医院药事伦理相关问题研究-4医院药物治疗伦理

　　四川大学政治学院 兰礼吉

　　一、概述

　　（一）案例

　　案例：病人王某，怀孕 6 个月。一天下午两点左右突然发高烧，体温 40 度。其夫立即请来村卫生所张医生，诊断为疟疾，开处方 0.5mg 氯喹 12 片。张医生让其夫到卫生所取药，此时天已黑，司药柴某因一时找不到氯喹，误把奎宁当作氯喹发出。王某服下 6 片后，不到午夜，便下腹阵发性剧痛，不到天明胎儿流产，接着产道大出血，经抢救无效于第二天 2 时死亡。问题：此案例给我们什么伦理思考？

　　药物治疗错误（ medication errors ）是最普遍的一种医疗错误（ medical errors ），它每天都在发生。当一个护士向一个患者进行药物治疗时，每 3 个不良药物事件（ adverse drug events, ADEs ）中预计就有一个是因发生药物治疗错误而引起的。如果护士未阻止约 86% 的各种潜在错误，实际数字还要大。

　　（二）药物治疗中的主要伦理问题

　　可预防的、会引起伤害或死亡的 ADEs 有显著的经济后果。在美国每年与药物治疗相关的发病率和死亡率的代价据估计为 15.6 亿到 56 亿美元之间；大部分费用与采用不恰当的药物治疗或缺少适当的药物治疗所引起的入院有关。不适当的处方和患者不配合导致的 ADEs 占所有住院治疗的 3% 至 28% ，其比例随患者的年龄和发病率而异。受 ADEs 伤害的患者其住院期平均延长 2 天，而每位患者的额外费用为 2000 至 2500 美元。

　　据国外文献统计，在人们所受到的各种伤害中，医、药源性伤害及所衬映出的医疗的不安全占到 20%-30% ，其中用药不当为 2%-14% 。据我国食品药品监督管理局（ CFDA ）药品评价中心专家组评估：我国不合理用药占用药者的 12%-32% ，不合理用药引起的药物不良反应，已成为威胁患者生命与健康的主要杀手。按照美国药物不良反应致死占社会人口的 1/2200 推算，我国每年药物不良反应致死人数约达 50 余万人。

　　（三）药物治疗的主要伦理问题主要涉及以下几个方面：

　　①药物滥用，药物治疗不安全。尤其是常用抗生素，及某些一线基础药物如维生素类药物等，但维生素滥用现象并不非常突出。

　　②不合理配伍。临床上常用的联合用药或配伍用药也存在一定的科学和伦理问题。

　　③药价持续偏高。国家和社会目前对这一问题非常重视，管控和下调药物价格，但对进口药物或疗效很好的一线药物的药价还是呈现高居不下的状态。

　　④不慎用新药。对毒剧麻药、精神药物的使用存在不慎用现象。

　　⑤不合常规的超量用药。

　　⑥以药养医。在过去以药养医现象非常严重，但是随着国家和社会加大对药物的整治和整理，这一现象随着科学伦理的要求和教育等方面的提升和加以实施，以药养医现象已减轻。

　　⑦药品管理失控和供销渠道的混乱。

　　⑧医生缺乏科学用药知识。如没有及时更新药剂学、药理学，如分子药理学、遗传药理学等相关知识，所以医生对新药的使用还表现出这一方面的缺陷。

　　⑨药品广告的失控和误导。

　　⑩见利忘义。这是心理和精神的一种缺陷，也可以说是长期的制度和政策方面的问题，使人们在精神和思想意识方面，利益观发生很大改变，医生及医务人员也受到冲击和影响，确实出现较严重的表现。

　　二、药物治疗错误的科学定位

　　（一）药物滥用的危害

　　1 、加大人体的毒副反应发生率，引发医源性疾病；

　　2 、产生广泛而深远的危害（生物病原体产生耐药性，人体自然抗病能力减退）；

　　3 、给患者、国家造成沉重的负担；

　　4 、助长医疗腐败；

　　5 、恶化医患关系。

　　（二）药物治疗错误的定义

　　指的是可预防的不恰当的采用药物治疗。这些错误可发生在下述过程的任何时候：医瞩（ ordering ）、处方、抄写、配药、投药或监督药物治疗。有些错误是按心理学家 James Reason 称为不安全的行动引起的，这一行动会违反伦理、法律、政策或程序，但可以节省时间或赚取病人的费用，可以笼统的叫做不安全行为。

