头颈部影像学 ｜ 杭菁：TIRADS联合剪切波弹性成像对BSRTCⅢ类结节的诊断

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　　作者

　　王剑翔1，俞飞虹1，胡菊萍1，戎荣2，杭菁1*

　　单位

　　1.南京医科大学第一附属医院超声医学科；

　　2.南京医科大学第一附属医院病理科

　　文献引用格式

　　[1]王剑翔,俞飞虹,胡菊萍,戎荣,杭菁.TIRADS联合剪切波弹性成像对BSRTCⅢ类结节的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2021,29(10):993-997.02摘要

　　目的  

　　探讨甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）联合剪切波弹性成像（SWE）对甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（BSRTC）Ⅲ类结节的诊断价值。

　　资料与方法  

　　选取2016年1月至2019年12月在南京医科大学第一附属医院行超声引导下甲状腺细针穿刺的127例患者，共127个BSRTC Ⅲ类结节。所有结节同时行TIRADS分类和SWE检查。以组织学病理结果为“金标准”，比较TIRADS、SWE及两者联合对BSRTC Ⅲ类甲状腺结节的诊断价值。

　　结果  

　　组织学病理结果显示：恶性结节49个；良性结节78个。TIRADS分类鉴别诊断BSRTC Ⅲ类结节良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为75.5%、87.2%、78.7%、85.0%、82.7%。SWE鉴别诊断BSRTC Ⅲ类结节良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为73.5%、82.1%、72.0%、83.1%、78.7%。TIRADS分类和SWE联合诊断BSRTC Ⅲ类结节良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为93.9%、82.1%、76.7%、95.5%、86.6%。联合诊断较TIRADS、SWE单独诊断具有较高的敏感度（P=0.004，P=0.002）和阴性预测值（χ2=4.406，P=0.036；χ2=5.582，P=0.018）。

　　结论 

　　TIRADS和SWE联合诊断明显提高了对BSRTC Ⅲ类结节的诊断敏感度和阴性预测值，具有良好的诊断效能。

　　近年来，随着高频超声的广泛应用，人群中甲状腺结节的检出率高达65%[1]。甲状腺细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）细胞学诊断对甲状腺结节的临床处理起着关键作用。甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（Bethesda system for reporting thyroid cytopathology，BSRTC）将细胞学诊断结果分为6类，其中BSRTC Ⅲ类（意义不明确的细胞不典型病变/滤泡性病变，AUS/FLUS）的诊断率为1%~22%[2]，BSRTC中的不确定性病变难以确定良恶性，给临床处理带来困难。

　　本研究拟通过联合甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）与剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE），探讨其对BSRTC Ⅲ类结节的诊断价值，为临床决策提供帮助。1资料与方法1.1研究对象

　　选取2016年1月—2019年12月在南京医科大学第一附属医院超声科行超声引导下FNA的患者127例，其中男20例，女107例，年龄22~76岁，平均（47.0±12.3）岁。纳入标准：①BSRTC Ⅲ类结节；②穿刺前行TIRADS分类和SWE，有完整的声像图资料；③经组织病理学证实。排除标准：①既往有颈部手术病史；②结节声像图表现为粗大钙化后方伴有声影；③结节中心距体表距离>25 mm。检查前所有患者均签署知情同意书。本研究是对课题资料的回顾性分析，未报批伦理审查。

　　1.2仪器与方法

　　1.2.1  超声诊断仪器  

　　采用Supersonic Imagine Aixplorer型超声诊断仪，L4-15线阵探头，探头频率4~15 MHz。

　　1.2.2  超声检查及TIRADS分类  

　　患者取仰卧位，充分暴露颈前区，常规超声观察甲状腺结节声像图特征，包括结节内部回声、形态、边缘、内部钙化等。依据Kwak等[3]提出的TIRADS分类标准，由2位高年资超声医师采用协商一致的原则，对结节声像图表现进行TIRADS分类。

　　1.2.3  SWE  

　　完成常规超声检查后，切换至SWE模式，调节取样框大小至病灶的2~3倍，SWE杨氏模量阈值设定为100 kPa，嘱患者屏住呼吸3 s，待图像显示稳定后定帧、存图。选取感兴趣区，对每个结节进行SWE杨氏模量测量，包括结节最大杨氏模量（Emax）、平均杨氏模量（Emean），每组测量3次，取平均值。

