家庭健康自测表

　　健康自测问卷量表

　　一、基本信息

　　姓名：___________性别：______□男 □女   出生日期:_________年_____月____日

　　身份证号: _________________  民族:□汉族□少数民族_______  出生地：______ 省______市______县 

　　婚姻状况：□未婚 □已婚（含同居）□丧偶 □离异 □其他

　　文化程度：□小学及以下 □初中 □高中 □中专及技校  □大学本科∕专科 □研究生及以上职业：□国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 □现役军人 □自由职业者 

　　□个体经营者 □无业人员 □退(离)休人员 □其他医保类别：□城镇职工医保 □城镇居民医保 □新农合医保 □其他 □无 

　　 联系电话：____________________________

　　二、健康史-家族史

　　1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？  A.是  B.否

　　1-1.请选择疾病的名称:（可多选）

　　A.高血压病  B.脑卒中  C.冠心病  D.外周血管病  E.心力衰竭  F.糖尿病  G.肥胖症  H.慢性肾脏疾病 

　　I.慢性阻塞性肺病  J.骨质疏松  K.痛风  L.恶性肿瘤  M.风湿免疫性疾病  N.精神疾病  O.其他___________

　　1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：

　　A.肺癌  B.肝癌  C.胃癌  D.食管癌  E.结直肠癌   F.白血病  G.脑瘤 H.乳腺癌  I.胰腺癌  J.骨癌  K.膀胱癌 

　　L.鼻咽癌  M.宫颈癌  N.子宫癌  O.前列腺癌  P.卵巢癌  Q.甲状腺癌  R.皮肤癌 S.其他___________

　　1-3.您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？  A.是  B.否

　　三、健康史-现病史

　　2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？  A.是  B.否

　　2-1.请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选）

　　A.高血压  （ 最高血压   ∕   mmHg）  B.脑卒中(脑梗死、脑出血)  C.冠心病  D.外周血管病 

　　E.糖尿病  F.脂肪肝  G.慢性肾脏疾病  H.慢性胃炎或胃溃疡  I.幽门螺杆菌感染   J.胃息肉  K.肠道息肉  

　　L.慢性阻塞性肺病  M.哮喘  N.慢性胰腺炎  O.骨质疏松  P.慢性肝炎或肝硬化  Q.慢性胆囊炎、胆石症  R.结核病 

　　S.类风湿性关节炎  T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病   V.人乳头瘤病毒HPV感染  W.血脂异常  X.尿酸升高 

