漆洪波教授解读ACOG最新指南：当孕产妇要求剖宫产时怎么处理？

　　

　　作者：桂顺平、漆洪波

　　所在单位：重庆医科大学附属第一医院产科

　　孕产妇要求的剖宫产(或“应需”剖宫产)：指在无标准医学/产科指征表明需避免阴道分娩的情况下，应孕产妇要求而施行的首次剖宫产。

　　虽然部分女性对分娩过程中的医疗干预感到极度不满，但由于现代剖宫产技术安全性的提高，另一部分女性则在极力避免阴道分娩，要求剖宫产。2015年美国剖宫产率达到最高32%，估计孕产妇要求的剖宫产约为2.5%。

　　由于尚无关于非医疗/非产科原因行剖宫产的随机试验，关于孕产妇要求剖宫产的利弊证据等级均不高。2006年美国国立卫生研究院组织专家小组对孕产妇要求的剖宫产相关的资料进行分析，系统评价1406篇文献。专家组结论认为：针对目前已有的关于孕产妇要求的剖宫产和计划阴道分娩相关利弊的资料分析，并未发现两种分娩方式的优劣。同时他们讨论了与阴道分娩相比，孕产妇要求的剖宫产的利弊。

　　孕产妇要求的剖宫产的利弊

　　母体结局

　　关于母体结局的研究证据等级均不高，有两项中级证据均为母体短期结局指标：

　　①英国国立健康与护理优化研究所安排的一项剖宫产报告指出，在无妊娠并发症以及无剖宫产手术史的女性中，计划性剖宫产发生早期产后出血的风险低于计划性阴道分娩(每1000例少4-56例产后出血)。但此结果证据等级不高，并且没有显著减少输血和减少为控制出血而实施的子宫切除术。

　　②剖宫产术后所需的住院时间比阴道分娩更长。但需注意住院时间受较多因素影响，例如：产科并发症、保险类型、地区差异、医疗服务、患者偏好以及新生儿住院时间等。其他结局指标的证据等级均较低：感染、麻醉并发症、随后的前置胎盘、哺乳、尿失禁、子宫破裂、子宫切除、远期生育、排便、性功能、盆腔脏器脱垂、死胎以及孕产妇死亡。

　　中国的一项回顾性队列研究统计了66266名孕产妇的分娩资料，其中24.7%为孕产妇要求的剖宫产。该项研究结果提示孕产妇要求的剖宫产和计划阴道分娩相比较，孕产妇重症监护入住率、严重产后出血发生率、孕产妇感染、器官损伤以及血栓栓塞性疾病发生率无明显差异。

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　　加拿大的一项回顾性队列研究分析了14年中计划性剖宫产和计划阴道分娩的相关资料。结果显示计划性剖宫产相关发病率（27.3‰）远高于计划阴道分娩（9.0‰）。其中，剖宫产组产后心脏骤停、切口血肿、子宫切除、产褥感染、麻醉并发症、静脉血栓栓塞以及严重出血的风险均高于阴道分娩。而阴道分娩需要输血的产后出血发生率较高。两组之间孕产妇死亡率无显著差异。

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　　此外，还有证据提示产次以及分娩计划影响分娩结局。对于初次分娩孕产妇，无论选择何种分娩方式子宫切除发生率相似。但计划性剖宫产会导致后续妊娠时子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入以及子宫切除的风险增加。

　　新生儿结局

　　目前国内外对孕产妇要求的剖宫产新生儿结局相关研究较少。孕39-40周以前选择性剖宫产新生儿呼吸系统发病率（新生儿暂时性呼吸急促、呼吸窘迫综合征以及持续性肺动脉高压）较阴道分娩显著增加 。临产前即经剖宫产分娩的新生儿更易发生呼吸系统疾病，因为肺部液体重吸收机制未被充分激活，有时则是医源性早产所致。还有理论称是新生儿未接触孕产妇肠道菌群而影响了T细胞介导的免疫功能。如果在妊娠39周后通过剖宫产分娩，几乎可避免早产相关的新生儿呼吸窘迫。

