数字化技术在半侧颌骨肥大治疗中的应用

　　半侧颌骨肥大畸形（hemimandibular hyperplasia，HMH）发病较少，病变往往有明显的颌面骨不对称。矫治方法包括髁突切除、正颌技术、轮廓整形等。由于畸形严重复杂，不容易取得理想的效果。我们应用数字化外科技术治疗1例半侧颌骨肥大患者，取得了良好的效果，现报道如下。

　　 

　　1.资料和方法

　　 

　　1.1一般情况

　　 

　　24岁女性患者，自觉右侧下颌骨疼痛2年，逐渐加重，伴右侧关节开闭口弹响。检查：面部不对称，颏中点左偏5mm，下颌升支高度右侧比左侧高3

　　cm，右侧下颌角变圆，下缘朝内下弯，左侧下颌角向外翻。双侧瞳孔至同侧口角垂直距离基本相等。张口度4

　　cm，开口型↓，右侧颞下颌关节闭口弹响，无压痛。前牙反牙合，反牙合距6mm,后牙近中关系。舌活动自如。术前面相和相见图1。

　　 

　　图1  术前面相和牙合相。A：正面相；B：侧面相；C：仰位；D：正面咬合；E：侧面咬合

　　 

　　同位素扫描SPECT检查显示：右侧髁突处呈现异常放射性浓聚，右侧髁突处浓聚程度和范围均大于左侧相应部位。右侧下颌骨放射性分布异常浓聚。右侧髁突是左侧髁突的2.89倍，是顶骨的3.17倍。CT片可见右侧下颌骨三维增大（图2）。

　　 

　　图2  术前CT、头影测量和同位素扫描图像。A：正位三维CT；B：侧位三维CT；C：头影测量正位片；D：头影测量侧位片；E：同位素扫描

　　 

　　1.2诊断

　　 

　　根据临床、影像学检查和骨扫描，诊断为右侧颌骨肥大，且生长活跃，得到术后病检证实。手术切除的髁突做病理检查，报告为镜下见髁突骨组织，纤维软骨增生，髁突体积增大，伴较多软骨成骨（图3）。

　　 

　　图3  病理检查

　　 

　　1.3治疗设计

　　 

　　在与正畸医生讨论后，采用先行手术方案。术前做螺旋CT，并对牙模进行激光扫描，将数据以DICOM的格式传输到协作公司，利用软件进行三维颅颌面重建，进行三维测量，确定自然头位，模拟手术。具体设计为摆平平面；上颌切缘前移1mm；下颌按终末咬合关系摆正，颏前点退6.7mm；下颌角、下颌下缘按定位导板修整（图4）。

　　 

　　图4  手术设计。A：三维测量；B：正位设计图；C：侧位设计效果图；D：下颌骨下缘成形导板

　　 

　　1.4手术经过

　　 

　　在经鼻插管控制性降压全麻下，应用3D打印的中间牙合板和终末牙合板分别完成上颌LeFortI型截骨术，左侧升支矢状劈开截骨术，右侧下颌升支垂直截骨术，右侧髁突切除术，并应用定位导板指引完成右侧下颌角、下缘成形术。术中植入牵引钉，用于术中颌间固定和术后颌间牵引。手术顺利，术后留置引流管，加压包扎进ICU观察24h，然后转回病房，术后7d出院。术后常规应用止血、激素、抗生素等药物3d。整个治疗过程得到武汉大学口腔医院伦理委员会同意。

　　 

　　2.结果

　　 

　　术中3D打印板、导板应用顺利，显示准确有效。术后伤口一期愈合。面部对称，面型良好，术后随访关节功能正常，开口度4

　　cm，开口型↓，无关节压痛和杂音。术后患者对效果非常满意，包括对术后咬合也很满意，拒绝术后正畸治疗，术后效果见图5。通过头影测量侧位片的二维分析，可见上下颌的矢状面上的移动情况和效果（图6）。术前设计和术后CT三维重叠，显示基本一致，表明术前数字化虚拟手术设计可靠的，3D打印板能够有效地将设计转移到现实手术中（图7）。

　　 

　　图5  术后1月面相和牙合相A：正面相；B：侧面相；C：仰位；D：正面咬合；E：侧面咬合

　　 

　　图6  头影测量侧位片A：术前；B：术后；C：重叠

　　 

　　图7  手术设计与手术效果比较A：术前设计；B：术后影像；C：手术前后硬组织重叠颅底位；D：手术后前后硬组织重叠正位