伦理学复习丨临床医学实践中的道德

　　在体格检查中，医生应遵循以下道德要求：

　　1.全面系统、认真细致。

　　2.关心体贴、减少痛苦。

　　3.尊重病人、心正无私。

　　辅助检查包括实验室检查和特殊检查，它是借助于化学试剂、仪器设备及生物技术等对疾病进行检查和辅助诊断的方法，有时它对疾病的诊断起着关键作用。

　　在辅助检查中，临床医生应遵循以下道德要求：

　　1.从诊治需要出发、目的合理。

　　2.知情同意、尽职尽责。

　　3.综合分析、切忌片面。

　　4.密切联系、加强协作。

　　第三节 临床治疗过程中的医学道德要求

　　1.药物治疗工作中的道德要求

　　1）对症下药、剂量安全。

　　2）合理配伍、细致观察。

　　3）节约费用、公正分配。

　　4）严守法规、接受监督。

　　2.手术麻醉治疗工作中的道德

　　手术与麻醉的准备、实施过程，实质上也是医学道德的选择、判断过程。从实践过程看，手术与麻醉的道德要求包括术前、术中、术后三个方面。

　　（1）术前准备的道德要求

　　严格掌握手术指征、动机正确。

　　尊重病人的知情同意权。

　　认真制定手术方案。

　　帮助病人作好术前准备。

　　（2）术中的医德要求

　　严密观察、处理得当。

　　认真操作、一丝不苟。

　　互相支持、团结协作。

　　（3）术后的医德要求

　　严密观察病情。

　　努力解除病人的不适。

　　（4）手术治疗中的特殊道德问题

　　在医疗实践中，医务人员应该尊重病人的自主权，也就是病人有询问了解病情、接受或拒绝及选择治疗方案的权利，这是对医务人员医德的基本要求。但如果这种拒绝有可能危及病人自身的健康甚至生命时，医务人员应当根据具体情况，耐心地给予解释，并采取积极措施加以处理。

　　病人丧失自主选择能力时，医务人员可以不考虑他的拒绝，通过征得监护人（家属）的同意而进行手术。

　　对于具有自主选择能力的病人，如果拒绝手术治疗，则应视具体情况而定。

　　正确对待“红包”问题。

　　3.其他治疗中的道德

　　1.急救中的道德要求

　　1）要争分夺秒、积极抢救病人。

　　2）要团结协作、勇担风险。

　　3）要满腔热忱，重视心理治疗。

　　4）要全面考虑，维护社会公益。

　　5）要加强业务学习，提高抢救成功率。

　　2.心理治疗工作中的道德要求

　　心理治疗又称精神治疗，是用心理学的理论和技术治疗病人的情绪障碍与矫正其行为的方法。心理治疗不但是心理性疾病的主要疗法，而且也是整体疾病综合治疗中的一种。

　　在心理治疗中，医务人员应遵循以下道德要求：

　　1）要掌握和运用心理治疗的知识、技巧去开导病人。

　　2）要有同情、帮助病人的诚意。

　　3）要以健康、稳定的心理状态去影响和感染病人。

　　4）要保守病人的秘密、隐私。

　　3.康复治疗工作中的道德要求

　　康复治疗是康复医学的重要内容，其服务对象主要是各种残疾人。它通过物理疗法、言语矫治、心理治疗等功能恢复训练的方法和康复工程等代偿或重建的技术，使残疾人的功能复原到最大限度，提高其生活质量。

　　在康复治疗中，医务人员应遵循以下道德要求：

　　1.理解尊重、平等相待。

　　2.热情关怀、耐心帮助。

　　3.合作密切、加强协作。二、临终关怀的道德要求

　　1.认识和理解临终病人。

　　2.尊重临终病人的权利。

　　3.满足临终病人的意愿。

　　4.重视临终病人的生命品质。

　　5.维护临终病人的生命尊严。

　　6.同情和关心临终病人的家属。

　　第五节　人体死亡的医学道德

　　哈佛大学医学院提出判断脑死亡的四条具体标准，简称哈佛标准。四条具体标准如下：①对外部刺激和内部需要无接受性和反应性，即病人处于不可逆的深度昏迷，完全丧失了对外界刺激和内部需要的所有感受能力，以及由此引起的反应性全部消失；②自主的肌肉运动和自主呼吸消失；③诱导反射消失；④脑电图示脑电波平直。对以上四条标准还要持续24小时连续观察，反复测试其结果无变化，并排除体温过低（ <32.2℃）或刚服用过巴比妥类药等中枢神经系统抑制剂的病例，即可宣布病人死亡。

