全科医学临床教学常用工具

　　全科医学临床教学常用工具

　　（首都医科大学全科医学系 崔树起 路孝琴 郭爱民）

　　目录：

　　在处理健康问题和做健康促进工作时，住院医师必须能够为病人提供贴心的、适宜的、有效的医疗服务，应做到：

　　住院医师必须掌握生物医学、临床医学和相关学科（例如，流行病学和社会行为学）中已确立的和新进展的知识，以及把这些知识应用到为病人服务当中。学生应该能够做到：

　　住院医师必须能够对自身的病人服务工作进行调研和评估，评价并吸纳科学证据，进而促进病人服务质量。学生应该做到：

　　住院医师必须能够显示人际交流技巧，能够有效地与病人及其家庭和专业相关人员进行信息交流。学生应该能够：

　　住院医师必须能够承担与执行职业责任，坚持伦理原则，敏于善待不同的病人。学生应该做到：

　　住院医师必须能够对该地卫生服务的大背景和卫生服务体系有清晰的认识并对应执业，有能力有效地利用该卫生系统资源提供最优质的服务。学生应该能够做到：

　　（John R. Bucholtz, Samuel C. Matheny, Perry A. Pugno et al. Future

　　of Family Medicine Task Force

　　Report 2. Report of the Task Force on Medical Education. Ann Fam Med 2004;2:S51-S64）

　　全科医生核心能力

　　全科医学基本特征

　　1．基层保健管理能力

　　首诊服务

　　协调性服务与病人维护

　　2．以病人为中心的照顾能力

　　连续性服务

　　以病人为中心的服务并关注就医背景

　　密切的医患关系

　　3．解决具体临床问题的技能

　　基于患病率、发病率进行临床决策

　　早期未分化健康问题的处理

　　4．综合性服务能力

　　急性和慢性健康问题的处理

　　促进与维护服务对象的健康

　　5．社区为导向的服务能力

　　对社区健康尽责

　　6．全面提供整体服务能力

　　生物-心理-社会问题，文化和现存问题

　　对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它，你就绝不会诊断它。”在鉴别诊断时如何避免丢掉重要的、有可能威胁病人生命的问题呢？一种简便易行的方法是采用VINDICATE鉴别诊断法——即按照病理学的分类方法将全部疾病分为9组，进行鉴别时以成组疾病纳入或排出来思考问题，否则对于数不清的疾病一头雾水地一个一个地进行考虑是行不通的；依此顺序思考问题亦不会丢掉一大类型的整组疾病。VINDICATE就是按下列这9组疾病名的英文字头拼写而成的：

　　（1）循环、血管疾病（ vascular disease）；

　　（2）炎症（inflammatory disease ）；

　　（3）新生物、肿瘤（neoplasm）；

　　（4）退行性变（degenerative / deficiency）；

　　（5）中毒（intoxication ）；

　　（6）先天性疾病（congenital disease ）；

　　（7）自身免疫病（autoimmune disease ）；

　　（8）创伤（trauma）；

　　（9）内分泌、代谢性疾病（endocrine disease ）

　　全科医疗的病人管理需要安慰、告诫、处方、转诊、实验诊断、观察和预防等多方面的基本技能做支撑，需要不断加强训练。这7个方面的英文字头是RAPRIOP。

　　1.安慰与解释（reassurance and explanation） 

　　同情，从医学和心理学角度给予医学信息支持，通过安慰、解释来消除病人的疑虑与担心，纠正病人不利于健康的态度、信念与认识。面临严重疾病时，做好此项工作更为重要，要让病人有信心同医生一道去战胜疾病。医生的解释和心理支持用语应是清晰的、审慎的、有科学依据的，针对病人的医学知识了解程度和文化水平不同采用相应深度的内容和适宜的方式及用语。做好此项工作则有赖于医生具有良好的医患交流能力，努力获取病人对医生的信任和对诊疗方案的理解与同意。研究证据表明，做好此项工作可以密切医患关系，取得病人合作，提高患者对服务的满意度以致医疗效果。

　　2.告诫或建议（advice） 

　　医护人员可以就有关病人健康的生物、心理、社会各方面的问题对病人进行教育，提供经常性的咨询服务，进行必要的健康行为干预。应向病人开出有关预防、干预、治疗及合理用药注意事项等医嘱。工作中要注意针对病人的具体情况提出切实可行的有效建议，要与时俱进依据最新的临床指南的建议，不可泛泛而谈。告诉病人与其疾病有关的注意事项，什么是必须做或不能做的事情，但说话要留有余地。医护人员应苦练与病人协商解决问题的技巧。

　　3.处方（prescription） 

　　开药物处方是医生最基本的工作。全科医生开处方时要遵循国家的有关处方管理规定合理用药。20世纪90年代以来，国际药学界给合理用药的定义是：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。适当用药的含义是：根据病人的实际情况选用的药物和相应的剂量、时间、途径、疗程等正确可靠。我国全科医生可首选《国家基本药物目录》的药物，并参考2009年2月卫生部发布的《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》合理用药。

　　鉴于任何药物都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应，故必须遵循以下用药原则：少而精和个体化；明确用药目的，可用可不用的药物尽量不用；如需用药,能外用解决问题的不要口服，能口服不注射，能注射不输液。要高度注意特殊人群如老年人、小儿、妊娠期和哺乳期妇女等用药特点。对于具体疾病的合理用药可参考有关疾病的临床指南及药物说明书。还应注意药物治疗对疾病的进一步检查和诊断有正面肯定和负面干扰的影响。