　　（三）药物治疗错误的后果

　　药物治疗错误可以有也可没有很严重后果。有些药疗错误改变患者的后果，但这种改变不会带来任何损害。另外一些药疗错误可潜在地引起损害，但它们实际上未引起损害。然而未能阻止的严重的药疗错误实际上会伤害患者。一项研究估计， 30% 的患者因受药物治疗相关的伤害而死亡或致残废是发生在 6 个月以后。与药疗错误同样的，在药物治疗过程的任何步骤都可发生不良药物事件。

　　理论上，所有药物治疗错误都是可预防的。但对 ADEs 来说却不是如此。可预防的 ADEs 只有在采取了恰当的和合理的步骤时才能避免。例如，如果在记录上注意到了患者对青霉素的过敏反应，或者如果患者知道过去对青霉素有过敏反应而且将它告诉临床医生，青霉素的过敏反应才是可预防的 ADE 。但是患者知道（发生了）对青霉素过敏时，这种对青霉素的过敏反应是不可预防的 ADE 。

　　从理论上预推，对每种可预防 ADE 有近 100 个药物治疗错误，对每种可预防的 ADE 有 7 个潜在的 ADEs 。因为在伤害患者之前没有阻止，有 1% 的药物治疗错误导致 ADEs 。并非所有的 ADEs 都会带来临床上严重的负面结果。例如，一个 ADE 可以直接表现为一种轻微的皮炎，它不会引起任何不适，而且会在 24 小时内不治而愈。

　　（四）药物治疗错误的发生率

　　据估计药疗错误的发生率为每 100 次药疗会发生 5 次，但每 100 次药疗错误只有 7 次有可能引起患者伤害，而且通常只有一次实际上引起伤害。在医院定位（ settings ）的医院对各种事件判定所作的记录中，已报导了大量的 ADEs ，其变化从每天每个患者的一个错误到每 100 个非产科患者有约 6.5 个事件。

　　一项研究发现住院病人的 ADEs 在教学医院比公共医院更为普遍，但这很可能是因为在教学医院更加普遍的检查和报导 ADESs 。在医院内 ADEs 在 ICU （加强医疗、护理）发生更加频繁。

　　由于各方面的原因，真正的药疗错误和 ADEs 数量是难以估计的。首先，只检查了很小百分率的药疗错误和 ADEs ，而且报告的数量就更少了。第二，报告和计算错误的方式有矛盾。例如，如果护士不小心交换了两个患者的用药，它应怎样报告？它有可能有几种报告方式：作为交换了药物治疗的一个错误；作为错误药物治疗的总数，因涉及到两个人，而且每个人潜在地受到了错误的药物治疗，应作为两个错误；以患者的每个不良结果作为一个错误；如果实际上没有不良事件发生就不算错误；或者以每个接近错误和潜在的不良事件算一个错误。

　　大多数研究已注意到，只有医院住院病人定位了药物治疗错误。很少知道关于其他定位中发生的药物治疗错误，如门诊部、家庭病床（ nursing homes ）、移动外科中心和家庭保健护理发生的药物治疗错误。在门诊部定位的 ADEs 报告范围为每 1000 个成人患者有 3 至 50 个 ADEs 。

　　例如，如果一位患者在用某个药物的 ED （有效剂量）时出现急性的心肌炎，而且未提供表明可减少发病率和死亡率的药物治疗，如阿司匹林或溶解血栓药物，就发生一个遗漏的错误。当考虑遗漏的错误时，估计每年因药物治疗错误而受损伤或杀死的人数很容易超过一百万。

　　三、对药物治疗错误的应对

　　（一）正确面对

　　应正确面对药物治疗错误，看作是对实践进行评估的机会，找出是何处出了错，从错误中吸取教训并进行改正。

　　（二）药物治疗错误的类型和原因

　　按照系统的观点，药物治疗错误的发生反映了确定药物治疗和投药过程的质量。大量的研究发现，当医生开处方或确定药物治疗时，多数 ADEs 有 49% 至 56% 产生。护士和药剂师应对涉及到的药的服用（ 26% 至 34% ）、配药（ 14% ）、和抄写（ 11% ）负责。患者本人有时也是造成药物治疗错误的原因，例如，当他们未按处方服药或当他们用了太多或太少的药。

