2014年7月胃肠镜诊疗技术审核申请书.doc

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　　山东省医疗技术临床应用能力

　　技术审核申请书

　　医疗机构名称： 定陶县人民医院

　　申 请 技 术： 胃肠镜

　　申 请 日 期： 2014、8、18

　　山东省卫生和计划生育委员会

　　2014年7月

　　填 写 说 明

　　一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

　　二、本申请书一式6份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

　　三、本申请书应附如下资料：

　　㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）；

　　㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件；

　　㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告；

　　㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；

　　㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施；

　　㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。

　　一、医疗机构基本情况

　　名称

　　性质

　　□综合性医院 □专科医院 其它：

　　所有制性质

　　□全民所有制 □股份制 □民营

　　医院等级

　　单位地址

　　邮政编码

　　联系电话

　　医疗机构负责人

　　联系电话

　　医疗机构医务科联系人

　　手机号

　　办公电话

　　电子邮箱

　　传真

　　该技术项目

　　负责人

　　手机号

　　办公电话

　　电子邮箱

　　传真

　　总占地面积

　　平方米

　　床位数

　　张

　　人员

　　人

　　相应诊疗科目登记情况

　　相应

　　科室设置情况

　　二、主要技术人员情况

　　1.技术项目人员总体情况

　　职称

　　总计人数

　　卫生技术人员

　　其他

　　医师

　　护理人员

　　技术人员

　　正高级职称

　　副高级职称

　　中级职称

　　初级职称

　　正高级职称

　　副高级职称

　　中级职称

　　初级职称

　　正高级职称

　　副高级职称

　　中级职称

　　初级职称

　　合计

　　高级职称

　　中级职称

　　初级职称

　　1

　　2

　　1

　　1

　　1

　　3

　　2

　　1

　　6

　　4

　　学历

　　学位

　　总计人数

　　博士

　　硕士

　　学士/

　　本科

　　专科

　　其他

　　2

　　2

　　主

　　要

　　人

　　员

　　情

　　况

　　姓名

　　性别

　　出生年月

　　学历、学位

　　职务、职称

　　专 业

　　从事本

　　专业时间

　　陈翠红

　　女

　　1970年4月

　　大学

　　副主任医师

　　消化内科

　　12年

　　王青

　　女

　　1985年7月

　　硕士研究生

　　主治医师

　　消化内科

　　5年

　　王娟

　　女

　　1985年8月

　　硕士研究生

　　主治医师

　　消化内科

　　5年

　　王莹

　　女

　　1988年10月

　　大学

　　住院医师

　　消化内科

　　2年

　　曹更福

　　男

　　1961年11月

　　大专

　　副主任医师

　　消化内科

　　15年

　　2.技术项目负责人简况

　　姓名

　　陈翠红

　　性别

　　女

　　出生年月

　　1970年

　　学历、学位

　　大学

　　职称

　　副主任医师

　　职务

　　专业

　　消化内科

　　专长

　　消化内镜

　　医师资格证书编号

　　手机号办公电话

　　医师执业证书编号

　　电子邮箱

　　何时何地开始从事本技术项目的专业工作

　　自2007年7月

　　本技术项目专业培训（进修）情况

　　时间：2007年

　　地点：菏泽市立医院

　　指导医师：吴卫东

　　操作例数：40例

　　参与例数：60例

　　其他需说明情况：

　　专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

　　自2012年起开始从事消化内科诊疗工作，兼消化内镜诊疗工作，能熟练掌握消化内科常见病诊治，熟练操作胃镜及肠镜，指导下级大夫进行检查，开展胃镜下取异物及胃镜下止血。

　　3.主要工作人员简况A

　　姓名

　　王青

　　性别

　　女

　　出生年月

　　1985年7

　　学历、学位

　　硕士研究生

　　职称

　　主治医师

　　职务

　　专业

　　消化内科

　　专长

　　消化内镜

　　医师资格证书编号

　　手机号办公电话

　　医师执业证书编号

　　电子邮箱

　　何时何地开始从事本技术项目的专业工作

　　2012年起自新疆医科大学开始从事本技术工作

　　本技术项目专业培训（进修）情况

　　时间：2012

　　地点：新疆

　　指导医师：李可

　　操作例数：20例

　　参与例数：30例

　　其他需说明情况：

　　专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自2012年在读硕士研究生期间在老师知道下开始从事本技术工作。

　　4.主要工作人员简况B

　　姓名

　　王娟

　　性别

　　女

　　出生年月

　　1985年

　　学历、学位

　　硕士研究生

　　职称

　　主治医师

　　职务

　　专业

　　消化内科

　　专长

　　消化内镜

　　手机号

　　1596578559

　　办公电话

　　医师执业证书编号

　　电子邮箱

　　何时何地开始从事本技术项目的专业工作

　　自2012年开始从事本技术项目工作

　　本技术项目专业培训（进修）情况

　　时间：2012

　　地点：徐州

　　指导医师：吴克俭

　　操作例数：40例

　　参与例数：20例

　　其他需说明情况：

　　专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：自2012年在读硕士研究生期间在老师指导下开始从事本技术工作。

　　5.主要工作人员简况C

　　姓名

　　王莹

　　性别

　　女

　　出生年月

　　19