　　用药时注意明确下述问题：①临床用药的目的是什么？是预防性的、对因治愈病人的药物治疗还是对症治疗？②有否充足证据证明该药确有疗效？③开药时注意比较使用该药物的利弊，副作用可否耐受，费用可否承担；有否药物过敏问题；数种药物并用的相互作用问题；有否重复给药问题？

　　医生有责任就用药问题对病人进行耐心细致的教育和解释，如为什么开此药物，药物的种类、费用如何？服药的剂量、次数与时间、用药疗程及途经、药物的预期效果如何？药物的禁忌证，可能的毒副作用及其临床表现是什么以及发生时怎么办？如何防止重复用药、过量用药？多种药物同步使用时的注意事项是什么？此外还应对何时需要更换处方等问题进行指导。对重要的告知内容要确认病人已经清楚并记录在案，要求病人遇到严重的用药问题要立即停药并及时报告医生进行鉴别与处理。

　　应关注并经常监测病人使用药物的依从性和毒副作用如何，应用多种方法努力提高病人的依从性是保证疗效的关键。注意病人用同一种药物的疗程与总剂量，一则防止中毒，二则效果不明显或毒副作用不能耐受时及时换用其他药物。

　　4.转诊（referral） 

　　转诊与会真是全科医生为了病人的健康协调利用专科医生服务和医院服务的重要工作内容，要建立正规的转诊渠道并进行规范管理，逐步完善转诊指征和标准的建设，加强全科医生转诊能力的培养。转诊过程中应保持病人信息的完整记录和连续管理。转诊过程中对病人照顾的责任从全科医师转移给专科医师，要按照双向转诊的要求保持服务的连续性，不能中断照顾。有关更多的内容详见下一节。

　　5.实验室检查和其它辅助检查（investigation） 

　　实验室检查或其它辅助检查的目的主要包括：①筛检疾病；②对医生的临床诊断假设进行验证，是在病史、物理检查和临床思维的基础上有针对性进行的疾病实验诊断；③对疾病进行确认或排除；④通过这类检查对病人的临床疗效进行评价；⑤临床准备或其他临床目的；⑥科学研究等。要防止没有明确方向的不适当的过度使用辅助检查。全科医生一般使用的是基本的适宜在基层操作的检查项目，较复杂或高科技检查项目需转诊到大医院检查。全科医师应能够判读并解释基本的检查项目，要注意任何检查项目都会有假阳性或假阴性的结果；要选用费用相对低且灵敏度和特异度高的检查方法；有些检查对病人是有损伤的要加以防范。

　　6.观察（observation）或随访（follow

　　up）  

　　随访是由医生预约、病人认可的持续性观察，可在诊室或家中进行。随访需要追踪的健康问题有自限性问题、急重性问题、慢性健康问题和传染病地方病随访等。随访的目的包括：①通过时间观察以明确诊断的需要；②回顾治疗是否得当、有效，病人是否痊愈；③检查病人遵从医嘱情况；④慢性病管理中尽早识别是否发生了合并症；⑤评价病人的生理、心理、社会功能状况并予以支持；⑥根据传染病防控、重点人群保健规范管理实施的有关随访；⑦根据病人具体情况制定的随访；⑧出于职业兴趣或研究的需要等。

　　7.预防（prevention and Health Promotion）  

　　按照三级预防的要求实施人群社区预防和临床个体预防工作，要体现防治结合，预防为主的工作方针。临床预防的工作内容包括临床咨询、病人教育、疾病风险评价、疾病筛检（特别是机会性筛检、周期性健康检查）、免疫、化学预防（重点是药物预防）等。全科医师必须掌握临床预防的各项常用方法。

　　十一、McMaster大学医生记录和报告病人状况的基本要求

　　 

　　1．病人的姓名、年龄、性别。

　　2．就诊日期。

　　3．主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：

　　（1）在身体的哪个部位？

　　（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）

　　（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？

　　（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？

　　（5）什么情况下发生/诱因？有否前驱症状？

　　（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？

　　（7）伴随症状？

　　4．以前是否有类似的主诉，如有请回答：

　　（1）当时做过哪些检查？

　　（2）当时告知病人是什么原因？

　　（3）当时是如何治疗的？

　　5．  对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。

　　6．那些疾病是如何治疗的？

　　7．家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）

　　8．社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）

　　9．病人的：

　　（1）想法；（认为自己患了何病？）

　　（2）关心；（担心什么？）

　　（3）期望。（想象自身将会发生什么？）

　　10．就诊时的情况：

　　（1）急性和/或慢性疾病？

　　（2）主诉的严重程度？

　　（3）需要何种帮助？

　　11．有关的体格检查结果。

　　12．有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）

　　13．用一句话简练地概括问题是什么？

　　14．你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？

　　15．你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）

　　16．你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？

　　17．你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？

　　18．你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）

　　19．你将如何监控治疗？

　　20．若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？

　　21．为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）

　　一般要求医生在3分钟内按照上述要求有条理地简明扼要地报告清楚病人的基本情况。（见Sharon E. Straus等著詹思延译的《循证医学实践和教学》，北京大学医学出版社）