　　（3）执行脑死亡标准的伦理意义

　　有利于科学地确定死亡，维护了人的生命。有利于节约卫生资源。有利于器官移植的开展。

　　（一）现代安乐死的定义

　　现代意义的安乐死是指，那些患有不治之症、濒临死亡并且痛苦不堪的病人，因为在目前医学条件下救治无望和病痛无法解除，而由病人本人或其家属经深思熟虑后作出理性决定，运用药物或其他方式，在无痛苦状态下提前结束生命的一种临终处置。

　　2.支持安乐死的主要理由

　　（1）有利于病人的自身利益。

　　（2）从生命价值原则出发，人应该尊重生命，同时也应该接受死亡。

　　（3）有利于卫生资源的公正分配。

　　荷兰：2001年4月10日，荷兰最终通过有条件的主动安乐死立法，使荷兰成为世界上第一个安乐死合法化的国家。

　　第六单元　医学科研的道德

　　（二）医学科研的道德原则

　　1.造福人类的纯正目的2.严谨治学的科学态度3.主动配合的协作精神4.百折不挠的顽强毅力

　　（三）医学科研中的道德要求1.动机纯正。2.诚实。3.有怀疑精神。4.公平无私。5.易与同事合作

　　6.关爱动物和受试者。7.开放。

　　二、人体实验的医学道德

　　人体实验是以健康人或病人作为受试对象，用人为的实验手段有控制地对受试者进行观察和研究，以判断假说之真理性的科学研究及其行为过程。

　　（二）人体实验的道德原则

　　根据国际上通行的《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》，人体实验必须遵循以下道德原则。

　　1.有利于医学和社会的发展

　　2.受试者知情同意,受试者享有知情同意权，知情同意是人体实验进行的前提。

　　3.维护受试者利益4.严谨的科学态度

　　意外损伤的赔偿

　　1.因参加实验而意外受到损伤者有权获得公平的赔偿

　　2.死亡者家属有权获得赔偿

　　3.可预见的不良反应不在赔偿之列

　　审查程序

　　1.实验之前必须提交伦理委员会审查。

　　2.获得伦理委员会批准后方可开始进行人体实验。

　　3.在实验中接受伦理委员会的检查和监督。

　　4.实验结束后发表论文也要经过伦理委员会审核。

　　第一节人类辅助生殖技术伦理（一般考点）

　　一、人类辅助生殖技术的含义和分类

　　人类辅助生殖技术包括人工授精和体外授精-胚胎移植及其衍生技术两大类。前一类根据精子的来源又分为丈夫精液的人工授精和供精人工授精；后一类包括体外授精/胚胎移植，配子/合子输卵管内移植或宫腔内移植、卵胞浆内单精子注射、植入前胚胎遗传学诊断、卵子赠送、胚胎赠送等。

　　二、人类辅助生殖技术的伦理问题

　　人类辅助生殖技术可以引发很多伦理问题，主要有：

　　1.供精的人工授精、体外授精是否破坏了婚姻和家庭和睦?

　　2.供精的人工授精和供精的、供卵的、供胚胎的体外授精-胚胎移植生育的孩子的真正父母应该是谁?3.人工授精、体外授精-胚胎移植国外都有代孕母亲的形式，那么这种形式合乎道德吗?是否可以商业化?4.配子、胚胎是否可以商品化?

　　5.非在婚妇女能否进行供精人工授精?

　　6.体外授精-胚胎移植后剩余的胚胎能否进行科学研究?

　　7.单精子显微注射风险很高，是否应该提供?

　　8.能否利用胎儿的原始生殖细胞和尸体的生殖细胞进行体外授精?

