可以帮助患者改变对失眠的错误认知和负性情绪，增强其对自身控制能力的信心；对于早醒的患者，我们可以适当调整其作息时间和午睡习惯，或者建议其早起后进行适当的活动，这些措施可以增加患者的白天疲劳感和夜间催眠效应，延长其清醒时间和入睡时间之间的间隔，从而缓解其早醒问题。此外，一些患者由于长期服用高剂量或高强度的镇静药物而导致依赖性或耐受性，而实际上他们的夜间觉醒可能与PLMS有关，这种情况下我们可以使用针对PLMS的药物和非苯二氮?类药物来缓解其症状，针对PLMS的药物可以抑制中枢神经系统对多巴胺能递质的过度敏感性，从而减少腿部不自主运动的发生频率和强度，非苯二氮?类药物可以增加患者的REM睡眠时间和质量，从而提高其整体的睡眠满意度。只有通过PSG检查，我们才能发现这些隐匿的原因，并给予正确的治疗。

　　一些患者主诉睡眠浅，但同床人反映其整夜鼾声如雷，患者醒后感觉头痛头晕，无精打采，记忆力下降，思维混乱。这一类患者可能患有睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAS），这是一种由于气道阻塞或中枢神经调节障碍导致的睡眠呼吸障碍。SAS可以分为阻塞性、中枢性和混合性三种类型，其中以阻塞性最为常见。多导睡眠图（PSG）检查可以发现这些患者的睡眠周期不完整，缺乏深度睡眠和快速眼动（REM）睡眠，同时存在频繁的呼吸暂停或低通气事件，导致血氧饱和度降低和心率波动。呼吸暂停是指呼吸停止10秒以上，低通气是指呼吸减少50%以上。血氧饱和度是指血液中的氧气含量，正常值应在95%以上。心率波动是指心跳速率的变化，正常值应在60-100次/分钟之间。这些患者往往伴有肥胖、颈围增粗、下颌后缩等体型特征，或者有鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肥大等上呼吸道异常。这些因素都会增加气道阻塞的程度，导致呼吸困难和打鼾。如果不进行PSG检查，而仅仅使用镇静药物来治疗失眠，可能会加重患者的呼吸抑制和缺氧程度，反而恶化其病情。对于这类患者，我们要综合评估其气道相关问题，并及时进行相关专科治疗，如手术或器械矫正等。手术治疗主要是通过切除或缩小气道内的多余组织，如扁桃体、腺样体、软腭、舌根等，来增加气道的通畅度。器械矫正主要是通过使用牙套或口腔扩张器等装置，来改变下颌或舌头的位置，从而减少气道的塌陷。对于轻症患者，我们要指导其加强锻炼、改善生活方式、控制体重、调整睡姿等，以减少气道阻塞的风险。加强锻炼可以增强患者的心肺功能和肌肉力量，改善生活方式可以避免过度饮食、吸烟、饮酒等不良习惯，控制体重可以减少颈部脂肪的堆积，调整睡姿可以避免仰卧造成舌头后坠。对于重症患者，我们要给予呼吸滴定和持续正压通气（CPAP）治疗，以保证其夜间呼吸的顺畅和血氧的稳定。呼吸滴定是指根据患者的呼吸情况，调节CPAP的压力水平，使其达到最佳效果。CPAP是指通过一个面罩或鼻罩，向患者的气道施加一个恒定的正压，从而防止气道的塌陷和呼吸暂停。通过系统治疗后，这些患者的睡眠质量和生活质量都可以得到显著改善。由此可见，PSG检查对于诊断和治疗SAS具有重要的意义。

