人为什么会怕老鼠？

　　诸如此类还有蟑螂等，人从理性上来说，老鼠蟑螂完全不是对手，人类不用工具都轻松可以战胜。从历史角度来看，在漫长的历史长河中，这些生物也从来没有战胜过人类。那是什么心里因素人们有时候会害怕？

　　今天跟大家分享的这个病例，就是因为老鼠而感染了病毒。

　　患者 41 岁，外地来广州务工人员。

　　2 天前，崔先生无缘无故开始出现腹痛，主要是肚脐周围疼痛，还伴随腹泻，拉肚子，一天拉了七八次，拉到后面都全是粪水了。

　　起初他以为自己是吃错东西，导致了急性肠胃炎，自己在药店买了藿香正气丸吃了，没效果。

　　第二天崔先生感觉头有些痛，一量体温，38.2°C，发烧了。

　　更让他担心的是，那次空腹血糖升到 11mmol/L 了，他有 2 型糖尿病，但之前吃药控制还不错，这次发热、腹痛之后，血糖都高了，所以比较担心。

　　当晚，腹痛、腹泻加重，他只好来到医院急诊。

　　当晚急诊是我值班。

　　我第一个考虑也是患者得了急性肠胃炎，大多数腹痛都是这个原因。

　　但我反复追问患者，确认他没有不洁食物病进食史，比如什么路边摊、大排档、烤肉串等等，近期都没有吃过，只是好端端地，突然就腹痛腹泻了，还发烧。

　　这有些奇怪，我不敢大意。

　　又检查了患者腹部，主要是肚脐周围疼痛为主，轻微压痛，没有反跳痛。右下腹没有固定的压痛点，可能不是阑尾炎，但还是完善检查才能明确。

　　我告诉患者及家属，要做腹部 CT，看看有没有脏器出问题。

　　「估计也不是急性胰腺炎，」我跟规培医生说，一般急诊科见到的急性胰腺炎，都是自己作出来的，要么是连续灌了十几瓶啤酒，要么是大鱼大肉吃到撑得不行，或者本身有胆囊胆管结石的人，才容易患急性胰腺炎。

　　我跟规培医生说：「给他做个腹部 CT，同时抽血查血常规、肝肾功能等常规，胰腺炎两项要查，另外，给他拉个心电图，做心肌酶、肌钙蛋白等等，这个不能省。」

　　患者说自己有糖尿病，但没有冠心病、高血压。

　　「心电图要做吗？」他皱着眉头说这句话，看得出腹痛不轻。

　　我告诉他要查，我们急诊科就这样，凡是命根子以上、牙齿以下部位的疼痛，都需要做心电图，因为都可能隐藏着心肌梗死。

　　我虽然这么说，但我自己不认为是心肌梗死，毕竟患者已经腹痛 2 天了，而且是时好时坏，如果真的是心梗引起的腹痛，不至于这么慢这么柔和的。

　　但凡事讲证据，心电图也不贵，所以必须要做。万一有意外呢？

　　很快抽了血，心电图也做完了，没事，除了心率偏快一点。

　　规培医生给患者测了指尖血糖，血糖 11.2mmol/L，不低也不算很高，我松了口气，让患者等下留个大便，做个粪便常规。

　　像这种有糖尿病的病人，一旦发生腹痛、腹泻，尤其是明显不像外科的急腹症时，比如不像阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔等等，一定要警惕糖尿病本身引起的可能性。

　　糖尿病患者血糖如果控制不好，可能会出现急性并发症，糖尿病酮症酸中毒，这个并发症很多时候会以腹痛、腹泻形式出现。

　　忽视这个前提，甚至有可能送命。

　　患者做完了 CT。

　　果然如我所料，肝胆胰脾肾肠道等都没有看到显著的异常，不是阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、肠道肿瘤等。

　　「会不会是消化道穿孔呢？患者腹痛这么明显。」规培医生提出疑问。

　　我告诉她，如果真的有消化道穿孔，腹部 CT 也是能看到膈肌下游离气体影的，现在片子没看到，应该可以排除。另外患者既往没有慢性胃溃疡等病史，突然就穿孔的可能性不高。