　　三、人类辅助生殖技术和人类精子库的伦理原则

　　（一）知情同意的原则

　　（二）维护供受双方和后代利益的原则

　　（三）互盲和保密的原则

　　（四）维护社会公益的原则医务人员不得对单身妇女实施辅助生殖技术；医务人员不得实施非医学需要的性别选择；医务人员不得实施代孕；一个供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕。

　　（五）严防商品化的原则对实施辅助生殖术后剩余的胚胎，由胚胎所有者决定如何处理，但禁止买卖。（六）医学伦理委员会应由医学伦理、社会学、法学和医学等有关专家和群众代表组成，并依据上述原则开展工作。

　　第二节人体器官移植伦理（较少考到）

　　器官移植是摘除一个身体的器官并把它置于同一个体（自体移植）或同种另一个体（同种异体移植）或不同种个体（异种移植）的相同部位（常位）或不同部位（异位）。

　　一、器官移植的准则

　　（一）活体捐赠肾脏的准则①只有在找不到合适的尸体捐赠者或有血缘关系的捐赠者时，才可接受无血缘关系者的捐赠；②接受者及相关医生应确认捐赠者系出于利他的动机，不是为图利，而且应有一社会公正人士出面证明捐赠者的“知情同意书”不是在压力下签字的，也应向捐赠者保证若切除后发生任何问题，均会给予援助；③不能为了个人的利益而向没有血缘关系者恳求，或利诱其捐出肾脏；④捐赠者应已达法定年龄；⑤活体无血缘关系之捐赠者应与有血缘关系之捐赠者一样，都应符合伦理、医学与心理方面的捐肾标准；⑥接受者本人或家属，或支持捐赠的机构，不可付钱给捐赠者，以免误导器官是可以买卖的，不过，补偿捐赠者在手术与住院期间因无法工作所造成的损失与其他有关捐赠的开支是可以的；⑦捐赠者与接受者的诊断和手术必须在有经验的医院中施行，而且希望义务保护捐赠者权益的公正人士也是同一医院中的成员，但不是移植小组中的成员。

　　（二）分配尸体器官的准则（摘要）①所捐赠的器官，必须尽可能予以最佳的利用；②应依据医学与免疫学的标准，将器官给予最适合移植的病人；③决不可以浪费可供使用的器官，应成立区域性或全国性的器官分配网，做公平合适的分配；④分配器官必须经由国家或地区的器官分配网安排；⑤分配器官的优先顺序，不能受政治、礼物、特别给付或对某团体偏爱的影响；⑥参与器官移植的外科与内科医生，不应在本地、本国或国际上从事宣传；⑦从事移植的外科医生和其他小组成员，不可以直接或间接地从事涉及买卖器官或任何使自己或所属医院获益的行为。 二、医师的道德责任

　　目前，我国尚没有器官移植的统一准则，上述准则也基本适用于我国。因此，医师应遵照上述准则行事，特别是参与移植小组的成员，对供者、受者和进行器官分配时都要有高度负责的精神。为此，特别强调对活体捐赠者，坚持符合标准、无任何压力、明确利弊和出于利他动机的情况下摘取器官，并尽量避免或减少合并症；对尸体捐赠者，坚持亲属知情同意，医师准确无误地判定死亡后摘取器官，并且抢救人员不参加移植手术；对器官分配，坚持医学标准和参照社会价值标准，尽量做到公正分配，并且使器官得到最佳利用；对接受者，坚持医疗动机是为了接受者的利益，并尽量争取移植手术的成功；医师坚决不参加任何形式的有关器官移植的商业性活动等等。以履行医师对供者、接受者和社会的道德责任，从而减少器官移植引发的伦理问题和难题。第三节研究性克隆和生殖性克隆伦理（较少考到）

　　我国反对以克隆人为目的的任何实验和举动，主要是基于以下四方面的伦理考虑：

　　（1）克隆人是对人权和人的尊严的挑战

　　（2）克隆人违反生物进化的自然发展规律

　　（3）克隆人将扰乱社会家庭的正常伦理定位

　　（4）克隆人的安全性在伦理上也难以确认

　　我国“人胚胎干细胞研究指导原则”