　　1.2.4  FNA及细胞学诊断  

　　超声显示最佳穿刺切面及进针角度，采用一次性5 ml无菌注射器及25G针头，将穿刺针头迅速刺入结节内，在结节内部多个方向反复提插后退针。每个结节穿刺3针，将注射器内穿刺物注入BD公司一次性保存液后送细胞室。病理科医师根据BSRTC分类法进行细胞学诊断。

　　1.3统计学方法

　　采用SPSS 22.0软件。正态分布的定量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。定性资料组间比较采用χ2检验，其中配对四格表资料采用McNemar’s检验。以组织学病理结果为“金标准”，绘制TIRADS、SWE和联合诊断的受试者工作特征（ROC）曲线。计算各种诊断方法的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床特点

　　127例患者共纳入127个结节，大小6~57 mm，平均（18.1±11.1）mm。病理结果：127个结节中，102个经手术治疗，其中恶性结节49个，包括甲状腺乳头状癌47个、滤泡性腺癌2例；良性结节53个，包括结节性甲状腺肿瘤39例、滤泡性腺瘤9例、桥本甲状腺炎5例；25个结节经超声引导下粗针穿刺活检病理诊断为结节性甲状腺肿。

　　2.2TIRADS鉴别诊断BSRTC Ⅲ类结节

　　绘制TIRADS鉴别诊断BSRTC Ⅲ类结节良恶性的ROC曲线（图1），得出曲线下面积为0.863（Z=11.299，P<0.001）。选取TIRADS 4C~5类为结节恶性的诊断标准，其鉴别BSRTC Ⅲ类结节良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为75.5%、87.2%、78.7%、85.0%、82.7%（表1）。

　　图1  TIRADS、SWE和两者联合诊断BSRTC Ⅲ类结节的ROC曲线

　　

　　2.3SWE鉴别诊断BSRTC Ⅲ类结节

　　良性及恶性BSRTC Ⅲ类结节Emax值分别为（47.9±24.3）kPa、（77.2±30.9）kPa（t=-5.633，P<0.001）；良性及恶性BSRTC Ⅲ类结节Emean值分别为（21.6±8.2）kPa、（32.1±10.1）kPa（t=-6.395，P<0.001）。

　　绘制Emax和Emean鉴别诊断BSRTC Ⅲ类结节良恶性的ROC曲线（图1），得出曲线下面积分别为0.812（Z=7.822，P<0.001）和0.797（Z=7.475，P<0.001）。以Emax>59.5 kPa为恶性结节的判定标准，其鉴别诊断BSRTC Ⅲ类结节良恶性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为73.5%、82.1%、72.0%、83.1%、78.7%（表2）

　　2.4TIRADS与SWE联合诊断结果

　　绘制联合诊断BSRTC Ⅲ类结节良恶性的ROC曲线（图1），得出曲线下面积为0.894（Z=13.387，P<0.001）。以TIRADS 4C~5类或Emax>59.5 kPa为诊断BSRTC Ⅲ类结节恶性的标准，其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为93.9%、82.1%、76.7%、95.5%、86.6%，见表3。 

　　49个恶性结节中，TIRADS和SWE均诊断为恶性27例；TIRADS诊断为恶性、SWE诊断为良性10例；TIRADS诊断为良性、SWE诊断为恶性9例（图2）。

　　图2  BSRTC Ⅲ类、术后病理证实为恶性结节声像图。A. TIRADS分类诊断为阴性（TIRADS 4A类）；B. SWE诊断为阳性（Emax=97.8 kPa）

　　联合诊断较TIRADS、SWE明显提高了敏感度（P=0.004，P=0.002）和阴性预测值（χ2=4.406，P=0.036；χ2=5.582，P=0.018），见表4。3 讨论

