有“痣”须当心！得了黑色素瘤怎么办？

　　

　　得了黑色素瘤只能“坐以待毙”吗？

　　       前些天，一条新闻引起公众关注，曾参加《中国好声音》第二季的亚军歌手张恒远因黑色素瘤去世。这种“谈痣色变”的疾病，已不是第一次引发关注。早在2010年上映的电影《非诚勿扰2》，不但火了“见与不见”这首诗，还火了一个病——黑色素瘤。

　　       犹记得，电影上映后那小半年，科里病房电话不断、门诊量暴涨，甚至有大夫半天门诊创下150多病人就诊记录。可想而知，其中绝大部分都是怀疑黑色素瘤来看痣的，有的人甚至“谈痣色变”，恐慌不已。而片中李香山得了黑色素瘤这个所谓的“不治之症”、“癌中之王”后，放弃治疗，选择了自杀。那么黑色素瘤真那么可怕吗？

　　电影片段

　　李香山：知道吗？这叫黑色素瘤，听说过吗，不治之症，全世界都拿它没辙，只要是得了就等死，无药可医，让哥们赶上了。

　　秦奋：知道多长时间了？

　　李香山：痣是从小就有，后来变成瘤觉得不舒服，确诊了两礼拜了。

　　秦奋：那到别的医院查查？

　　李香山：算了，我想有尊严的死，这不是病，这是命，这是命来找我来了。

　　得了黑色素瘤就只能等死吗？

　　黑色素瘤是怎么发病的？

　　身上的痣都该去“点”掉吗？

　　怀疑黑色素瘤怎么办？

　　得了黑色素瘤怎么办？

　　希望在本篇文章中你能找到答案

　　

　　连斌

　　北京大学肿瘤医院黑色素瘤与肉瘤内科副主任医师

　　专长于黑色素瘤、肉瘤、泌尿肿瘤的临床诊治及转化研究

　　CSCO黑色素瘤诊疗指南执笔人、专委会秘书长

　　国家肿瘤质控中心黑色素瘤质控专委会委员

　　“痣”和“黑色素瘤”的前世今生

　　皮肤分层与黑色素瘤发病机制    

　　在欧美，皮肤黑色素瘤最常见，说到黑色素瘤的来由，必须先了解皮肤的结构，人体皮肤分为表皮和真皮，表皮分为：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。真皮层分为浅层和深层。

　　黑色素细胞位于皮肤表皮基底层。黑色素细胞产生黑色素，使皮肤呈现自然的颜色，当皮肤暴露于日光下，黑色素细胞便会产生更多的色素使肤色加深，这是机体对日光损伤的一种保护性反应。而黑色素瘤起源于黑色素细胞，当黑色素细胞发生恶变时，就形成黑色素瘤。

　　

　　黑色素瘤分型

　　根据原发部位和生物学特性，黑色素瘤分为四种类型：

　　           1、慢性阳光损伤型

　　           2、非慢性阳光损伤型

　　           3、肢端型

　　           4、粘膜型

　　欧美黑色素瘤多发生于躯干、面颈部皮肤，以前两种类型为主。亚洲尤其中国黑色素瘤则以肢端型（50.8%）和粘膜型（22.6%）为主。

　　01

　　什么是肢端型和粘膜型黑色素瘤？

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　　肢端型：发生于四肢末端，譬如足底、手掌、指趾和甲下等均为好发部位。

　　粘膜型：包括原发于鼻咽、口咽、直肠、肛管、泌尿道、生殖道、食管等部位黑色素瘤。

　　02

　　还有什么其他黑色素瘤易发部位？

　　点击空白处查看答案

　　脉络膜、眼睑也是黑色素瘤好发部位。

　　由于分型差异，不同部位黑色素瘤在生物学特性、治疗方案、预后都存在差异。

　　而“痣”其实已经被人们当做皮肤上异常肿物的统称了，老百姓也有“痦子”这一叫法。这其中囊括了先天性巨痣、皮内痣、交界痣、混合痣、蓝痣、脂溢性角化病、甚至基底细胞癌、皮肤鳞癌等多种类型。大家可以一一对比。

