注意了：出现这些情况，意外险通通都不赔！

　　

　　首发：文文大保贝儿

　　一个能直接联系上公号主的保险自媒体

　　大家好，我是文文大保贝儿，你的脚后跟部保险博主。

　　01

　　文文大保贝儿经常在科普保险知识的过程中，听到有人说：保险就两个不赔，这也不赔那也不赔。

　　说实话，每次听到这种话，我都是又生气又无语。

　　有些人压根从来就没买过保险，也根本不懂保险，张口就是“保险都是骗人的”。

　　我就想问问了：保险到底是骗了你什么？

　　不过，文文大保贝儿也知道，保险行业这些年，确实是“臭名远扬”。

　　这其中的原因是由多方面因素共同造成的，有些是保险的错，有些是人的错。

　　但无论什么事，都不能一概而论，也不能一棒子全部打死。

　　这篇文章，我们就来说一说，意外险产品，都有什么“这也不赔那也不赔”的地方。

　　02

　　意外险是大家的必备保障之一，毕竟，谁也无法预料明天和意外，到底哪个先来？

　　交通事故，游泳溺水，高空坠物……生活中的意外防不胜防。

　　意外险的主要保障包括：意外身故、意外伤残、意外医疗。

　　无论是哪种保障责任，能不能赔，主要看免责条款。

　　啥是免责条款？

　　翻开保险合同，有一块内容是“责任免除”，这块内容规定了某种情况发生时，保险公司是不承担责任的，就是不能赔付的情况。

　　严谨的讲，免责条款具有法律约束力，对于一些合同规定的风险所造成的损伤、损失等情况，保险公司可以不承担保障责任。

　　保险产品也会在合同里清楚的写明：这些我们都不赔。

　　

　　那么，对于咱们来说，一个产品的免责条款，当然是越少越好。

　　免责条款越少，理赔限制就越少。

　　常规的意外险免责条款，一般是这样的：

　　像先天疾病、违法犯罪、高危职业/运动、吸毒、酒驾、美容整形等，都是常见的“不赔”项目了：

　　

　　还有这些：

　　

　　意外险的免责范围相对比较容易理解。

　　在这里重点提示大家关注这么几点：

　　（1）部分区域、医院不赔

　　大部分意外险都有除外某些医院，比如不赔北京平谷区等地医院：

　　

　　因为这些地方之前骗保的情况比较多，就被保险公司给列入黑名单了。

　　还有一些产品，直接对投保地区进行了限制：

　　

　　（2）高空坠落不赔

　　高空坠落虽然属于意外，但也有可能赔不了。

　　像一些意外险的投保须知中，对于高空坠落的规定是这样的：

　　本保险对于符合产品承保职业类别，但是由于高空坠落所导致的意外责任，高空定义为层高3楼（含）或10米（含）以上，意外身故及全残的赔偿限额为10万元。

　　这个限制，主要是怕有人跳楼自杀（杀人），伪装成意外坠落骗保。

　　并不是说保险公司要有意拒赔，实在是道德风险太难控制，有这样的限制，也避免一些人“坏了心思”。

　　还有一点儿就是经常说的了，买保险，一定要做好如实告知：

　　

　　大伙儿也不要理解成，“免责条款”是保险公司在故意坑人。

　　有些条款可能看似"不人性化"，但却是行业经过多年实践从各方面综合之后制订的。

　　不仅为了规避恶意骗保等道德风险，更重要的，是维护整个保险行业的平衡发展。

　　所以对待免责条款，我们既要重视，也要正确看待。

　　03

　　意外险不保障疾病问题

　　意外险必须符合“外来的、突发的、非本意、非疾病”这四要素导致的事故才能理赔。

　　

　　外来：指被保人自身之外原因导致的伤害，如遭遇交通事故、雷击等；

　　突发：指被保人受到突然侵袭所造成的伤害，伤害的原因与结果之间具有直接瞬间关系，如高空坠物；

　　非本意：指被保人不可预见，非本人意愿的事故所致的伤害。

　　非疾病：不是由被保人自身因素或疾病导致的伤害。如猝死、突发心梗，虽然突发，但由于是被保人自身身体问题或疾病引起的，故不属于意外。

　　意外发烧是不是意外？当然不是，发烧是疾病。

　　并不是说你突然发现自己发烧了，就能算意外的。

　　