　　（1）谨慎对待胚胎实验：

　　（2）禁止胚胎干细胞研究用于克隆人

　　（3）支持为医学目的的干细胞功能研究

　　（4）应用辅助生殖多余的捐献胚胎建行胚胎干细胞研究

　　（5）应用流产胎儿尸体采集多能干细胞

　　（6）应用体细胞核移植术创造胚胎进行胚胎干细胞研究

　　（7）要贯彻知情同意和非商业化原则

　　（8）要建立和健全生命伦理委员会的审查、监控和评估机制

　　第八单元　医学道德的修养和评价

　　（一）医德修养的含义和意义

　　1.含义：医德修养是指医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶的过程，以及在此基础上所达到的医德境界。

　　医德修养的目的：是使医务人员逐渐达到较高的医德境界。

　　（三）医德修养的途径和方法

　　1.根本途径和方法：坚持在医疗卫生保健实践中进行修养。

　　2.具体途径或方法：坚持自觉地学习医德理论知识；有的放矢；持之以恒；追求慎独等。

　　第二节　医学道德评价

　　（一）医德评价的含义和意义

　　1.含义：医德评价是指病人、社会其他成员以及医务人员依据一定的医德理论、规范，对医务人员的行为和医疗卫生保健单位的活动之道德价值所做出的善恶评判。

　　依据评价主体的不同，医德评价可分为两种：社会评价和自我评价。社会评价是指病人和社会其他成员对医务人员的行为、医疗卫生保健单位的活动的道德评价。自我评价是医务人员自身对其医疗卫生保健行为的道德评价。

　　2.医德评价的意义

　　医德评价是医务人员行为、医疗卫生保健单位活动的监视器和调节器；维护医德原则、规范和准则的重要保障；使医德原则、规范和准则转化为医务人员行为和医疗卫生保健单位活动的中介和桥梁。

　　总之，它可以提高医务人员的医德水平，改善医疗卫生保健单位的医德医风以及促进社会的精神文明。

　　（二）医德评价的标准

　　1.医德评价标准的概念

　　医德评价标准是衡量医德行为善恶的尺度。它是道德的善恶评价标准在医疗卫生保健实践活动中的具体化。

　　2.医德评价的主要标准

　　（1）有利：具体看医务人员的行为是否有利于病人疾病的缓解、治愈和病人康复，是否有利于社会人群的健康和社会的可持续发展，是否有利于医学科学的发展。体现了有利则为善，反之则为恶。

　　（2）自主：具体看医务人员是否尊重病人的自主权。体现了自主则为善，反之则为恶。

　　（3）公正：具体看医务人员是否能公平、合理地分配医疗卫生资源，是否能在医疗卫生保健实践中一视同仁、平等地对待每一位病人等。体现了公正则为善，反之则为恶。

　　（4）互助：具体看医务人员在医疗卫生保健实践和医学科研活动中是否做到了互相支持、协作和帮助，以保证医疗卫生保健工作的正常进行和促进医学科学的发展。体现了互助则为善，反之则为恶。

　　（三）医德评价的依据

　　1.医德评价依据的概念

　　在评价医德行为和活动时，用客观标准衡量什么以定善恶，即究竟是看主观动机或是看客观效果，是看主观目的或是看客观手段，还是综合起来辩证地衡量它们，这里的“什么”就是医德评价的依据。

　　2.医德行为和活动中两对主要矛盾

　　主观动机与客观效果；主观目的与客观手段。

　　3.科学的医德评价依据观

　　医德评价应坚持动机与效果、目的与手段的辩证统一论，防止片面的动机论或效果论、目的论或手段论。

　　（四）医德评价的方式

　　1.三种评价方式

　　社会舆论、传统习俗和内心信念。

　　2.三种方式的关系

　　（1）相互区别：社会舆论和传统习俗是社会评价方式，是一种客观评价力量；内心信念是一种自我评价方式，是一种主观评价力量。

　　（2）相互联系：三种评价方式相辅相成、相互补充，起到了全方位、多角度的评判、裁决作用；同时，它们相互作用、相互影响，即医务人员内心信念的评价离不开社会舆论和传统习俗，对个体而言，社会舆论和传统习俗的评价作用的发挥也必须通过医务人员的内心信念来实现。