　　当患者被确诊为睡眠相关疾病时，应根据其年龄、病程长短、药物使用情况、既往史和过敏史等因素确定治疗方案。目前的治疗方法包括药物治疗和非药物治疗两个方面。药物治疗包括苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物以及褪黑素受体激动剂和抗抑郁药等。目前来说，由于药物治疗睡眠障碍的方便性和患者依从性，我们仍将其作为最常见的治疗手段，我们麻醉医生常用的药物镇静催眠药主要是和GABA（γ-氨基丁酸）受体相关的药物，GABA是大脑中最常见的抑制性神经递质。GABA-A受体调节剂（苯二氮卓类药物和所谓的“非苯二氮卓类药物”：唑吡坦、扎来普隆、埃佐匹克隆、佐匹克隆、右佐匹克隆）被用作治疗睡眠障碍的一线药物，通过与大脑中的GABA-A受体结合发挥作用，从而增强对神经细胞活动的抑制作用。由此产生缩短入睡时间、减少焦虑、抗癫痫和精神运动障碍相关作用。但是需要注意的是这类失眠治疗可能会产生药物滥用和不良副作用，如第二天嗜睡、头晕头痛、胃部不良反应或跌倒风险增加，部分人的白细胞、血小板等血液标本会表现异常结果[5]，注意定期复查。非药物治疗则包括生理学性措施、心理行为干预以及睡眠卫生教育等多种方式，这些方法可以改变患者对于睡眠的认知和信念系统，从而改善失眠的表现。在实际操作中，我们通常采用鸡尾酒或汉堡式综合治法，即将不同类型的医学手段相互配合运用，并根据患者具体情况制定出最佳的个性化方案，在整个过程中灵活调整各项参数并逐步减少用量以避免不良反应发生，并提高远期预后效果。

　　在一线的治疗中，我们首推的治疗方式是心理行为治疗，尤其是认知行为治疗 （CBT-I），据研究能改善75-80%的失眠患者的睡眠，减少90%患者的安眠药使用。认知行为治疗 （CBT-I）是一种有结构、短程、现在取向的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等问题以及修正功能障碍的想法与行为，是目前国际上治疗失眠障碍的“金标准”，是世界上公认的非药物治疗失眠障碍的最好用的疗法。大量证据表明CBT-I对失眠障碍患者作用明显，大多数临床指南建议将CBT-I作为治疗睡眠障碍的一线治疗[6]。认知行为治疗 （CBT-I）的基本原理是：个人的看法与想法（认知）决定自己的心情以及行动；个人之所以感到情绪困扰，主要是由于他对事、对人、对己的不适当的看法；悲观的看法将导致悲观的情绪与消极的行动，乐观的看法将导致快乐的情绪与积极的行动。因此，通过改变不合理或不切实际的睡眠信念和期望，如门诊遇到大部分失眠患者自述其偶有睡眠不佳便异常焦虑，致使第二天头晕头痛，描述其头部被胶皮缠裹样憋闷，这便是对睡眠的一种不切实际的期望，要求每晚必须入眠且睡程持续不中断是一种错误的睡眠理念。CBT-I也可以改善患者失眠相关的不良行为和习惯，如睡前剧烈运动、饮酒饮茶饮咖啡或长时间使用电子产品等。目前CBT-I被作为减少药物使用的一线治疗方法[7,8]。我们总结一下，认知行为治疗 （CBT-I）主要包括五方面的内容：睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛疗法、认知治疗。具体如下：

　　1、健康睡眠卫生教育：教育患者合理的睡眠理念，提供一些有助于改善睡眠环境和习惯的建议，如规律有氧锻炼、慢运动、传统气功和健身操等；避免睡前摄入咖啡因和酒精，尤其是对此类具有兴奋性作用的茶饮有高度敏感的人群建议其下午三点以后不在摄入；对于外界环境较为敏感的患者除了保持卧室舒适安静外，可以使用隔音耳塞，眼罩等减少外界环境刺激，告知患者避免在睡前过量饮水, 睡前过量饮水会增加夜间排尿的次数，打断睡眠，尤其是前列腺相关问题的患者我们建议睡前两小时不再饮水。