　　身上发现痣，该怎么办呢？

　　—— 看医生！看医生！看医生！

　　重要的事情说三遍，这不是笑话，而是血的教训。在临床上碰到太多黑色素瘤病人因为“点痣“延误病情、悔恨不已。对于存在恶变风险的“痣”建议完整皮肤切除，送病理检查，而非激光、冷冻，更不应该去“点”掉。皮肤基底细胞癌、鳞癌更不必说，手术是防止复发最重要方法。先天性巨痣、存在风险的交界痣也建议切除送病理。患者经常问到怎么判断”痣“有无风险，说白了就是靠原则、临床经验来判断，下面是诊断的ABCDE原则。

　　ABCED原则

　　A 非对称（asymmetry）：

　　    色素斑的一半与另一半看似不对称。

　　B 边缘不规则（border irregularity）：

　　    边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。

　　C 颜色改变（color variation）：

　　    正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤表现为污浊黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

　　D 直径（diameter）：

　　    色素痣直径>5mm或明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径>1cm最好做活检评估。

　　E 隆起（elevation）：

　　    一些早期黑色素瘤，整个瘤体会有轻微隆起。

　　左右滑动查看图片（注：包含真实图片）

　　中国黑色素瘤流行病学特征

　　在欧美发达国家，黑色素瘤是高发肿瘤之一，澳大利亚昆士兰地区更是全球黑色素瘤最高发的地区。究其原因，可能与遗传、紫外线照射等多种因素相关，白种人多喜欢暴晒，日积月累的皮肤损伤修复可能成为恶变的源头。

　　亚洲人群高发的肢端型和粘膜型黑色素瘤，则与紫外线照射关系不大，但随着国人生活水平的提高，日光浴暴晒成为一种时尚，未来中国人群黑色素瘤发病率存在进一步升高的风险。我们可以看看下图示世界各地黑色素瘤的发病率，澳洲发病率最高，欧美次之，亚洲最低。值得注意的是中国黑色素瘤发病率逐年上升，2001年统计的发病率只有0.1/10万，2011年统计则达到1/10万，10年间几乎涨了10倍，未来还将进一步上涨。

　　中国每年有多少人得黑色素瘤呢？

　　        澳大利亚：

　　发病率为40/10万，据其总人口算出每年新发黑色素瘤10000-12000例

　　        美国：

　　发病率按12/10万算，据其总人口算出每年新发黑色素瘤68000例

　　        中国：

　　发病率按1/10万算，据我国总人口算出每年新发黑色素瘤13500例

　　我们看到，虽然中国发病率只有澳洲的1/40，美国的1/10，但由于中国人口众多，每年新发黑色素瘤患者总数甚至超越了澳大利亚。

　　 黑色素瘤的诊断与分期

　　说了这么久，肯定有人问，我有个“痣”，要怎么诊断或排除黑色素瘤呢？大家都知道，肿瘤诊断金标准就是病理诊断，黑色素瘤同样不会例外。因此对于那些医生判断有风险的“痣”，切记不要去激光、冰冻，更不要去“点痣”，一定要做完整切除，送病理。临床上黑色素瘤患者前期因为不恰当操作耽误病情的比比皆是，除了切除之外的其他方式都有可能延误甚至加快肿瘤发展，一定要切记。

　　诊断明确后，下一步需要明确黑色素瘤的分期，大家可能也听说过TNM分期。

　　其中T分期主要根据原发肿瘤病理来评估，这就是为什么到我们这治疗的患者需要做病理会诊的原因。而N、M分期则需要通过影像学检查来评估。

　　经常有患者或家属问到为什么要做这些检查，原因在于黑色素瘤常见的转移部位包括淋巴结、肺、肝、骨、脑等器官或部位，因此黑色素瘤分期检查必须包括头、胸、腹、盆增强CT，浅表淋巴结B超，骨扫描这些检查，或者也可行全身PET-CT+浅表淋巴结B超作为代替，只是花费要贵一些，但检查时间能缩短，治疗也能更及时。