　　除去该有的故意行为和不可抗力因素，意外险最明显的就是不保疾病，比如中暑，猝死，药物过敏等。

　　给大家列举几个常见的“我觉得是意外，但实际上不是意外”的情况：

　　（1）中暑不赔

　　如果某天突然中暑住院，一般的住院医疗险可以理赔，但意外险往往就不行了。

　　从医学角度上讲，中暑与患者本身的身体机能、身体素质有关，中暑不是外来的，而是内在因素引起，属于疾病诊断。

　　而且，中暑在一定程度上是可以避免、可以预见的，也不是突发的。

　　（2）猝死不赔

　　猝死是大众理所当然认为的“意外”事件，人说没就没，这样形容再贴合不过。

　　世界卫生组织（WHO）对猝死的定义是：平时身体健康或貌似健康者，在出乎预料的短时间内，因自然疾病而突然死亡。

　　也就说，猝死通常由内在病理性因素导致，说白了，是“病死”，而不是“意外”。

　　比如长时间加班会对身体造成损耗，成为猝死诱因，但是归根结底还是疾病问题，不是意外。

　　不过，现在很多的意外险产品，为了避免纠纷，都在条款中加入了“猝死”保障，大家投保的时候可以重点关注一下。

　　（3）因病身故不赔

　　如果只是单纯不慎摔伤致死，理赔没啥问题。

　　但如果死者本身患有癫痫、高血压、或其他疾病问题，某天不慎摔倒，导致疾病发作最终死亡，这种情况，意外险就不赔了。

　　因为摔倒只是诱因，导致死亡的真正元凶是疾病问题。

　　如果是一个健康的人摔倒身亡，这种情况意外险是能赔的，因为身故最直接的原因是意外摔倒，而不是疾病。

　　我们要具体问题具体分析。

　　（4）妊娠意外不赔

　　一般的意外险产品，都会把孕妇生育相关的情况列为免责范围，比如流产，分娩产生的医疗费或导致的事故。

　　（5）个体食物中毒

　　食物中毒符合“外界原因造成的、非自己故意的、突发的”三个要素，看似是意外事故，但因细菌感染的食物中毒，也可能是由于个人体质关系所引起的肠胃疾病。

　　因此，一般情况下，若是 3 人或 3 人以上集体发生食物中毒，可视为意外事故。

　　而单独个人的食物中毒则会被视为个案，意外险不会理赔。

　　除了上述情况，现实生活中发生的事件可能要更复杂，没法直接判断是不是属于意外，那就要根据实际情况去判定了。

　　04

　　意外险理赔注意事项

　　意外险看似简单，但深究起来非常复杂。

　　在发生意外事故时，为了避免造成不必要的纠纷和损失，最好是第一时间跟保险公司报案，避免时间太久导致保险责任难以认定。

　　申请理赔时需要准备以下材料：

　　（1）意外医疗

　　被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）和医疗费用发票，如门诊或住院还需提供相关账单明细表和出院小结（门诊不用）;

　　所能提供的确认保险事故的性质、原因等其他证明和资料。

　　（2）意外身故

　　国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明材料，包括死亡证明，销户证明以及火化证明等；

　　所能提供的确认保险事故的性质、原因等其他证明和资料。

　　ps：按法律规定，未成年人0-9岁，意外险身故赔付不能超过20万；10-17岁，身故赔付不能超过50万。

　　（3）意外伤残

　　医院或法定残疾鉴定机构出具的伤残程度鉴定书。

　　所能提供的确认保险事故的性质、原因等其他证明和资料。

　　ps：伤残鉴定共分为“工伤、交通、人身”三个标准，目前商业险一般都是人身鉴定标准。

　　万一发生意外情况，建议大家尽快报案并保留证据，最大程度减少纠纷。

　　

　　写在最后

　　意外险看似简单，实际上所涉及到的条款要求非常详细且严格，我们不能单纯从个人的习惯感受去衡量意外的界定标准。

　　了解保险产品“保什么，不保什么，赔多少，怎么赔”等等的核心信息越多，理赔的时候就会越顺利。

　　只要符合条款规定，意外险理赔时效通常不会很慢。

　　现在越来越多的公司已经支持线上理赔，很多小额理赔只要拍照提供资料即可，非常方便消费者。

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