怀孕or治病？小孩子才做选择题，成年人当然是全都要

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　引言：

　　2020年美国风湿病学会（ACR）在Arthritis & Rheumatology杂志上发表了一部有关风湿病患者生育健康的重要临床指南——《2020美国风湿病学会风湿和肌肉骨骼疾病的生育 健康管理指南》 [1] 。该指南指出，风湿科医生应经常与患者就避孕、妊娠期和哺乳期用药及疾病管理等问题展开积极讨论与咨询，同时也强调风湿科医生应与妇产科医生围绕上述问题进行密切合作。为此，该指南共计提出了12条临床实操意见以及131条评级诊疗建议，这不仅为保障风湿病患者的生育健康管理，也为风湿科医生和妇产科医生的跨学科合作提供了有力依据。

　　围孕期用药是每一位风湿病孕妇无法回避的问题。而对于处在备孕阶段和孕期的女性患者而言，并非所有的药物都是安全适用的，但矛盾的是孕期疾病活动也会增加早产的 发生率 [2] ，并且产后也是疾病复发的 高发阶段 [3] 。因此，风湿病女性患者围孕期的药物选择是临床医生所面临的一大难题。本文将重点摘录和整理出这份2020 ACR指南中关于围孕期用药的相关建议供读者参考。

　　围孕期女性患者使用

　　传统抗风湿药物的建议[1]

　　1. 推荐尝试受孕前即开始讨论用药方案；

　　2. 推荐开始服用可能影响生育力的药物时（比如环磷酰胺），即着手讨论未来的怀孕计划；

　　3.强烈推荐孕期暴露于致畸药物中的女性患者立即停药并向母婴医学专家或遗传学专家咨询；

　　4. 应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）药物：

　　1) 如果受孕困难，有条件地推荐：在疾病控制不受影响的前提下停用NSAIDs药物；

　　2) 如果已怀孕，强烈推荐：在孕晚期停用NSAIDs药物；

　　3) 如果已怀孕，有条件地推荐：非选择性NSAIDs药物比Cox2抑制剂更适用于孕早期和孕中期；

　　5. 针对计划怀孕或已怀孕女性患者：

　　1)强烈推荐：尝试受孕前即停用甲氨喋呤、沙利度胺、环磷酰胺；

　　2)强烈推荐：尝试受孕前至少6周即停用霉酚酸酯；

　　3) 有条件地推荐：母亲病情危及生命或导致脏器损伤且无替代疗法时，可在孕中期或孕晚期开始服用环磷酰胺；

　　4)强烈推荐：当服用来氟米特期间意外怀孕，应立即停用来氟米特并使用消胆胺将血药浓度洗脱至无法检测；

　　5)强烈推荐：接受来氟米特治疗24个月内，应确保血药浓度低至无法检测或使用消胆胺将血药浓度洗脱至无法检测后才尝试受孕；

　　6)强烈推荐：孕期可继续使用羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、秋水仙素。

　　7) 有条件地推荐：孕期可继续使用环孢素、他克莫司。

　　围孕期女性患者使用

　　生物制剂的建议[1]

　　1. 应用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂：

　　1)强烈推荐：孕前和孕期全程均可使用培塞利珠单抗；

　　2) 有条件地推荐：孕前和部分孕期可考虑使用英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗。

　　2. 应用利妥昔单抗：

　　1) 有条件地推荐：受孕期间可用；

　　2) 有条件地推荐：母亲病情危重、危及生命或导致脏器损伤时可使用利妥昔单抗；

　　3. 应用非TNF抑制剂：包括阿那白滞素、贝利木单抗、阿巴西普、托珠单抗、苏金单抗和乌司奴单抗；有条件地推荐：备孕期间可用，孕期停用；

　　4. 应用新型小分子靶向药物：包括托法替布、巴瑞替尼、阿普斯特；由于缺乏证据，无孕期用药建议。

　　围孕期女性患者使用

　　非氟化糖皮质激素的建议[1]

　　1. 有条件地推荐：如有临床需要时可以长期使用小剂量糖皮质激素（日剂量<10mg/天的泼尼松或等效剂量的其他糖皮质激素）

　　2.强烈推荐：如有临床需要时应将糖皮质激素减量至等效<20mg/天的泼尼松，同时联用一种孕期适用的免疫抑制剂；

　　3. 针对长期应用低剂量糖皮质激素的女性患者：

　　1) 有条件地不推荐：不推荐顺产时额外给予补充剂量的糖皮质激素；

　　2) 有条件地推荐：剖宫产时推荐额外给予补充剂量的糖皮质激素。

　　哺乳期女性患者使用

　　抗风湿药物的建议[1]

　　1. 应鼓励有期望和能力的女性患者进行哺乳；

　　2. 应持续使用哺乳期适用的药物来控制病情，同时为每一位患者进行个体化的风险/获益评估；

　　3. 应用传统抗风湿药物：

　　1) 有条件地推荐：NSAIDs、柳氮磺吡啶、秋水仙素适用于哺乳期；

　　2)强烈推荐：羟氯喹适用于哺乳期；

　　4. 应用免疫抑制剂：

　　1)强烈不推荐：不推荐哺乳期使用来氟米特、霉酚酸酯、环磷酰胺、沙利度胺；

　　2) 有条件地不推荐：不推荐哺乳期使用甲氨蝶呤；

　　3) 有条件地推荐：硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司适用于哺乳期；

　　5. 应用生物制剂：

　　1)强烈推荐：培塞利珠单抗、英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗、戈利木单抗等TNF抑制剂以及利妥昔单抗适用于哺乳期；

　　2) 有条件地推荐：阿那白滞素、贝利木单抗、阿巴西普、托珠单抗、苏金单抗、乌司奴单抗适用于哺乳期；

　　6. 应用糖皮质激素：

　　1)强烈推荐：日剂量<20mg/天的泼尼松或等效剂量的其他糖皮质激素适用于哺乳期；

　　2)强烈推荐：使用日剂量>20mg/天的泼尼松或等效剂量的其他糖皮质激素的女性患者应推迟哺乳或弃去用药4小时内的乳汁。

　　总结

　　《2020美国风湿病学会风湿和肌肉骨骼疾病的生育健康管理指南》的推出无疑将推动两大关键事宜的发展，其一能促进临床医生与患者围绕生育健康问题进行深入探讨并指导临床诊疗，其二更能推动风湿科医生与妇产科医生展开广泛合作，共同为患者提供跨学科的综合解决方案。所以怀孕还是治病？小孩子才做选择题，我们全都要！

　　参考文献

　　[1] Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, Chambers C, Clowse MEB, Lockshin MD, Marder W, Guyatt G, Branch DW, Buyon J, Christopher-Stine L, Crow-Hercher R, Cush J, Druzin M, Kavanaugh A, Laskin CA, Plante L, Salmon J, Simard J, Somers EC, Steen V, Tedeschi SK, Vinet E, White CW, Yazdany J, Barbhaiya M, Bettendorf B, Eudy A, Jayatilleke A, Shah AA, Sullivan N, Tarter LL, Birru Talabi M, Turgunbaev M, Turner A, D'Anci KE. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis & rheumatology, 2020, 72(4): 529-556.

　　[2] Smith CJF, Forger F, Bandoli G, Chambers CD. Factors Associated With Preterm Delivery Among Women With Rheumatoid Arthritis and Women With Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis care & research, 2019, 71(8): 1019-1027.

　　[3] Barrett JH, Brennan P, Fiddler M, Silman AJ. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum? Results from a nationwide study in the United Kingdom performed prospectively from late pregnancy. Arthritis and rheumatism, 1999, 42(6): 1219-1227.

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