　　FNA是甲状腺结节的主要诊断方法，但BSRTC中的不确定性病变不易区分良恶性，给临床处理带来困难。BSRTC[4]推荐的Ⅲ类结节的恶性风险为10%~30%，本研究中BSRTC Ⅲ类结节的恶性率为39.6%（49/127），文献[5-6]报道的BSRTC Ⅲ类结节恶性率为38.7%~68.8%，均高于BSRTC推荐的恶性风险，其原因可能为BSRTC Ⅲ类结节诊断的异质性，主观和有争议的细胞学解释，研究对象较高的恶性率以及BSRTC Ⅲ类的过度使用。对于BSRTC Ⅲ类结节，美国甲状腺协会指南提出，在考虑临床、超声不良特征后，应重复进行FNA或分子检测[7]。但对于BSRTC Ⅲ类结节，重复细针穿刺仍有21%~40%诊断为AUS/FLUS[8-9]。

　　超声是甲状腺结节的首选检查方法。Gweon等[10]认为，超声可以帮助医师决定BSRTC Ⅲ类结节是否需要进行重复FNA或直接手术。有学者认为，对TIRADS低风险的BSRTC Ⅲ类结节可以采取保守的处理方式，对TIRADS高风险的BSRTC Ⅲ类结节可进一步进行分子检测或手术治疗[11-12]。研究证实，Kwak的TIRADS分类具有很高的符合度，在甲状腺结节诊断中具有较高的价值[13]。TIRADS分类不仅可以评估结节是否需要进行FNA，同时可以预测BSRTC Ⅲ类结节的恶性风险，如果BSRTC Ⅲ类结节没有任何可疑超声特征，可以避免重复FNA[14]。本研究中依据Kwak等[3]提出的TIRADS分类标准诊断BSRTC Ⅲ类结节，其敏感度和特异度分别为75.5%和87.2%，显示TIRADS对BSRTC Ⅲ类结节具有一定的诊断价值。

　　SWE是通过剪切波对组织硬度（杨氏模量）进行直接测量，具有无创、定量的特点。杨氏模量是反映组织硬度的基本物理量，组织硬度越大，杨氏模量值越高。恶性甲状腺结节尤其甲状腺乳头状癌病理多伴有明显的纤维增生反应，纤维组织可以占结节的50%以上，恶性甲状腺结节的弹性值高于良性甲状腺结节，因此SWE可用于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断。Azizi等[15]研究认为SWE是判断BSRTC Ⅲ类结节良恶性的独立预测因素，其敏感度和特异度分别为83.9%和79.2%。Qiu等[16]对20项研究中1734个细针穿刺意义不明确类型的甲状腺结节弹性成像诊断效能进行Meta分析，其敏感度和特异度分别为76.6%和87.7%，并认为SWE在诊断中更为有效。本研究选取Emax>59.5 kPa为BSRTC Ⅲ类结节恶性的诊断方法，其敏感度、特异度分别为73.5%、82.1%，与文献报道相似。由于SWE反映的组织硬度仅为单一物理量，恶性结节由于内部出血、坏死、液化时，其组织硬度减低，部分良性结节由于纤维化或钙化形成时，其组织硬度增加，因此良、恶性结节的硬度值存在一定交叉。

　　为了提高对BSRTC Ⅲ类结节的诊断效能，王超君等[17]探讨超声造影联合BRAFV600E检测对甲状腺细针穿刺意义不明确类型结节的诊断价值，结果发现其有助于提高BSRTC Ⅲ类结节良恶性鉴别诊断的准确度。骆洁丽等[18]探讨了BRAFV600E联合SWE对Bethesda Ⅲ类结节的诊断价值，认为联合诊断可作为FNA的一种补充手段。本研究联合TIRADS和SWE，联合诊断具有最高的敏感度和阴性预测值，明显提高了对恶性结节的检出。同时，与超声造影和基因检测相比，弹性成像成本较低，操作更方便。

　　由于本研究为单中心研究，样本量较少，且BSRTC Ⅲ类结节多由于可疑恶性、局部压迫症状等原因接受外科治疗，这些因素可能会造成一定的选择偏倚，本研究结果仍需要扩大样本量进一步验证。

　　综上所述，TIRADS和SWE联合诊断对于BSRTC Ⅲ类结节良恶性具有良好的诊断效能，对联合诊断阴性的患者可考虑随访；对联合诊断阳性的患者，结合临床资料，可考虑重复进行FNA或手术治疗。参考文献

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