【临床研究】拮抗剂方案单胚胎移植临床结局分析

栏目：小说资讯时间：2023-08-17

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　　作者：

　　栾康姜宏殷慧群汪存利朱杰曹振毅吴燕

　　作者单位：

　　中国人民解放军联勤保障部队第901医院生殖医学中心，合肥 230031

　　通信作者：

　　姜宏，Email：jiangh105@sina.com，电话：+86-551-65966361

　　本文刊登于《中华生殖与避孕杂志》

　　2022, 42(2): 125-131.

　　摘要

　　目的探讨拮抗剂方案单胚胎移植的临床应用价值。

　　方法回顾性队列研究分析2017年1月至2021年3月期间在中国人民解放军联勤保障部队第901医院生殖医学中心行拮抗剂方案体外受精/卵胞质内单精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）助孕患者的临床资料，根据胚胎发育时间和移植胚胎数分为第3日（day 3，D3）单优质卵裂胚移植组（单优组），D3双优质卵裂胚移植组（双优组）和单囊胚移植组（单囊胚组）。其中新鲜周期单优组301个周期、双优组253个周期、单囊胚组127个周期；冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）周期单优组84个周期、双优组136个周期、单囊胚组396个周期；全胚冷冻首次FET单优组69个周期、单囊胚组161个周期。采用单因素方差分析及卡方检验比较新鲜和FET周期单优组、双优组、单囊胚组及首次FET周期单优组与单囊胚组的临床妊娠率、种植率、多胎妊娠率、早期流产率、持续妊娠率。

　　结果各组不孕年限、体质量指数（body mass index，BMI）、基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、基础黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、基础雌二醇、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量、获卵数差异均无统计学意义（均P>0.05），新鲜周期中单优组的临床妊娠率、种植率、多胎妊娠率、早期流产率、持续妊娠率与新鲜周期单囊胚组比较差异均无统计学意义（均P>0.05），临床妊娠率［46.18%（139/301）］、持续妊娠率［40.86%（123/301）］、多胎妊娠率［0%（0/139）］显著低于双优组［58.89% （149/253），P<0.001；52.17%（132/253），P<0.001；30.20%（45/149），P<0.001］，种植率与双优组比较差异无统计学意义（P>0.016 7）。FET中单优组的临床妊娠率、种植率、持续妊娠率与双优组比较差异均无统计学意义（均P>0.016 7），但均显著低于单囊胚组［62.88%（249/396），P<0.001；63.89%（253/396），P<0.001；55.30%（219/396），P<0.001］，多胎妊娠率［0%（0/27）］则显著低于双优组［20.37%（11/54），P=0.013］。首次FET单优组的持续妊娠率［27.54%（19/69）］显著低于新鲜周期单优组［40.86%（123/301），P=0.040］，首次FET单囊胚组的临床妊娠率［63.35%（102/161）］、种植率［63.98%（103/161）］显著高于新鲜周期单囊胚组［50.39%（64/127），P=0.027；51.97%（66/127），P=0.040］。

　　结论拮抗剂方案单胚胎移植能显著降低多胎妊娠率；新鲜周期移植D3单优质卵裂胚可获得与D5单囊胚相似的临床结局，而FET周期移植单囊胚能获得更好的临床结局。

　　【关键词】拮抗剂方案；单囊胚移植；单卵裂胚移植；临床结局

　　基金项目：安徽省科技攻关计划项目（1604a0802095）

　　DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20210426-00192

　　实施辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）过程中，移植1枚以上的胚胎虽可提高临床妊娠率，但不可避免导致较高的多胎妊娠率，并带来一系列母婴并发症［1］。有研究表明，选择性单胚胎移植是降低多胎妊娠及避免相关风险最有效的方法，并且不会影响其临床结局［2］。促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin-releasing hormone antagonist， GnRH-A）方案由于促排卵周期短、促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量少、卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）发生率低、方便灵活等优点已在临床广泛应用。由于新鲜周期与冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer， FET）周期以及卵裂胚与囊胚移植临床结局的差异尚无定论［3-5］，本研究通过回顾性队列研究分析拮抗剂方案中新鲜周期与FET周期单胚胎移植患者的临床资料，旨在探讨拮抗剂方案单胚胎移植策略的有效性及临床应用价值。

　　资料与方法

　　一.

