【追剧SLICE】椎动脉V4段巨大囊状动脉瘤的非重建性和重建性血管内治疗

栏目：游戏资讯时间：2023-06-27

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　　原标题：【追剧SLICE】椎动脉V4段巨大囊状动脉瘤的非重建性和重建性血管内治疗

　　2023年SLICE Next Frontiers???大会于4月份在法国蒙彼利埃成功举办。

　　大会结束后全场合影留念 ????

　　本期主题 ??

　　椎动脉V4段巨大囊状动脉瘤的非重建性和重建性血管内治疗

　　一名65岁女性患者，吸烟，既往有高血脂和缺血性心肌病病史，最近一周内出现了两次不明原因的晕厥。通过检查，患者被诊断为左侧椎动脉V4段巨大囊状动脉瘤。患者来诊，需要我们的帮助！

　　关键的第一步是我们需要评估动脉瘤近期破裂风险，以决定患者是否住院治疗。这个巨大的窄颈囊状动脉瘤位于左侧椎动脉V4段，我们推测晕厥可能是由于瘤体较大，临近部位受压所致，症状提示动脉瘤不稳定。此外综合考虑患者的临床特征和相关危险因素，我们判断动脉瘤存在较高的破裂风险，因此我们建议患者尽快住院进行手术前评估。

　　一些临床和形态学的发现提示我们警惕动脉瘤即将破裂（包括无症状的平诊患者）

　　动脉瘤占位效应导致动眼神经麻痹巨大的窄颈囊状动脉瘤动脉瘤位于后循环动脉瘤形态不规则关键的第二步是决定该动脉瘤的最佳治疗策略。巨大动脉瘤的血管内治疗选择主要包括非重建性技术和重建性技术。非重建性治疗会牺牲载瘤动脉（PAO），即载瘤动脉闭塞。与之相反，主要的重建性治包括血流导向装置（flow diversion，FD），单纯弹簧圈栓塞（primary coiling，PC）和支架辅助弹簧圈栓塞（stent-assisted coiling，SAC）。

　　重建治疗应该作为一线策略，因为牺牲载瘤动脉并不是好的选择，我们应该将尽可能保留载瘤动脉作为原则。单独使用血流导向装置是一种方案，但是血流导向装置转移的是血流量而不是压力，并且由于动脉瘤中血液流出受阻，可能会增加瘤腔内压力。由于瘤内血栓形成和抗血小板治疗的效，单独使用血流导向装置可能会有迟发性破裂的风险。[1]

　　虽然我们可以采用血流导向装置或者普通支架结合弹簧圈栓塞，但是完全栓塞几乎是不可能的，正如本病例所示。因此，该策略也存在延迟破裂的风险。另一种重建治疗策略是分期治疗以防止迟发性破裂出血。一期采用弹簧圈部分栓塞动脉瘤，几周后，再二期置入血流导向装置。需要注意的是部分弹簧圈栓塞可能会闭塞载瘤动脉。

　　本例血管内重建技术技巧

　　颅内动脉瘤内微导管成襻技术或使用中间导管可能有助于将微导管输送至动脉瘤远端对于这种复杂病例，为了术中明确解剖结构，需要对双侧椎动脉进行造影从对侧椎动脉逆向超选瘤囊，使用捕捞器帮助微导管游走至V4段由于血管成角角度较锐，诸如可弯曲的"Bendit"微导管和 "Chikai black 14 "微导丝等新的器械，可能有助于微导管超选入载瘤动脉远端虽然对于这种未破裂的复杂巨大动脉瘤来说，载瘤动脉闭塞是一种能够达到一定的长期完全闭塞比例的方法，但是需要注意的是后循环动脉瘤的手术相关并发症是明显高于前循环的[2]。正如视频中强调的，椎动脉V4段穿支血管丰富，载瘤动脉闭塞累及多个穿支有助于解释这种差异。此外，缺血性并发症在载瘤动脉闭塞后也很常见，尤其是载瘤动脉闭塞段累及PICA时。

　　血管内非重建技术技巧

　　术前评估后交通动脉的状态和PICA的解剖位置是十分重要的 V4远端也应栓塞，以防止基底动脉和对侧椎动脉的血液逆流由于前向血流流速较快，通过双腔球囊导管填弹簧圈，可以停滞前向血流，保证栓塞安全将支架从动脉瘤放置到载瘤动脉近端时，可以用支架为分区填塞提供 “脚手架”作用。

　　更多阅读

　　[2] F. Cagnazzo et al., “Endovascular Treatment of Very Large and Giant Intracranial Aneurysms: Comparison between Reconstructive and Deconstructive Techniques-A Meta-Analysis,” AJNR Am J Neuroradiol, vol. 39, no. 5, pp. 852–858, May 2018, doi: 10.3174/AJNR.A5591.

　　???原作术者 ???