　　患者仍然腹痛，刚刚又上厕所拉了一次，留了大便标本。

　　他这两天基本没怎么吃东西，拉出的基本都是黄色的粪水。

　　抽血结果也出来了，我最关注的胰腺炎指标基本是正常的，心肌酶、肌钙蛋白也是正常的，但是血常规明显异常，白细胞计数 20x10E9/L（正常 3-10x10E9/L），显然高了，估计是个细菌感染。

　　另外，患者的血小板计数明显降低了 80x10E9/L（正常 150-300x10E9/L）。酮体都是正常的，可以排除糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛腹泻。

　　就是这个白细胞计数和血小板计数明显异常，让我陷入了沉思。

　　总体来看，患者有发热、白细胞计数（中性粒细胞升高为主）升高，符合细菌感染的表现，血小板降低，可能意味着感染比较严重。

　　一般严重的感染可能会抑制骨髓造血，血小板低可以理解，估计迟早白细胞计数也会低下来。

　　「那会是哪里的感染呢？」我问规培医生。

　　「最可能的还是胃肠道、腹腔的感染，毕竟患者腹痛腹泻这么明显。」规培医生不假思索地说。

　　暂时也只能这样猜测了。

　　我让规培医生找外科医生过来会诊，评估有没有外科手术情况，同时也让消化内科医生下来，多一个人看，多一份思路。

　　很快外科医生就来了，他反复检查了患者腹部情况，又看了片子，说可能还是个肠道感染，让消化内科来处理就好了，说不定用点抗生素就好了。

　　我也是这样考虑的，患者没有外科手术指征。

　　外科医生前脚刚走，消化内科医生又来了。

　　看过病人后，消化内科医生说，既然腹痛腹泻，又没有外科情况，那好像也只好住我们科了。

　　我问他觉得病人像什么。

　　他说还是考虑肠道感染，毕竟白细胞计数这么高，血小板也是明显降低了，而且患者心率有点快，感染估计不轻，别搞不好到时候弄出个感染性休克就麻烦了。

　　消化内科医生言语之外，有些担忧。

　　既然如此，那得赶紧上病房。

　　这时候，患者低声跟我说，头更痛了，难受，而且恶心，想吐。

　　话音刚落。

　　患者直接呕到了床上。

　　我暗自骂了一声，怎么好端端地就呕起来了。而且看这个架势，跟普通的呕吐不一样，呕吐物就跟发射火箭一样，直挺挺地喷出来。

　　这是喷射性呕吐！

　　规培医生也捕捉到了这个细节，惊呼：「喷射性呕吐。」

　　患者刚来急诊科时，也说有头痛，但那时候，我以为是发热引起的头痛，但现在看来，患者说头痛加重，并且有喷射性呕吐，那就麻烦了。

　　这意味着，很有可能是患者脑子出了问题。

　　如果脑子里面有感染、炎症，颅内压增高，那是会引起剧烈头痛的，而且会导致剧烈的喷射性呕吐，就好像患者刚刚那样，这是颅内压增高的一个表现。

　　我让患者重新躺下来，检查了他的脖子软硬程度。

　　患者呕吐完后，舒服了一点，他平躺着，我尝试把他头抬起来，手刚放到他后枕部，一使劲，患者就皱着眉头哎呀起来，说痛，头痛，而且脖子硬邦邦的，没办法把他的脖子弯曲起来。