　　小结

　　总体来说，计划性剖宫产的潜在获益包括：已知分娩日期、避免过期妊娠、降低非计划性手术的风险、预防晚期死亡、减少新生儿非呼吸道疾病、降低盆底损伤风险以及减少早期产后出血。而计划性剖宫产的潜在风险包括：对后续妊娠的影响（胎盘附着异常、子宫破裂、死产）、麻醉的并发症、恢复期长、产后并发症增加、腹部手术的远期并发症、新生儿呼吸系统疾病的风险增加、新生儿死亡率增加以及其他可能增加的新生儿不良影响。同时，计划性剖宫产与阴道分娩相似结局有：孕产妇死亡率、产后性功能和分娩后远期疼痛。

　　其他相关问题

　　伦理问题：在当今社会，临床医生和患者已经广泛接受女性具有积极参与选择分娩方式的权利，而且从医学和伦理上而言，患者都可以在充分知情同意下选择剖宫产。

　　在产检过程中，当孕产妇要求剖宫产时，临床医生应该找出其选择剖宫产的原因；探讨她的价值观、情感及社会需求；打消患者对临产和阴道分娩的顾虑以及任何导致这些顾虑的错误信息（如无法有效镇痛）；以及使孕产妇及支持她的人员参与手术利弊的权衡讨论会。

　　一些临床医生认为，不应该轻易同意孕产妇在产程活跃期首次提出的剖宫产要求，因为在分娩期间难以与其全面讨论剖宫产的知情同意必要问题。

　　还有一些在需要讨论的问题，由于较多的瘢痕子宫产妇可能再次妊娠，应告知孕妇剖宫产可能导致前置胎盘、胎盘植入以及子宫切除的风险增加。由于目前相关研究较少、证据等级低，需要更多的高质量研究支持产科医师的临床建议。国际上也越来越重视剖宫产相关风险。美国患者安全委员会提出：安全降低首次剖宫产率。而WHO建议采用Robson分类法管理剖宫产。

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　　总结推荐

　　1、若孕妇仅因为惧怕疼痛要求行剖宫产，产科医生应进行分娩镇痛等相关宣教。

　　2、对于没有母胎医学指征的剖宫产，应告知首选方案为阴道分娩，且此时阴道分娩是安全的。

　　3、通过充分的沟通以及利弊风险的分析，若孕妇仍要求社会因素剖宫产，建议在没有其他提示需尽提前终止妊娠的指征时，建议在39周后实施剖宫产；由于较多的瘢痕子宫产妇可能再次妊娠，应告知孕妇剖宫产可能导致前置胎盘、胎盘植入以及子宫切除的风险增加。

　　专家介绍

　　

　　漆洪波教授

　　重庆医科大学附属第一医院产科

　　教授、医学博士、博士生导师。重庆医科大学附属第一医院妇产科主任。“国家卫计委突出贡献中青年专家”、“重庆市百千万工程领军人才培养计划人选”,国家临床重点专科、重庆市高危妊娠诊治中心、重庆市产前诊断中心和重庆市胎儿医学中心主任，教育部国际合作联合实验室“母胎医学实验室”及重庆市重点实验室主任。

　　中华医学会围产医学分会常委、中国医师协会母胎医学专委会副主任委员、重庆市医学会围产医学专委会主任委员、重庆市医师协会围产医师分会主任委员、中华医学会围产医学分会胎儿医学学组副组长、中华医学会妇产科分会产科学组委员、中国医师协会妇产科医师分会委员、中国医师协会医学遗传医师分会委员、重庆市高校创新团队带头人、国家自然科学基金二审专家、国家高等学校创新引智基地（国家“111计划”）负责人等职。

　　全国统编5年制《妇产科学》第9版副主编，专升本教材第3-4版主编，国家卫计委住院医师规范化培训教材《妇产科学》副主编，参编8年制《妇产科学》教材第3版、共同主编《难产》等著作30多部。获国家重点研发计划、国家自然科学基金项目重点项目、面上项目等资助30多项，发表的论文240多篇(SCI 40多篇)。声明：文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!供稿请发送邮箱：diyi_fuchan@ibabygroup.cn

　　来源：今日围产

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