　　研究对象及分组

　　回顾性队列研究分析2017年1月至2021年3月期间在中国人民解放军联勤保障部队第901医院生殖医学中心行新鲜周期和FET周期拮抗剂方案体外受精/卵胞质内单精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）助孕患者的临床资料。依据胚胎发育天数和移植胚胎数分为第3日（day 3，D3）单优质卵裂胚移植周期（单优组）、D3双优质卵裂胚移植周期（双优组）、单囊胚移植周期（单囊胚组）；纳入标准：①女方年龄≤38岁；②拮抗剂方案促排卵；③5枚≤获卵数≤15枚；④D3至少有1枚优质卵裂胚。排除标准：①患者染色体异常；②输卵管积水、宫腔积液、先天性子宫发育异常；③卵巢功能不全；④反复种植失败患者（取卵周期>3次，移植周期>3次）；⑤胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT）周期；⑥高OHSS风险。本研究已通过中国人民解放军联勤保障部队第901医院伦理委员会批准（202112001），所有患者均签署知情同意书。

　　二.

　　研究方法

　　1.控制性超促排卵及胚胎培养：采用本中心常规使用的拮抗剂方案进行控制性超促排卵［6］，注射250 μg人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）（德国默克雪兰诺公司）后36~38 h经阴道超声取卵，常规IVF或ICSI受精，18~20 h观察到双原核视为正常受精，G1-plus（瑞典Vitrolife公司）培养至D3，根据卵裂球均一程度和碎片率评定胚胎质量。Ⅰ级：细胞大小均匀，碎片率<10%；Ⅱ级：细胞大小均匀，碎片率10%~20%；Ⅲ级：细胞大小不均，碎片率21%~50%；Ⅳ级：细胞大小严重不均，碎片率>50%。D3胚胎细胞数7~10的Ⅰ级和Ⅱ级胚胎（7/Ⅰ~10/Ⅱ）定义为优质卵裂胚。将细胞数≥4的Ⅲ级以上胚胎转移至G2-plus（瑞典Vitrolife公司）中继续培养至第5~6日，并评定囊胚质量［7］，第5日（day 5，D5）≥3期、第6日（day 6，D6）≥4期内细胞团和滋养层评分不含C级的囊胚定义为优质囊胚，其余不同时含C级囊胚定义为可利用囊胚。

　　2.胚胎移植：新鲜周期无移植禁忌证的患者，经医生与患者协商选择移植D3单优质卵裂胚或D5单囊胚（优质或可利用）。D3移植后剩余细胞数≥4的Ⅲ级以上胚胎继续培养至D5~D6；不适宜新鲜周期移植的患者（如宫腔积液或占位、孕酮>1.5 μg/L等），玻璃化冷冻1枚D3优质卵裂胚后，剩余细胞数≥4的Ⅲ级以上胚胎继续培养至D5~D6，优质囊胚及可利用囊胚激光辅助皱缩后行玻璃化冷冻。

　　FET周期采用自然周期或激素替代周期准备子宫内膜。按照玻璃化解冻程序解冻卵裂胚及囊胚，培养2 h后观察卵裂胚细胞数及囊腔恢复情况，选择D3存活卵裂胚及囊腔恢复30%以上囊胚移植。

　　3.主要观察指标及定义：临床妊娠率、种植率、多胎妊娠率、早期流产率、持续妊娠率。胚胎移植35 d后行B超监测，见孕囊及胎心搏动者判定为临床妊娠，≥2个孕囊视为多胎妊娠；妊娠12周内自然流产定义为早期流产，妊娠至12周及以上定义为持续妊娠。临床妊娠率=临床妊娠周期数/总移植周期数×100%；种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%；多胎妊娠率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；早期流产率=早期流产周期数/临床妊娠周期数×100%；持续妊娠率=持续妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。

　　三.