　　（三）对因应对

　　按传统，药物治疗错误已归为各个临床人员（内科医生，护士，药剂师）或患者的错误。虽然如此，个人常常要对犯下这些错误负责，这种“寻求责备”的方法未考虑已导致这错误的事件链，而且未解决根本原因和对大多数药物治疗错误的最重要的原因，即系统缺陷和认识不足。

　　可以导致药物治疗错误和药物不良事件的系统和组织机构的缺陷的例子包括下述内容：

　　1 、难以获得患者的信息，如关于患者健康状态、疾病、实验室测试结果，当前的药物治疗或已知的药物过敏反应或治疗的结果反馈的信息。

　　2 、关于药物的理化性质、代谢动力学特点了解不够，如适当的剂量或药物与药物之间的相互作用等。所以药物学、药剂学和药物化学的知识需要我们跟上，由于教育是前期教育，学生的教育是有限的，后期的机械教育也相当欠缺，再若医生和药师自学情况不佳，都会导致对科学信息和了解的不够，这也是导致药物治疗错误的主观的和客观原因。

　　3 、手写医嘱不清楚，拼写错误，缩写不正确或不完整。

　　4 、药物管理的错误，如未按正确的时间或正确的途径投药，给的药与处方不符，或将药给了错误的病人。

　　许多对药疗错误的研究集中在误用上。必须认清另外两个重要的问题：不适当的过量使用或无效的药物治疗和有益药物治疗的用量的不足，两者都会损害患者。例如，对局部缺血的心脏病患者，β受体阻断剂和阿司匹林用量不足可能增大心血管疾病患者死亡的可能性，不适当的使用吸入的类固醇可能增加哮喘病人的发病率和死亡率，而过量使用抗生素可导致抗生素的感染。

　　如果要避免药疗错误，有的情况需要额外加以注意。在某些类型的患者中药疗错误更为普遍，包括非常重要的患者，有多种并发症的和服用某些类型的药或多种药物的患者。接受侵入性治疗的患者（例如，在有危害的护理单位）也处于高危险中，并需额外警惕，正如对儿童和哺乳妇女尤其是对孕妇和妇女所作药疗时那样。

　　老年人是药疗高危患者，部分是因为他们服药的数量一般随年龄的增加而增多。此外，代谢随年龄而改变，生理功能和机能也随着下降，而且老年人更有可能有多种药物方面的问题或其它疾病同时发生。使病因、治疗等方面的复杂性相应增加。

　　实际上任何类型的药物都可能发生药物治疗错误。但是对某些类的药疗错误更加常见。一些药疗的药物学特性可能引起更大的副作用，如毒性或药物与药物之间的相互作用。

　　另外，某些药物常常牵扯到药疗错误，是因为它们有很狭窄的治疗指数，这使得难以保持和监测治疗水平。而且有些药物与药物治疗错误有关，主要是因为它们被如此频繁地处方（滥用）。如止痛药和抗生素两类最常用的药物，在一项研究中发现是大多数药物治疗错误的原料。

　　在选用多种抗生素时，发生选用错误、药物不能对症的情况、剂量的错误等。下列是列举的与药物治疗错误普遍相关的药物：

　　5 、是产生药物治疗错误的药物类型，如一般错误的例子止痛药的使用，会出现在剂量上与个体差异联合考虑，剂量过多会引起过度镇静或出现耐药；投药途径错误会严重影响药物疗效；未检测心律、呼吸和血压；过敏记录患者的过敏性反应。

　　6 、抗生素药物，其症状未显示使用合理时过度使用；抗生素种类选用对症及剂量错误。

　　7 、抗凝剂药，如剂量不正确，未评价实验室检测血液结果值，如国际标准值。

　　8 、心血管药，出现剂量超过错误。

　　9 、化疗药，出现剂量超过，投药途径错误，未测试实验值或副作用。

　　10 、利尿剂，剂量超过或未监测电解质等。

　　11 、治精神病药，发生过度镇静。

　　12 、糖尿病药，无糖尿病的人使用；静脉或注射药物过剂量使用，包括重复的剂量；药量的取低或胰岛素错误的类型；胰岛素误用为肝素钠。

　　13 、非类固醇消炎药（ NSAID ）：长期使用导致严重的胃肠并发症，如胃出血和穿孔；过剂量，因 NSAID 含有许多过量的反作用产品；服用过量，导致肝中毒、急性肾衰竭或死亡。