　　Y.恶性肿瘤  Z.其他___________

　　2-2.请确定您所患的恶性肿瘤名称：

　　A.肺癌  B.肝癌  C.胃癌  D.食管癌  E.结直肠癌  F.白血病  G.脑瘤  H.乳腺癌 I.胰腺癌  J.骨癌  K.膀胱癌 

　　L.鼻咽癌  M.宫颈癌  N.子宫癌 O.前列腺癌  P.卵巢癌  Q.甲状腺癌  R.皮肤癌  S.其他___________

　　2-3.请填写您诊断患有上述疾病或异常的年龄______岁

　　四、健康史-过敏史

　　3.您是否出现过过敏？  A.是  B.否

　　3-1.请选择过敏源：（可多选）

　　A.青霉素  B.磺胺类  C.链霉素  D.头孢类  E.鸡蛋  F.牛奶  G.海鲜  H.花粉或尘螨  I.粉尘  J.洗洁剂  K.化妆品 

　　L.其他___________

　　4.您是否长期用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）  A.是  B.否

　　4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）

　　A.降压药  B.降糖药  C.调脂药（降脂药）  D.降尿酸药  E.抗心律失常药  F.缓解哮喘药物  

　　G.解热镇痛药（如布洛芬等）  H.强的松类药物  I.雌激素类药物  J.利尿剂  K.镇静剂或安眠药  L.中草药  M.避孕药 

　　N.抗抑郁药物  O.其他____________

　　六、健康史-手术史

　　5.您是否因病进行过手术治疗？  A.是  B.否

　　5-1请您选择手术的部位？（可多选）

　　A.头颅（含脑）  B.眼  C.耳鼻咽喉  D.颌面部及口腔  E.颈部或甲状腺  F.胸部（含肺部）  G.心脏（含心脏介入）

　　H.外周血管  I.胃肠  J.肝胆  K.肾脏  L.脊柱  M.四肢及关节  N.膀胱  O.妇科  P.乳腺  Q.前列腺  

　　R.其他____________

　　七、健康史-月经生育史

　　6.您第一次来月经的年龄：____岁

　　7.您是否绝经？A.是(绝经年龄：____岁)  B.否

　　8.您的结婚年龄：______岁

　　9.您是否生育过？A.否  B.是（初产年龄：____岁，生产____次；流产总次数____次）

　　9-1.您的孩子是母乳喂养吗？A.是（哺乳时间____月）  B.否

　　9-2.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是  B.否

　　9-3.您是否曾患有妊娠高血压？A.是  B.否

　　八、躯体症状（最近3个月）

　　10.您感觉身体总体健康状况如何？A.好  B.一般  C.差

　　11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　12.您视力有下降吗？A.没有  B.轻微  C.明显

　　13.您听力有下降吗？A.没有  B.轻微  C.明显

　　14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　21.您感到头晕或头昏吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　26.您双下肢水肿吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　27.您排尿困难吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常

　　30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是  B.否

　　32.您是否发现乳房有包块、并伴有胀痛吗？（与月经周期无关）？A.是  B.否

　　33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是  B.否

　　34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是  B.否

　　34-1.疼痛的部位？A.头  B.颈肩  C.咽喉  D.腰背  E.胸部  F.腹部  G.四肢  H.关节

　　九、生活习惯-饮食

　　35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能  B.基本能  C.不能

　　36.您常暴饮暴食吗？A.是  B.否

　　37.您常吃夜宵吗？ A.不吃  B.偶尔吃  C.经常吃

　　38.您参加请客吃饭（应酬）情况？

　　A.不参加或偶尔参加（1-2次∕月）  B.比较多（1-2次∕周）  C.经常参加非常频繁（3-5次∕周） 

　　D.非常频繁（﹥5次∕周）

　　39.您的饮食口味？A.清淡  B.咸  C.甜  D.高油脂  E.辛辣  F.热烫

　　40.您的饮食偏好? A.熏制、腌制类  B.油炸食品  C.甜点  D.吃零食（适量坚果除外）  E.吃快餐  F.喝粥（≥2天∕次）  

　　G.其他______

　　41.您的主食结构如何？A.细粮为主  B.粗细搭配  C.粗粮为主  D.不好说

　　42.您喝牛奶吗？A.不喝  B.偶尔喝（1-2次∕周）  C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）

　　43.您吃鸡蛋吗？A.不吃  B.偶尔吃（1-2次∕周）  C.经常吃（3-5次∕周） D.每天都吃（﹥5周次∕周）

　　44.您吃豆类及豆制品吗？A.不吃  B.偶尔吃（1-2次∕周）  C.经常喝（≥3次∕周） 

　　45.您吃水果吗？A.不吃  B.偶尔吃（1-2次∕周）  C.经常吃（3-5次∕周）  D.每天都吃（﹥5次∕周）

　　46.您平均每天吃多少疏菜？A.﹤100g  B.100-200g  C.200-500g  D.﹥500g

　　47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.﹤50g  B.50-100g  C.101-250g  D.﹥250g

　　48.您吃肥肉吗？A.不吃  B.偶尔吃一点  C.经常吃

　　49.您吃动物内脏吗？A.不吃  B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）

　　50.您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃  B.偶尔吃（1-2次∕周） C.经常吃（≥3次∕周）

　　51.您喝咖啡吗？A.不喝  B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）

　　52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等吗？）

　　A.不喝  B.偶尔喝（1-2次∕周）C.经常喝（3-5次∕周） D.每天都喝（﹥5次∕周）

　　十、生活习惯-吸烟

　　53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）

　　A.不吸  B.吸烟  C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）  D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）

　　53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）____支，您持续吸烟的年限?(含戒烟前）_____年

　　53-2.您戒烟多长时间了？_____年

　　十一、生活习惯-饮酒

　　54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝  B.喝  C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）