　　 对付黑色素瘤，五大治疗手段

　　手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗，已经逐步成为抗肿瘤治疗五大手段。武器在手，用的好不好完全取决于大夫的水平。那么这些手段在黑色素瘤治疗的哪些阶段可以应用呢？

　　1. 手术：早期黑色素瘤患者的首选

　　未见远处转移的患者需要行原发灶切除，同时根据病理厚度来决定扩大切除的范围，部分患者需要行前哨淋巴结活检来检查是否存在区域淋巴结转移的可能，若前哨淋巴结活检阳性，则需要行区域淋巴结清扫术。再次强调，黑色素瘤患者千万别截肢，目前国际多项研究已证实，扩切2cm和截肢对于患者来说疗效无差别，但患者截肢后生活质量会下降一半。另外有一些姑息切除术，只为改善症状，无法延长患者生存。

　　

　　2. 化疗：黑色素瘤治疗的重要手段

　　经常听到患者甚至有些医生声称黑色素瘤对放化疗不敏感，确实，黑色素瘤是一种免疫原性很强的肿瘤，与其他肿瘤相比，放化疗欠敏感。但在过去几十年，黑色素瘤作为恶性程度最高的肿瘤之一，治疗手段非常有限，尤其对于中国肢端和粘膜黑色素瘤来说，化疗仍是重要手段。

　　

　　3. 放疗：一般不敏感

　　一般认为黑色素瘤对放疗不敏感。有以下情况需要行放疗：①鼻咽、口咽黑色素瘤术后可以评估，行局部放疗，以降低局部复发率；②骨转移灶放疗以控制局部骨破坏，减轻疼痛；③脑转移灶伽马刀治疗（立体定向放疗）以控制脑转移；④部分区域淋巴结多发转移患者可行局部放疗，以降低区域淋巴结复发概率。

　　4. 靶向治疗：经济条件允许为首选

　　原则上，靶向治疗包括“个体化靶向”和“广谱靶向”药物。“个体化靶向”药物即包括Ckit抑制剂伊马替尼、Braf抑制剂维莫非尼和达拉非尼、MEK抑制剂曲美替尼。携带这些突变的患者常规治疗有效率低，特定靶向药物治疗起效快，毒副反应相对小，除非经济原因外一般作为首选。“广谱靶向”药物则包括抗血管生成药物贝伐单抗、多靶点抑制剂阿帕替尼、阿昔替尼、仑伐替尼等。

　　5. 免疫治疗：热门

　　免疫治疗是最近10年来肿瘤界最热门的进展。但其实回顾黑色素瘤的治疗历程，免疫治疗已应用多年。十余年前，多项国际多中心临床随机研究即证实并确认大剂量干扰素作为皮肤黑色素瘤辅助治疗首选。而近十年的新药伊匹单抗、PD-1单抗、PD-L1单抗更是让黑色素瘤成为肿瘤免疫治疗的典范。这些药物在欧美黑色素瘤患者中取得了可谓神奇的疗效。近年来，国内的创新研究也提示PD-1单抗联合阿昔替尼在晚期粘膜黑色素瘤一线、PD-1单抗联合替莫唑胺、阿帕替尼在晚期肢端黑色素瘤一线治疗取得神奇疗效，改变了国内黑色素瘤免疫治疗单药疗效差的现状。

　　

　　总体来说，黑色素瘤是一种恶性程度相对较高的肿瘤。但并非得了黑色素瘤就判了死刑，像李香山那样直接放弃治疗更是不值得效仿。很多早期黑色素瘤患者经过规范的治疗之后可能不会复发，或者至少延长了复发的时间，转移的患者也能够延长生命、减轻痛苦。

　　北京大学医学部 宣

　　来源 / 北京大学肿瘤医院

　　文字 / 北大肿瘤医院 连斌

　　图片源自网络

　　编辑 / 吕雨濛、武慧媛