　　2、控制潜意识行为，避免不利联想：告知患者与床、卧室建立良好关系，减少卧床时的清醒时间，有目的的将睡意与床之间形成积极睡眠联系，使患者迅速入睡。具体做法是将卧床仅仅当作睡觉的地方；只有晚上有睡意或者到了规定的睡眠时间时，才上床休息，其他时间不躺不卧；如果卧床后感觉到大约20分钟内无法入睡时，应离开卧室到客厅或者书房等，进行一些放松活动，直到感觉有睡意再返回卧室睡觉；无论前一天晚上的睡眠时间多少，第二天早晨都在同一时间起床，避免在床上吃零食、看电影、听评书等等娱乐活动。

　　3、限制睡眠时间：缩短卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，增加入睡的驱动力以提高睡眠效率。告知患者减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，但不能小于4。5小时；只有睡眠效率超过90%的情况下才可增加15分钟的卧床时间；当睡眠效率低于85%时则减15分钟卧床时间；睡眠效率在85%-90%之间，卧床时间不变；避免日间小睡，并保持起床时间规律，告知患者中午睡眠时间+晚上睡眠时间等于一日睡眠总时长，避免过长午睡。

　　4、松弛疗法：通过一些技巧来放松身心，降低焦虑和紧张，提高睡眠质量。具体方法有肌肉放松、呼吸放松、意象训练、正念冥想等。其中，呼吸放松和正念冥想较为使用者推崇，部分患者在治疗后期通过正念冥想减少药物使用至隔日、隔几日服药，最终摆脱药物使用，正念冥想是一种特殊的思考方式，思考的对象是自己，在正念冥想过程中骂我们应道患者把自己的意识从身体中抽离出来，以一种第三视角或旁观者的状态，不受束缚地观察自己，观察自身每时每刻感官和思绪的变化。近几年神经影像学技术的发展，为解开正念背后的脑神经机制提供了可能，这些常用的脑影像技术包括脑电图（Electroencephalogram, EEG）、事件相关电位（Event-related Potentials, ERPs）和磁共振成像（Functional Magnetic Resonance Imaging, fMRI）等。汪芬等人在2011发表的一篇文章《正念的心理和脑机制》中指出，练习正念的时间越长，θ波和γ波波幅就越大。θ波是人脑电波的基本波形之一，频率大概在4～8赫兹，振幅为100～150微伏。它通常出现在人深度放松、浅睡眠、沉思和潜意识状态时，此时人们易受暗示, 创造力、灵感突发、富于直觉，学习、记忆效率提高。γ波频率在35赫兹以上，与记忆、整体思考等有关。

　　5、睡眠的认知治疗：要逐渐纠正患者不切实际的睡眠期望和任务型睡眠想法；嘱患者保持自然入睡，避免过度关注并试图努力入睡；不要担忧自己失去了控制自己睡眠的能力；不要将夜间多梦与白天不良后果联系在一起；不要因为一晚没有睡好就产生挫败感；不在睡前进行第二日计划或告知今晚必须睡好，以免耽误明天某某事情，培养对失眠影响的耐受性，不要持有夜间睡眠时间不足而采取白天多睡的补偿心理，门诊中多人表示，通过睡眠补偿，不仅没有缓解乏困，反而产生头晕头痛恶心等不良反应。

　　在药物使用中，新型非苯二氮卓类药物，如唑吡坦、佐匹克隆等，具有与苯二氮卓类药物类似的催眠疗效，但由于半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统苯二氮卓类药物低，目前在临床被推崇。

　　褪黑素受体激动剂，如雷美尔通、阿戈美拉汀等，可以作为不能耐受其他催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。它们可以通过高选择性阻断食欲素受体而促进睡眠，或者通过拮抗5-羟色胺受体而发挥抗抑郁和催眠双重作用。