　　统计学方法

　　应用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料若符合正态分布采用均值±标准差（±s）表示，三组间样本比较采用单因素方差分析或两组间样本比较采用LSD-t检验；计数资料采用构成比或率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验，三组之间率的两两比较采用χ2分割检验。P<0.05为差异具有统计学意义，三组之间率的两两比较校正后的α′值为0.016 7，即P<0.016 7为差异有统计学意义。

　　结果

　　本研究新鲜周期共纳入单优组301个周期、双优组253个周期、单囊胚组127个周期；FET周期共纳入单优组84个周期、双优组136个周期、单囊胚组396个周期；全胚冷冻首次FET周期共纳入单优组69个周期、单囊胚组161个周期。

　　一.

　　新鲜周期3组患者一般资料及临床结局比较

　　由表1可见，3组患者的年龄、不孕年限、体质量指数（body mass index，BMI）、基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、基础黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、基础雌二醇、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）、Gn用量、获卵数、移植日内膜厚度、ICSI占比、早期流产率差异均无统计学意义（均P>0.05）。单优组的临床妊娠率、持续妊娠率、多胎妊娠率均显著低于双优组（均P<0.016 7），种植率组间差异无统计学意义（P>0.016 7）；单优组的临床妊娠率、种植率、持续妊娠率、多胎妊娠率与单囊胚组差异均无统计学意义（均P>0.016 7）；双优组的多胎妊娠率显著高于单囊胚组（P<0.016 7）。

　　二.

　　FET周期3组患者一般资料及临床结局比较

　　由表2可见，3组患者的年龄、不孕年限、BMI、基础FSH水平、基础LH水平、基础雌二醇水平、AMH水平、Gn用量、获卵数及移植日内膜厚度差异均无统计学意义（均P>0.05）。单优组的临床妊娠率、种植率、持续妊娠率与双优组差异均无统计学意义（均P>0.016 7），但均显著低于单囊胚组（均P<0.016 7）。

　　三.

　　新鲜和FET周期单优质胚胎移植与单囊胚移植一般资料及临床结局比较

　　新鲜周期单优组和FET周期单优组及新鲜周期单囊胚组和FET周期单囊胚组间年龄、不孕年限、BMI、基础FSH水平、基础LH水平、基础雌二醇水平、AMH水平、Gn用量、获卵数、ICSI占比差异均无统计学意义（均P>0.05），新鲜周期单囊胚组和FET周期单囊胚组移植日内膜厚度差异无统计学意义（P>0.05），而新鲜周期单优组和FET周期单优组移植日内膜厚度差异有统计学意义（P<0.001）。由表3可见，新鲜周期单优组的临床妊娠率、种植率、持续妊娠率均显著高于FET周期单优组（均P<0.05），早期流产率组间差异无统计学意义（P>0.05）；新鲜周期单囊胚组的临床妊娠率、种植率则均显著低于FET周期单囊胚组（均P<0.05），早期流产率及持续妊娠率差异均无统计学意义（均P>0.05）。

　　四.

　　新鲜和首次FET周期单优质胚胎移植与单囊胚移植一般资料及临床结局比较

　　新鲜周期单优组和首次FET周期单优组及新鲜周期单囊胚组和首次FET周期间年龄、不孕年限、BMI、基础FSH水平、基础LH水平、基础雌二醇水平、AMH水平、Gn用量、获卵数、ICSI占比差异均无统计学意义（均P>0.05），新鲜周期单囊胚组和首次FET周期单囊胚组移植日内膜厚度差异无统计学意义（P>0.05），而新鲜周期单优组和首次FET周期单优组移植日内膜厚度差异有统计学意义（P<0.001）。由表4可见，新鲜周期单优组的持续妊娠率显著高于首次FET周期单优组（P<0.05），但临床妊娠率、种植率、早期流产率组间差异均无统计学意义（均P>0.05）；新鲜周期单囊胚组的临床妊娠率、种植率均显著低于首次FET周期单囊胚组（均P<0.05），早期流产率及持续妊娠率组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。