　　这叫颈部抵抗，脑膜刺激征。

　　我有些懊恼，怎么刚刚没发现这个情况呢，如果一早就发现患者有颈部抵抗，可能思路就要到脑子这边来了，就不会只盯着他的肚子看了。

　　患者有发热，颈部抵抗，头痛，还有喷射性呕吐，这一切都提示，颅内感染可能才是幕后的疾病，腹痛、腹泻都可能是附带的而已。

　　因为引起颅内感染的细菌或者病毒，一样可以侵袭胃肠道，从而让患者出现消化道症状。

　　腹痛腹泻，短时间死不了人。

　　但是如果真的是颅内感染被误诊了，患者颅内压增高，可能发生脑疝，那时候可能就一下子呜呼了。

　　毕竟所有的生命中枢都在大脑里面呢，颅内压增高，就好像高压锅炖猪肉一样，没两下脑子这块猪肉就废了。

　　想到这里，我不由得打了个寒战。

　　「赶紧推出去，重新做个颅脑 CT 再回来。」我跟患者及家属说。

　　患者及家属有点不知所措，我给他们解释：「可能是有颅内感染，就是脑子里可能有细菌或者病毒感染，需要做 CT，看看严不严重。」

　　知道可能是神经内科疾病，消化内科医生也帮不上什么忙，离开了。

　　我赶紧跟家属沟通病情，告诉她病人病情危重，随时有生命危险，要不要积极抢救，要就签字。

　　患者家属被这突如其来的巨变吓到了，面无血色，此刻我说什么，她可能都听不进去了。

　　但是病重，要签字，这两句话她是听懂了。

　　握笔的手在发抖，患者的妻子签好了名字，同意一切积极抢救。

　　我带上抢救箱，跟着推车去 CT 室。

　　路上患者又吐了一次，都是水。

　　幸亏不是血，我只能这样安慰自己了。如果呕血这么厉害，那就凶多吉少了。但转念一想，有时候这种颅内感染比消化道出血还要严重。

　　看他造化了。

　　颅脑 CT 做完了，结果出乎我的意料。

　　没有看到明显异常，没有明显的脑实质改变，没有蛛网膜下腔出血，没有脑出血，没有脑肿瘤。

　　「这样能排除病毒性脑炎或者化脓性脑膜炎吗？」规培医生问我。

　　我略微思考，说；「患者白细胞这么高，按理来说应该是细菌感染的化脓性脑膜炎更多见，但这个病是儿童多发，成年人发病比较少见。另外，不管是病毒还是细菌感染，早期查颅脑 CT 都可能是正常的。」