　　物理疗法，如重复经颅磁刺激（rTMS），是一种新兴的非药物治疗失眠的方法。它是一种利用磁场在头皮上产生电流，刺激特定的脑区的技术。它可以调节刺激部位及其连接的远处脑区的功能，促进皮层功能的重塑，并影响脑内多种神经递质、受体和基因的表达，从而改善神经元的兴奋抑制平衡。rTMS可以针对不同类型的失眠进行个体化的刺激方案，如刺激左侧额叶中央回（L-DLPFC）可以改善入睡困难，刺激右侧额叶中央回（R-DLPFC）可以改善睡眠维持障碍，刺激双侧额叶中央回（B-DLPFC）可以改善早醒等。rTMS可以与药物联合使用，有效预防和缓解失眠的发生，特别适合于哺乳期妇女等不能服药的人群。rTMS的不良反应较少，主要有头痛、头皮刺痛、面部肌肉抽动等，一般不影响治疗的进行和耐受性。其他的物理疗法包括脑电生物反馈：通过训练患者控制自身的脑电波活动，增强大脑的放松能力，缓解失眠症状。脑电生物反馈可以根据患者的脑电波特征，给予相应的声光信号或奖励机制，让患者学会调节自己的脑电波频率和幅度，从而达到放松或兴奋的目的。脑电生物反馈可以提高患者对自身睡眠状态的认知和控制能力，增强其对治疗的信心和积极性。电疗法：使用高电位静电或低频高压静电对患者进行治疗，可改善睡眠参数，如睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率等。电疗法可以通过改善患者的血液循环、神经传导、内分泌平衡等机制，来调节患者的大脑皮层和下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能，从而缓解失眠和相关症状。物理疗法作为一种失眠治疗的辅助技术，其优点是不良反应小，临床应用的可接受性强，但缺点是治疗效果不如催眠药物那样快速显著，需要告知患者多次实施才能达到治疗目的。

　　作为麻醉医生，我们更常用的一种治疗睡眠障碍的方法是超声引导下的星状神经节阻滞，因为它可以通过注射局部麻醉药或神经营养药物，抑制星状神经节的兴奋性和活性，从而调节自主神经功能紊乱，扩张脑血管，改善脑血流，缓解睡眠障碍。星状神经节是交感神经系统的一部分，位于颈部第七颈椎前方，与颈内动脉、颈内静脉、迷走神经等邻近。星状神经节可以影响头部、颈部、上肢、胸部和上腹部的血管、平滑肌、汗腺等器官的功能。且星状神经节阻滞还可以降低血中应激激素、血管活性物质、炎症介质、疼痛介质等物质的含量，从而减轻应激反应和疼痛敏感性，促进睡眠。我们了解到应激激素包括皮质醇、醛固酮、肾上腺素等，它们可以增加心率、血压、血糖等生理指标，导致身体处于紧张和警觉状态而导致失眠问题加重。血管活性物质包括血管紧张素Ⅱ、5-羟色胺（5-HT）、P物质等，它们可以收缩血管，降低血流量，导致缺氧和缺血示睡眠障碍相关问题更为突出。疼痛介质包括前列腺素（PG）、谷氨酸（Glu）、N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）等，它们可以刺激或增强疼痛感受器的敏感性，导致疼痛感觉的放大和持续，长期的疼痛会使睡眠效率降低，影响睡眠节律。虽然超声引导下的星状神经节阻滞已经提供了极大的便利和降低操作的危险性，能准确显示颈部解剖结构和针尖位置。但是星状神经节阻滞在颈部进行穿刺操作时，多数患者自述颈部进针过程中有强烈恐惧感，且星状神经节阻滞有误入椎动脉可能，即使在超声下穿刺也应异常小心。在颈部神经周围注射时，由于周微血管丰富且椎动脉紧邻目标神经，误入椎动脉导致局部麻醉药或其他药物进入脑内循环，引起严重的神经系统并发症，如癫痫发作、昏迷、卒中等。操作前我们要明确其危险因素如颈部解剖变异、针尖方向、穿刺深度等。为了避免误入椎动脉，我们要在穿刺前仔细观察颈部解剖结构，选择合适的针尖方向和穿刺深度，同时在注射药物前进行抽吸试验和神经刺激试验，以确认针尖位置。