　　14 、总的胃肠外营养液   ：经外周投药未经过中枢系统；成分的数量错误。

　　四、药物治疗错误的预防优先

　　（一）第一条防线

　　对药物治疗错误的第一条防线应是开处方的临床医生，他应该具有对每个患者作出可能的最佳处方决定所必须的全部信息。其中必须的信息是基于证据对不同疾病作出药物治疗的建议，包括正确的剂量、好处和潜在的危险。也需要关于患者当前的药物治疗、疾病和同时发生的疾病以及已知对药物的过敏性或不良反应的准确的和完全的信息。关于包括正出现的药物在内的适合药物治疗选择的全面的和当前的信息也是很重要的。

　　（二）第二条防线

　　第二条防线是配药人员的责任，通常是护士或药剂师。配药所涉及到的人在评价处方和在考虑到如过敏性、诊断、症状和测试结果下评估它们的适合性方面有重要的作用。配药者应是胜任这些职责，以确保按正确的剂量、正确的形式和正确的频率分发正确的药物。配药者必须保证投与的药物是所开的处方，除非他们发现有潜在的问题，必须改变或取销原来的医瞩。这一作用重要性的证据来自一项研究，其中药剂师通过寻求弄清药物的选定和对下处方者提供反馈而减少了重点护理组患者的 ADEs 。

　　（三）第三条防线

　　第三条防线是负责实际向患者服药的人，多数常是护士。他们的责任与配药者相重叠，但它们发生在这一过程的不同阶段。在某些情况下，相同的人 ( 常为护士 ) 分配和投与药物。在给药之前，这些临床人员通过核查此药物是否是医瞩的和配备的那种药而有助于确保安全。他们也提供最后的核查，以保证为了正确的理由、在正确的剂量和正确的时间，并通过正确的途径向患者提供了正确的药物。

　　（四）第四条防线

　　第四条防线是患者，他可以问为什么他接受这种药物治疗，证明这是正确的药物治疗、剂量、和途径；向开处方、分配或投药的临床人员提醒潜在的问题，如过敏性和过去的药物之间的相互作用。不管重要作用如何，所有的患者可在安全药物治疗管理中起作用，他们往往不主动进行。患者▁这一对减少药物治疗错误的潜在的有价值的资源仍远未开发利用。

　　五、以患者为中心的药物治疗安全

　　很少有关于安全药物治疗管理的研究是集中在患者的不服从及其对 ADEs 的影响方面。在一项研究中，老年患者中发现有 20 ％至 59 ％不服从。不服从的患者往往是因有多种慢性疾病、易忘掉和根据他们药物治疗经验有不良效果。患者不服从可导致药物治疗错误，这可能引起要住院治疗或严重的损伤。

　　六、以医者为中心的药物治疗安全

　　以医者为中心的药物治疗安全必须克服“不是我”综合征 (THE ‘ NOT ME ' SYNDROME) 。好的临床人员不犯错误，“不好的”临床人员不仅仅是犯错误，而且大多数错误是由试图提供好的医疗护理的、善意的临床人员犯下的。专家们评价了两个三级医疗护理医院的 250 多个严重错误，而且未发现任何由个人负责的再次发生的错误类型。

　　七、小结

　　大量的药物治疗错误反映了系统的失败，而不仅仅是个人的失败。要建立一个真正的患者安全文化，就应把药物治疗错误看作评估医疗护理程序的机会，找出是哪里出了错，从错误中吸取教训，并作出改变以防止类似的错误。通过这些教训，能够改善医疗护理的安全和质量。这不是一件容易的任务。它将需要健康的医疗护理和法律专业者双方作出明显的改变。代替着重于谴责和处罚或过多考虑个人得失，每个人必须把重点放在从错误中吸取教训，以尽可能地使健康的医疗护理系统更加安全。系统失败一如不恰当地安置员工、工作负荷过大和临床决策复杂化，这必须得到解决，因为它们可导致更多的药物治疗错误。

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