　　讨论

　　ART的最终目标是获得单胎、健康的婴儿，多胎妊娠给母婴健康带来安全风险。因此，胚胎移植数目共识指出，在不影响胚胎种植率与累积妊娠率的基础上，应降低每周期的胚胎移植数［1］。有研究显示，新鲜周期D3即使移植2枚Ⅲ级卵裂胚多胎妊娠率也显著高于D5单优质囊胚［8］。本研究的结果也显示，新鲜周期D3移植2枚优质卵裂胚的临床妊娠率高于D3单优质卵裂胚，而与D5单囊胚移植差异无统计学意义；多胎妊娠率则明显高于单优质卵裂胚和单囊胚移植，表明单胚胎移植是避免多胎妊娠的有效措施。

　　囊胚移植在生理上更接近自然着床时间，子宫内膜与胚胎发育的同步性更佳，种植率更高，临床结局明显优于卵裂胚移植［9］。但囊胚培养有较高的胚胎损耗率，有研究显示D3卵裂胚只有40%~65%囊胚形成率，发育欠佳胚胎仅有16.9%能培养到囊胚阶段，因此培养过程胚胎损耗率较高［10-11］。有报道显示，10%~30%的患者由于无囊胚形成而取消周期，尤其高龄、获卵少的患者［12］，对患者造成严重的心理负担。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究显示，新鲜周期移植D2或D3卵裂胚移植的临床妊娠率及种植率与囊胚移植差异并无统计学意义［13］。本研究的结果显示，拮抗剂方案采用hCG扳机新鲜周期单卵裂胚移植与单囊胚移植的临床妊娠率、种植率及持续妊娠率差异均无统计学意义，表明拮抗剂方案新鲜周期移植D3单卵裂胚可获得与D5单囊胚相似的临床结局。此外，体外培养环境与子宫环境存在差异，一些在体外不能发育到囊胚的卵裂胚如移植到子宫，可能继续发育并成功种植［14］。因此，本研究选择移植或冷冻1枚卵裂胚后对剩余胚胎进行囊胚培养不仅能够降低患者心理和经济负担，还可缩短患者获得妊娠和活产的时间。

　　控制性超促排卵方案中，超生理水平Gn的使用及由此产生的高卵巢类固醇激素水平可导致胚胎种植窗前移及促进病理性子宫内膜增生，降低子宫容内膜受性及胚胎着床率［15］。与新鲜周期相比，FET周期中受超生理水平雌激素影响较小，有更好的子宫微环境，胚胎移植后的临床妊娠率及活产率明显优于新鲜周期［16-17］。多中心RCT研究也证实，排卵正常的年轻患者FET周期单囊胚移植的临床妊娠率及活产率明显优于新鲜周期［3］。但也有研究认为，排卵正常的患者，FET周期与新鲜周期卵裂胚移植的临床妊娠率及种植率差异无统计学意义［5，18］。本研究的结果也证实，FET周期及全胚冷冻首次单囊胚FET的临床妊娠率均显著优于新鲜周期，但持续妊娠率差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。

　　此外，本研究的结果显示，拮抗剂方案新鲜周期单卵裂胚移植的临床妊娠率、种植率、持续妊娠率均显著优于FET周期，并且持续妊娠率显著高于全胚冷冻首次FET，可能与本研究的患者均为年轻、卵巢功能正常患者，新鲜周期子宫内膜厚度显著优于FET周期，且新鲜周期均采用hCG扳机，避免了GnRH-a扳机对子宫内膜的负面影响有关。

　　综上所述，拮抗剂方案单胚胎移植能够显著降低多胎妊娠率，新鲜周期移植D3单卵裂胚可获得与移植D5单囊胚相似的临床结局，而FET周期单囊胚移植能够获得更好的临床结局。由于本研究为回顾性分析，且样本量较少，其结论尚待扩大样本量及RCT研究进一步证实。

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