　　我们在首次治疗失眠患者时，应该向他们说明，睡眠障碍的治疗效果并不是一蹴而就的，也不能保证永不复发，而是需要动态地进行管理和调整。睡眠障碍患者的预后受多种因素影响，包括睡眠障碍的分类、病因、持续时间、严重程度、合并症、治疗方法的适应性等。一般而言，急性失眠（<4周）和亚急性失眠（4周-6月）在去除诱发因素后，可以逐步恢复正常睡眠，例如考试后的焦虑失眠和感情创伤后的失眠。然而，慢性失眠（>6月）的治疗则相对复杂和耗时，需要患者积极配合，并根据睡眠变化调整治疗方案，特别是对于有重度心理创伤或长期服药导致药物依赖的患者。门诊患者常常关心自己的病情是否能够完全康复，或者说睡眠障碍是否能够彻底消除。这个问题没有一个统一的标准，因为每个人对于满意睡眠的期望和评价是不同的。

　　根据《中国成人失眠诊断与治疗指南》[9]，失眠患者的治疗应该遵循以下原则：

　　综合治疗：结合药物治疗和非药物治疗，根据患者的具体情况选择合适的方法。

　　个体化治疗：考虑患者的年龄、性别、身体健康、心理状态、生活习惯、睡眠特点等因素，制定个性化的治疗方案。

　　分期治疗：根据失眠的类型、程度和持续时间，分为急性期、稳定期和维持期三个阶段进行治疗。

　　安全有效：选择安全性高、有效性好、副作用小、依赖性低、耐受性好、价格合理的药物或非药物方法。

　　监测评估：定期监测患者的睡眠质量和日间功能，评估治疗效果和不良反应，及时调整治疗方案。

　　门诊患者经常问的一句话就是我的病会彻底治好吗，换句话说睡眠障碍会痊愈吗，患者评价自己睡眠情况有自己的一把标尺，每个人对于睡眠的期望是不同的，治愈没有一个标准答案。

　　临床上多见的失眠患者并不单因素以失眠就诊，更多的是伴有情绪相关问题。长时间的情绪或者失眠问题也会导致抑郁，失眠抑郁和焦虑相伴相生，互相影响[9]。一项研究指出，青少年抑郁症患者睡眠质量较差，这种情况与抑郁症的严重程度呈正相关[10]。一方面，不良的情绪，如焦虑、抑郁、愤怒等，会导致睡眠障碍，表现为失眠、多梦、早醒等，睡前反复的思考一件事情，检讨自己。另一方面，睡眠不足或质量差，会影响情绪的稳定性和调节能力，使人更容易出现负面情绪失眠，情绪低落和失眠形成恶性循环，彼此影响（见图7）。我们可以总结这样一个规律：焦虑性失眠常以入睡困难为主，而抑郁性失眠以早醒为主。在失眠患者的初次就诊时，我们建议其做情绪相关检查，有抑郁或者情绪相关问题我们也应同时治疗，提供相应药物或心理治疗方案，对于精神疾病引起的睡眠障碍（表6）如神经衰弱人格障碍、精神分裂症、双向等应该积极治疗原发病，这里不再阐述。

　　

　　图7

　　

　　表6 不同精神疾病特征及失眠类型

　　根据门诊就诊情况分析，大部分患者是“饱受摧残”后才来寻求医生的帮助，这也反映出我们睡眠健康教育的缺陷。睡眠是人类生命的重要组成部分，人一生中大概有三分之一的时间是在睡眠中度过的。睡眠不仅是身体和精神的休息，也是健康和幸福的基础。然而，现代社会中，很多人忽视了睡眠的重要性，或者对睡眠有很多误解和错误的习惯，以至于出现睡眠障碍的第一时间寻求自我解决，比如服用药物催眠。对于药物种类和剂量的选择不会仔细考虑，就诊者自述睡眠不佳时向同样患有失眠的朋友索药，部分患者服用的初始药物即为氯硝西泮，这样对于医师系统诊治提出了挑战。不规则治疗失眠和药物滥用等这些都会影响睡眠障碍的治疗效果和预后，而长期睡眠不佳又会导致各种身心问题，如疲劳、焦虑、抑郁、免疫力下降、记忆力减退、学习能力降低、工作效率下降等等。因此，我们需要对睡眠有正确的认识和健康的习惯，这就是睡眠教育（或称眠育）的必要性。长期的失眠亦会导致各种身心疾病（见表7）。

