需要放疗的患者是否应该考虑即刻乳房重建？

　　即刻乳房重建最大的优势在于一次手术完成患者需求，同时进行乳腺癌根治手术及乳房成形手术。当患者完成乳腺癌根治术后，其组织皮瓣处于乳房重建的最佳状态，可以对切口进行科学和完美的设计，还可以使乳房的外形更美观，避免患者遭受失去乳房的痛苦；此外，进行即刻重建手术，可保留患者自身乳房的皮肤甚至乳头乳晕复合体，减少多次手术的费用，患者接受度更高。

　　中华医学会整形外科分会乳房重建学组制定的《乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南》明确指出：乳腺癌切除乳房再造的基本原则是必须将肿瘤治疗放在首位，乳腺癌的一切治疗必须以肿瘤学安全性为前提，乳房再造必须在确定肿瘤学安全、保证肿瘤治疗的前提下进行。因此，就此次辩题我主要探讨两个方面的内容：一是即刻乳房重建能否影响术后综合治疗；二是放疗能否增加即刻重建乳房的并发症。

　　即刻乳房重建是否会影响术后的综合治疗

　　既往META分析表明，即刻乳房重建并未显著推迟患者术后辅助化疗的时间。中华医学会整形外科分会乳房重建学组制定的《乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南》中也明确指出正常情况下，乳房再造不影响术后化疗的进行。即刻乳房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率，不会降低即刻乳房再造成功率，不会影响伤口愈合，也不会影响再造效果。随着现代放疗技术的进步，通过动态、逆向及正向调强技术对靶区进行精准勾画，可以增加肿瘤病灶的放射剂量，降低假体及非靶区的放射剂量，从而减少放疗并发症并有效保护假体。2019年欧洲肿瘤放射协会制定的《即刻假体及扩张器放射治疗指南》中明确指出无论是在胸肌前或胸肌后放置假体及扩张器，科学合理地设计靶区进行放射治疗都是安全有效的。

　　放疗是否会增加即刻乳房重建的并发症

　　通过既往文献报道及临床实践，对于假体重建患者，放疗能够增加即刻乳房重建患者包膜挛缩、假体移位、感染、切口裂开、血肿/血清肿等并发症的发生率。而对于自体组织乳房重建患者，放疗的影响较小，尤其近年来放疗技术的不断改革和发展，并发症的发生越来越少。中华医学会整形外科分会乳房重建学组制定的《乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南》中指出，无论自体组织重建，还是假体重建，均不是放疗的禁忌症，也不会对放疗效果产生明显影响。乳腺癌的治疗应该在多学科团队合作框架下进行，整形外科医生是这个团队不可缺少的一部分，必须意识到多学科合作的重要性，只有加强多学科合作，才能提高患者生活质量，使患者利益最大化。

　　综上所述，我认为只要不影响患者的生存及系统治疗时机、在明确告知的前提下，对于需要放疗的患者可以考虑即刻乳房重建。本次辩题的主要目的不是探讨对与错、是与非，而是为了让患者获得最佳治疗方式，让患者活得更长更久，活得更美更好。乳房对女性而言，不仅仅是美的标志，更是她们重拾生活信心的希望之源。因此，在不违反肿瘤治疗安全性的前提下，我们有什么理由不为乳腺癌患者提供即刻乳房重建的机会呢？

　　宋向阳教授：需要放疗的患者不应考虑即刻乳房重建

　　

　　通过对此话题相关文献的查阅和归纳分析，我主要总结出以下4点论据来支持需要放疗的患者不应考虑即刻乳房重建这一观点。

　　即刻乳房重建+放疗，可能会影响辅助治疗的时间。

　　辅助治疗包括放疗、化疗等。从既往文献可知，一些重建方式（如游离皮瓣移植）可能会对化疗和放疗的时间产生影响。如果患者出现并发症，可能会延迟患者的化疗和放疗。

　　需要放疗的患者进行即刻乳房重建，并发症发生几率会比没有接受放疗患者更高。

　　既往经验表明，对于即刻假体重建后进行放疗的患者，其发生包膜挛缩、切口感染的几率都会显著增加，再次手术的风险也会增加。但对于即刻自体重建后的患者，不同的文献会有不同的结果。总体来看，我们对需要放疗的患者进行即刻乳房重建，假体重建的并发症会高于自体重建。

　　需要放疗的患者进行即刻乳房重建，会降低患者的生活质量评分。

　　既往文献中对患者并发症进行分析时，也评价了患者的满意度和生活质量，从中我们可以得出，一旦患者接受放疗，患者的生活质量满意度就会下降。

　　需要放疗的患者进行即刻乳房重建与伦理原则会发生冲突。

　　2020年， Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery 发表的一篇文章从伦理学角度对这一问题进行了分析。结果显示，基于现有知识和目前建立的伦理规范，对于需要放疗的病人进行即刻乳房重建，会与伦理学的“无害、有利、自主、公平”四大基本原则发生冲突，因此，不推荐需要放疗的患者进行即刻乳房重建。

　　综合上述四条观点，对于需要放疗的患者不推荐进行即刻乳房重建。此外，如若考虑对需要放疗的患者进行即刻乳房重建，我们不但要在技术上进行改进，更要充分尊重患者的选择权和知情权。

　　张强教授总结

　　综上所述，这并不是一个完全对立的辩题，我们应更多地站在患者角度去看待即刻乳房重建，患者的需求才是临床医生努力的方向。从目前中国的临床实践来看，更多的患者想要进行即刻乳房重建。因此，我们应该掌握各项乳房重建技术及指征，加强科室建设与多学科合作，做好患者的全程管理，让患者达到最满意的治疗效果。随着乳房重建技术及放疗技术的发展，我们之前的一些想法也逐渐变为现实，希望今后在业界各位前辈的引领下，多开展一些针对于我国患者乳房重建的临床研究，更好地去指导临床实践，使患者实现更大的获益。