　　不管怎么样，先让神经内科下来会诊。

　　患者有明显的颈部抵抗，脑膜刺激征，感染指标也很高，肯定是神经内科的疾病。

　　回到急诊抢救室，患者腹痛似乎缓解了一些，但是他说头痛更严重了。

　　这肯定是颅内压增高的表现了，要明确是不是颅内感染，做个腰椎穿刺把脑脊液拿出来化验就知道了。

　　我给神经内科打了电话。

　　很快，神经内科值班医生下来了。

　　神经内科医生了解完患者的情况后，又做了一遍神经系统方面的检查，脑膜刺激征肯定是存在的，患者四肢肌力、肌张力基本还是正常的，肌力没有减退。

　　他又反复追问了患者及家属，其实患者早在 1 个星期前，就有感冒的表现，有轻微的咽痛、流鼻涕，但没重视，直至腹痛腹泻，才以为有问题，赶紧来安利医院。

　　「这样看来，患者还是有可能是化脓性脑膜炎或者病毒性脑炎的，但化脓性脑膜炎多数是婴幼儿和儿童，很少见于成年人的。」神经内科医生说。

　　说完后，他又仔细检查了一遍患者的身体，很多化脓性脑膜炎患者身上都会有皮疹的，尤其是躯干、下肢，会有红色斑丘疹，或者有出血点，如果找到这种皮疹，对于诊断很有帮助。

　　但患者的身上，并没有发现异常皮疹。

　　神经内科医生跟家属沟通好病情，告诉她目前考虑还是神经系统的感染可能性大，需要入住神经内科进一步检查治疗。

　　家属同意住院。

　　终于把患者送上去了，我也松了一口气。

　　「这也太难了。」规培医生感慨，「一般的颅内感染肯定是先有神经内科的症状的，比如精神不好、乏力、嗜睡、呕吐、头痛啊，但这个患者是先有明显的腹痛、腹泻，太奇怪了。」

　　后来我了解到，患者上了神经内科后，当晚就做了腰椎穿刺，抽取脑脊液出来送检验科化验。

　　抽出脑脊液那刻，值班医生心中就有疑虑了，这脑脊液看起来挺干净的，并不像细菌感染的那种会呈现出比较浑浊的外观。

　　难道不是细菌感染，而是病毒感染？

　　医生又测量了脑脊液压力，压力比正常水平稍微高一点。这跟患者颅内高压也是吻合的。

　　不管怎么样，先送检验科再说。

　　结果很快回来了，的确不像是细菌导致的颅内感染，因为脑脊液里面白细胞计数并没有显著升高，蛋白质也基本是正常的 。

　　值班医生考虑，可能是病毒感染导致的病毒性脑炎。

　　CT 虽然没有发现，估计是早期没表现出来，及时复查或者明天做个 MRI 可能会有发现。

　　由于患者头痛厉害，医生当晚就给他用了抗病毒药物，还有激素、甘露醇（脱水降低颅内压力）。

　　抗生素用不用？值班医生有些纠结。

　　从脑脊液来看，不像是细菌感染。但是患者外周血白细胞计数这么高，血小板又低，怕还是有细菌感染的可能，前思后想，还是把抗生素也加上了。

　　当晚患者头痛稍有缓解，也没有继续呕吐。

　　但到第二天早上时，情况似乎又有所加重了。

　　患者神志不如前几天，有点昏昏欲睡。

　　主任来查房，发现患者的颈部抵抗加重了，又看了最新的化验结果，综合评估了情况，认为病情是加重了。

　　必须得进一步查头颅，不止要看颅内脑实质，要把颅内血管一起看了。

　　「得趁现在患者生命体征总体还稳的时候去做，否则到时候患者血压一垮下来，想做 MRI 就难了。」主任语重心长地说。

　　「激素和脱水的药可以继续用。」主任指示。

　　完善其他检查，包括常见的麻疹病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB 病毒、流感病毒等等，脑寄生虫、隐球菌感染等等都要排除，必要时还要重新做腰椎穿刺，重新留取脑脊液标本化验。

　　主任特意强调了，一定要排除流行性乙型脑炎（乙脑）。

　　乙脑是由乙型脑炎病毒引起的脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。疾病初期也会有发热、头痛、呕吐、嗜睡，严重的患者会有惊厥抽搐甚至呼吸衰竭，死亡率不低的。

　　乙脑也属于病毒性脑炎范畴，但是因为这个传染性高，所以列为传染病，要特殊管理。

　　但是这个乙型脑炎因为要靠蚊子叮咬来传播，多数是夏秋季节得病，现在是冬季，理论上可能性不高。

　　而且乙脑也多数是 10 岁以下的儿童发病，成年人发病比较少见，但少见不代表没有。主任明确表态。

　　要明确是不是乙脑，那就抽血做特异性的抗体 IgM 测定，一般来说，发病 3~4 天，血液里面就会有这个抗体了。

　　当天患者就被抽了好几管血，各种送检，下午直接被推入 MRI 室检查。

　　结果很快也出来了，各种病毒的抗体都是阴性的，换句话说，目前考虑的病毒性脑炎，没有找到直接的证据。

　　MRI 结果也出来了，结果让大家意外不已。

　　MRI 没看到明显的异常。

　　难道不是脑子的问题？大家疑惑了。

　　复查血常规提示，患者的白细胞计数没有进一步往上走，可是血小板计数相比之前的，已经进一步下降了。

　　这让我们隐隐不安。

　　血小板降低肯定没好事。

　　患者有发热，又有血小板降低，脑膜刺激征比较明显，考虑颅内感染应该没问题的。

　　那病原体会是什么呢？

　　不管怎么样，要准备用提升血小板的药物了，实在不行，可能还得输注血小板，因为血小板如果太低，造成出血，那就麻烦了。手脚出血还是小事，这万一是脑出血，那就相当棘手。

　　诊断没找到，治疗却没停下，这就是对症支持治疗。

　　当天晚上，患者病情进一步加重，正如主任担心的一样。

　　患者血压不好了。护士量了血压，仅有 80/50mmHg，并且精神更差了。

　　这真的是糟糕透顶了。

　　病情进展出乎意料地快。

　　患者血压低了，应该是休克了。精神也更差了，呈昏睡状，这到底是怎么回事呢。

　　值班医生的大脑飞速运转着，怕拿不准，还把二线医生也请了过来。

　　大家最担心的就是患者颅内感染加重，颅内压力加大，可能发生脑疝了。

　　脑疝是什么？

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