国际动态丨低危和高危患者中TAVR vs. SAVR：RCT荟萃分析

　　其中有8项RCT研究符合荟萃分析的条件。考虑到来自不同时间点的单个试验的多篇刊出文章，我们还包括了12篇额外的文章或摘要。共纳入8698例患者，其中4443例随机分到TAVR组，4255例随机分到SAVR组，3357例低危患者和5141例高危患者。该分析的最长随访时间为1年，2年，4年，8年。所有研究的加权平均随访时间为46.5个月。

　　全因死亡率

　　全因死亡率的结果见图1。

　　

　　图1 低危研究（A）和高危研究（B）中经导管主动脉瓣置换术和外科主动脉瓣置换术后全因死亡率的结果。

　　 

　　在4项低危研究中，TAVR与SAVR的早期事件点估计RR 为0.67（95%Cl 0.47-0.96，p=0.03），无统计学异质性（I2=0.0%）。在长期的随访中，TAVR与SAVR的全因死亡率点估计HR 0.90（95%Cl 0.69-1.17，p=0.43），差异无统计学意义（I2=0.0%）。

　　 

　　在4项高危研究中，TAVR与SAVR的早期事件点估计RR 为0.93（95%Cl 0.81-1.08，p=0.35），无统计学异质性（I2=0.0%）。在长期的随访中，TAVR与SAVR的全因死亡率点估计HR 1.04（95%Cl 0.96-1.13，p=0.34），无统计学异质性（I2=0.0%）。

　　 

　　当使用个体患者数据进行荟萃分析，来评估每个研究的整体随访时间时。低危研究中，TAVR与SAVR的全因死亡率无明显统计学差异（总HR 0.79，95%Cl 0.60-1.04，p=0.09），但存在显著的异质性（p＜0.001）。TAVR组的限制生存时间总体上比SAVR组高0.7个月，但差异无统计学意义（54.3月vs 53.5月，p=0.50）。在高危研究中，比例风险随时间而改变（Schoenfeld残差p值＜0.001）。用6个月截止的时变分析保留比例风险假设（第一时间段Schoenfeld残差p值=0.28，第二时间段Schoenfeld残差p值=0.97）。TAVR患者6个月以内死亡风险较低（HR 0.68，95%Cl 0.56-0.82，p＜0.01），但6个月以上的死亡风险较高（HR 1.17，95%Cl 1.05-1.29，p＜0.01）。当运用比例优势模型来评估整体随访时间时，两组之间无差异（OR 1.07，95%Cl 0.95-1.20，p=0.27）。TAVR组的限制生存时间总体上比SAVR组高0.4个月，但差异无统计学意义（46.2月vs 45.7月，p=0.44）。

　　 

　　卒中

　　卒中的结果总结见图2。

　　

　　图2 低危研究（A）和高危研究（B）中经导管主动脉瓣置换术和外科主动脉瓣置换术后卒中的结果。

　　 

　　在4项低危研究中，与SAVR相比，TAVR早期事件点估计RR为0.91（95%Cl 0.46-1.80，p=0.79），无统计学异质性（I2=0.0%）。在长期随访中，与SAVR相比，TAVR卒中点估计HR为0.93（95%Cl 0.66-1.31，p=0.69），无统计学异质性（I2=0.0%）。

　　 

　　在4项高危研究中，与SAVR相比，TAVR早期事件点估计RR为0.93（95%Cl 0.68-1.27，p=0.64），有显著统计学异质性（I2=52.1%）。在长期随访中，与SAVR相比，TAVR卒中点估计HR为0.94（95%Cl 0.75-1.18，p=0.59），有统计学中度异质性（I2=43.3%）。

　　 