　　表7 睡眠不足与各种疾病关系

　　

　　对于身处“情绪困境”的患者来说，没有人能改变他，除非他自己改变.这句话的意思是在因情绪而导致睡眠障碍的患者，需要患者配合医师主动打开心结，对于完全内心封闭的患者单纯的药物治疗并不能解决其根本原因。可以首先让患者认识像这样的不愉快情绪是正常的，是人的本性，不否定或压抑它们。并不需要为自己的焦虑/抑郁/悲观而感到羞愧或内疚。协助患者重建良好情绪。大部分的“情绪困境”并不是由于患者主动地、独自的产生的，二十有余家庭、夫妻、朋友等关系导致，类似于这样的患者，治疗对象并不仅仅是患者本身，还需要有第三方参与进来，指的是与患者直接产生情绪矛盾的对象。这里我们举一个例子：告知患者的矛盾对象试着从一个积极的角度去理解和解释他的的情绪，而不是被消极的指责/针对/僵持等。同时也可以引导患者问自己：“这种情绪有什么好处吗？它能改变什么吗？这样的僵持/针对会对事态的发展起到帮助吗？”换个角度。这意味着告诉患者用一个更长远或更广阔的视野去看待他的情绪和问题，而不是局限于眼前的矛盾。继续引导问自己：“这件事在三个月后/一年后还会重要吗？它对我的整个人生有什么影响吗？还有没有其他可能的解决方案或出路吗？”同时要告知患者避免3M陷阱。3M指的是放大、极小化和虚构，这些都是我们常见的非理性思维方式，会导致我们对自己或问题产生错误或偏激的判断。应道患者问自己：“我是不是把一次失败当成永远失败了？我是不是只看到了事情的负面方面而忽略了正面方面？我是不是在凭空想象一些灾难性的后果而没有证据支持？”

　　在系统的治疗过程中允许患者/矛盾对象感受和表达情绪，而不是逃避或抵抗它们。可以给患者布置作业，去主动寻找一个安全和舒适的地方，用写日记、画画、听音乐、运动、冥想等方式来释放不良情绪。

　　睡眠医学是一门涵盖多个学科、领域和层次的新兴综合医学学科，它不仅涉及基础科学、临床医学、公共卫生、社会科学等方面，还包括睡眠的生物学本质、功能和机制，以及睡眠与认知、心理、情感、免疫、代谢等多个领域的相互作用和影响。其基础研究将为临床诊断和治疗提供理论支持和指导意见。未来也会更加强调睡眠障碍的早期发现、鉴别诊断、干预措施和预防策略，以及睡眠障碍与其他疾病（如心血管病、神经系统疾病、精神疾病等）的协同管理和综合治疗，提高患者的生活质量和预后。在亚健康时代，我们不应该忽视血压、血糖、血脂或其他器质性疾病，但是我们也不能忽略睡眠质量对我们健康的重要影响。睡眠医学的教育普及将更加注重提高公众对睡眠健康的认知和重视，培养良好的睡眠卫生习惯，增强自我保健意识和能力，减少不必要的药物依赖和误诊误治。

　　参考文献：

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　　[8] Edinger J D, Wamboldt F S, Johnson R L, et al. Adherence to behavioral recommendations of CBTI predicts medication use after a structured medication taper[J]. J Clin Sleep Med, 2023.DOI:10.5664/jcsm.10616

　　[9] 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南. 中华神经科杂志, 2017, 50(10): 760-773.

　　[10] Cao L, Feng R, Gao Y, et al. Suprachiasmatic nucleus functional connectivity related to insomnia symptoms in adolescents with major depressive disorder[J]. Front Psychiatry, 2023, 14: 1154095.DOI:10.3389/fpsyt.2023.1154095