　　54-1.您一般喝什么洒？A.白酒 B.啤酒  C.红酒  D.什么都喝

　　54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.1-2次  B.3-5次  C.﹥5次

　　54-3.您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）

　　A.1-2两  B.3-4两  C.﹥5两

　　54-4.您持续喝酒的年限？（含戒洒前）_____年

　　54-5.您戒酒多长时间了______年

　　十二、生活习惯-运动锻炼

　　55.您参加运动锻炼吗？

　　A.不参加  B.偶然参加  C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼﹥30分钟）

　　55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）

　　A.散步  B.慢跑  C.游泳  D.骑自行车  E.爬楼梯  F.球类  G.交谊舞  H.瑜伽  I.健身操 

　　J.力量锻炼  K.登山  L.太极拳  M.其他

　　55-2.您每周锻炼几次？A.1-2次  B.3-5次  C.﹥5次

　　55-3.您每次锻炼多次时间？A.﹤30分钟  B.30-60分钟  C.﹥60分钟

　　55-4.您坚持锻炼多少年了？____年

　　56.您工作中的体力强度？

　　A.脑力劳动为主  B.轻体力劳动  C.中度体力劳动  D.重体力劳动  E.不工作

　　56-1.您每周工作几天？A.﹤3天  B.3-5天  C.﹥5天

　　56-2.您每天平均工作多长时间？____小时

　　57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？

　　A.﹤2小时  B.2-4小时  C.4-6小时  D.﹥6小时

　　十三、环境健康

　　58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？

　　A.无或很少  B.噪音、震动  C.电磁辐射  D.粉尘  E.化学污染  F.空气污染  G.建筑装修污染  

　　H.烹饪油烟  I.其他

　　十四、心理健康-精神压力（最近两周）

　　59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　60.您容易情绪激动或生气吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　65.您容易焦虑不安，心烦意乱吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　67.您注意力集中有困难吗？A.没有  B.偶尔  C.经常

　　十五、睡眠健康

　　68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好  B.一般  C.差

　　68-1.您睡眠差的主要表现：

　　A.入睡困难  B.早醒  C.多梦或噩梦中惊醒  D.夜起   E.熟睡时间短  F.其他

　　68-2.影响您睡眠差的主要原因：

　　A.工作压力过大  B.负性生活事件  C.环境干扰（如噪音、配偶或室友打鼾等）  D.身体不适或疾病  E.气候变化  F.药物  G.倒班或倒时差  H.其他

　　69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）

　　A.﹤5小时  B.5-7小时  C.7-9小时  D.﹥9小时

　　十六、健康素养

　　70.您多长时间做一次体检？A.从不做  B.半年  C.1年D.2-3年  E.﹥3年

　　71.您是否主动获取医疗保健知识？A.是  B.否

　　71-1.您获取医疗保健知识的途径？

　　A.电视  B.广播  C.图书和报刊杂志  D.上网   E.卫生机构及医生  F.其他

　　72.您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不  B.偶尔  C.经常

　　73.您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常

　　74.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A.从不  B.偶尔  C.经常

　　75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系  B.有时系  C.每次都系

　　76.您经常晒太阳吗？A.从不  B.偶然  C.经常

　　77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140∕90mmHg  B.120∕80mmHg  C. 150∕100mmHg   D. 不知道

　　78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.35-360C B.36-370C  C.37-380C   D.不知道

　　79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？

　　A.30-50次/分钟  B.51-70次/分钟  C.71-90次/分钟 D.﹥90次/分钟  E.不知道

　　80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？

　　A.﹤6克  B.﹤8克  C.﹤10克  D.﹤12克  E.不知道

　　81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重Kg∕身高m2）？

　　A.≤18.5  B.18.5-24.9  C.25-29.9  D.30以上  E.不知道

　　82.您认为成年人正常腰围是？

　　男性：A.≤80cm.  B.≤85cm.   C.≤90cm.   D.≤95cm   E.不知道

　　女性：A.≤70cm   B.≤75 cm   C.≤80D cm  D.≤85 cm  E.不知道

　　83.您认为成人空腹血糖正常值是？

　　A.﹤3.89mmol∕L  B.3.89-6.1 mmol∕L   C.6.1-7.0 mmol∕L   D.≥7.0 mmol∕L    E.不知道

　　84.您认为成人三酰甘油正常值是？

　　A.﹤0.56 mmol∕L   B.0.56-1.7 mmol∕L   C.﹥1.7 mmol∕L  D.不知道

　　85.您认为成人总胆固醇理想值是？

　　A.﹤5.2 mmol∕L   B.5.2-6.1 mmol∕L    C.﹥6.1 mmol∕L   E.不知道

　　86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？

　　A.很好  B.比较好  C.一般（还可以）  D.不好或较差  D.不好说

　　87.您对该健康自测问卷的总体印象是？

　　A.很好  B.比较好  C.一般（还可以  D.不好说  E.较差或不好