　　当使用个体患者数据进行荟萃分析，来评估每个试验的整体随访时间时，在低危研究中，比例风险随时间而改变（Schoenfeld残差p值=0.006）。用3个月截止的时变分析保留比例风险假设（第一时间段Schoenfeld残差p值=0.38，第二时间段Schoenfeld残差p值=0.66）。TAVR患者3个月卒中风险较低（HR=0.52，95%Cl 0.30-0.88，p=0.01），超过3个月风险更高（HR=2.14，95%Cl 1.22-3.78，p＜0.01）。当运用比例优势模型评估整体随访时间时，两组无明显差异（OR 1.03，95%Cl 0.71-1.49，p=0.87）。SAVR组的限制平均生存时间比TAVR组高0.4个月，但差异无统计学意义（57.3月vs 57.8月，p=0.47）。在高危研究中，比例风险随时间而改变（Schoenfeld残差p值=0.045）。用3个月截止的时变分析保留比例风险假设（第一时间段Schoenfeld残差p值=0.052，第二时间段Schoenfeld残差p值=0.35）。3个月前的效应值为0.87（95%Cl 0.68-1.12，p=0.28）,3个月后的效应值为1.06（95%Cl 0.82-1.37，p=0.65）。当运用比例优势模型评估整体随访时间时，两组无明显差异（OR 0.96，95%Cl 0.79-1.15，p=0.63）。TAVR组的限制平均生存时间总体上比SAVR组高0.4个月，但差异无统计学意义（55.3月vs 54.9月，p=0.40）。

　　 

　　在这些分析中，在SURTAVI和Evolut low-risk研究中使用致残性卒中的结果，而在其它研究中，使用所有的卒中结果。

　　 

　　死亡或致残性卒中

　　全因死亡或致残性卒中的复合终点事件结果见图3。

　　

　　图3 低危研究（A）和高危研究（B）中经导管主动脉瓣置换术和外科主动脉瓣置换术后死亡或致残性卒中的结果。

　　 

　　在4项低危研究中，与SAVR相比，TAVR早期事件点估计RR为0.68（95%Cl 0.50-0.92，p=0.01），无统计学异质性（I2=0.0%）。在长期随访中，与SAVR相比，TAVR死亡或致残性卒中点估计HR为0.85（95%Cl 0.63-1.15，p=0.29），有统计学轻度异质性（I2=24.4%）。

　　 

　　在4项高危研究中，与SAVR相比，TAVR早期事件点估计RR为0.90（95%Cl 0.79-1.02，p=0.11），无统计学异质性（I2=0.0%）。在长期随访中，与SAVR相比，TAVR死亡或致残性卒中点估计HR为1.04（95%Cl 0.96-1.13，p=0.36）。无统计学异质性（I2=0.0%）。

　　 

　　当使用个体患者数据进行荟萃分析，来评估每个试验的整体随访时间时，在低危研究中，两组之间无明显统计学差异（HR 0.85，95%Cl 0.67-1.08，p=0.18）。TAVR组的限制平均生存时间总体增加了0.3个月，但差异无统计学意义（52.6月vs 52.3月，p=0.78）。在高危研究中，用6个月截止的时变分析保留比例风险假设（第一时间段Schoenfeld残差p值=0.65，第二时间段Schoenfeld残差p值=0.75）。TAVR患者在6个月内死亡或致残性卒中的风险更低（HR 0.73，95%Cl 0.62-0.85，p＜0.11），6个月后发生死亡或致残性卒中的风险增加（HR 1.20，95%CI 1.09-1.33，p＜0.11）。当运用比例优势模型评估整体随访时间时，两组无明显差异（OR 1.09，95%Cl 0.97-1.23，p=0.12）。TAVR组的限制平均生存时间总体增加了0.4个月，但差异无统计学意义（44.8月vs 44.4月，p=0.48）。

　　 

　　其它临床结果

　　这些次要临床结果在1年这个时间点进行评估。

　　 

　　在低危研究中，TAVR和SAVR患者心肌梗死和主动脉瓣再介入治疗在1年时无明显差异。TAVR会增加新植入永久起搏器，轻、中度以上瓣周漏和主要血管并发症的风险。TAVR可降低致残性卒中、心源性死亡（p=0.05，无统计学意义）、再住院率、急性肾损伤、新发心房颤动和大出血的风险。

　　 

　　在高危研究中，TAVR和SAVR患者心源性死亡、心肌梗死或致残性卒中在1年时无明显差异。TAVR会增加新植入永久起搏器，再次主动脉瓣介入，轻、中度以上瓣周漏和主要血管并发症的风险。TAVR可降低新发心房颤动、急性肾损伤和大出血的风险。

　　 

　　亚组分析

　　并没有证据表明手术风险和全因死亡率之间有明显关系（p=0.28）。但有证据表明，经股动脉入路与全因死亡率之间存在明显的关系，经股动脉入路优于非经股动脉入路（关系p=0.0004）。