胎盘不正，孕妇因宗教信仰拒绝输血，如何解决？

　　病历报告

　　布丽塔·潘达医师（妇产科）：一名40岁的妇女在妊娠22周零2天时因前置胎盘和侵入性胎盘到本医院的母-婴医疗服务部就诊。

　　从妊娠12周零1天开始，该患者曾在本医院的附属健康中心接受常规的产前保健。她孕5产4，并且她头两次妊娠曾有正常的足月阴道分娩，（分娩时间分别）在16年和9年前。7年前，该患者在足月时因产程中臀先露而被施以一次剖宫产术。由于胎儿难以取出，最初的子宫下段横切口被扩展为高位纵切口。该患者的血细胞比容曾由33.6%降至产后的17.6%（非妊娠妇女的参考值范围是36.0%～46.0%）。本次入院前5年，该患者在足月时被施以一次择期剖宫产术，并采用了（子宫）下段横切口的术式，产后的血细胞比容为28.9%。

　　据说8年前针对结核病进行的一次皮试结果曾为阳性，以及一次胸部X线片检查结果正常，该患者曾被给予异烟肼治疗6个月。该患者有缺铁性贫血，为此医师曾开具铁补充剂的处方，但由于胃肠道不耐受而停止治疗。她曾有过水痘-带状疱疹病毒感染，并且风疹抗体筛查结果阳性。她仅服用产前多种维生素并且没有已知的过敏史。她出生于加勒比海国家，与她的丈夫和子女住在一起，并在卫生保健领域工作。她因为宗教信仰而拒绝输入所有的血液制品。她的丈夫（也是一名卫生保健工作者）不与她共有这些信仰。她不饮酒、吸烟，也不使用违禁药。她的母亲患有高血压，她的父亲曾患有高血压和癫痫，并已在70岁时去世。她的一名姐妹具有镰状细胞性（贫血）的特质，该患者的子女及其异父（或异母）的同胞均身体健康。

　　在最初的产前检查时，该患者的体重是60.3kg，血压100/58mmHg，其余的检查结果符合该妊娠阶段（的情况），并且其他方面正常。血细胞比容为29.1%（非妊娠妇女的参考范围是36.0%～46.0%），以及血红蛋白水平为10.1g/dl（非妊娠妇女的参考范围是12.0～16.0g/dl）。其他的检测结果（包括其余的全血细胞计数检测、血红蛋白电泳以及肾和肝功能试验）均正常。所有的产前筛查试验结果均为阴性，并且一份宫颈涂片的细胞病理学检查结果正常。该患者为ABO血型中的O型，Rh阳性，并且抗体筛查结果阴性。该患者被告知再进行一次剖宫产术是可取的，并且被开具了铁补充剂的处方。8天后，骨盆的超声检查显示一个外观正常的单胎，（该胎儿的）生物学测量值符合妊娠13周零2天（的胎儿发育情况），并且胎心率正常。胎盘正在后部成形，并且羊水量和附件均正常。

　　在妊娠20周零6天时，重复进行的子宫超声检查显示一个有活力的单胎，以及一个右侧完全性前置胎盘，胎盘有大面积的无回声区，在邻近膀胱处子宫肌层的无回声带缺失，子宫前下段内的静脉结构和血流增多，这些特征均提示侵入性胎盘。宫颈长度＞3cm，没有形成漏斗，并且胎儿的解剖学结构、羊水量和脐带看起来均正常。在妊娠21周零2天时，该患者的体重是63.5kg，血压80/64mmHg，以及宫高符合妊娠21周（的标准）。胎心率为140次/分。

　　7天后，该患者在（本院的）母-婴医疗服务部就诊。我们做出了处理决策。

　　鉴别诊断

　　威廉·H·巴思医师：我知道这个病例的最终诊断。在妊娠中、后期的常规胎儿超声检查期间，我们注意到了一个完全性前置胎盘（图1A）。考虑到前置胎盘以及该患者既往的两次剖宫产术史，我们估计侵入性胎盘的危险大约为40%1。然而，超声图还显示胎盘的间质内有大面积的无回声区（图1B），胎盘下正常低回声子宫肌层带的缺失（图1C），以及子宫下段周围的血管供应增加（未显示）。加在一起，这些额外的检查所见提示侵入性胎盘的危险＞60%2。由于担心侵入性胎盘，所以我们与该患者见面以便讨论侵入性胎盘的诊断及其对母亲和胎儿转归的意义，并开始制定分娩计划。

　　在最初商讨时，我们就以下问题进行了讨论：与前置胎盘伴侵入性胎盘相关的胎儿危险（尤其是母亲产前出血事件中的早产），以及对母亲较为明显的危险（包括出血、需要输血、子宫切除术、膀胱或其他盆腔脏器的可能损伤、入住重症监护病房、辅助通气、肺栓子和死亡）。此时，该患者明确声称她将拒绝血液制品，即使她的生命处于危险之中。虽然就终止妊娠进行了讨论，但该患者表示这不是她会考虑的选择。

　　我们还就分娩时将危及生命的失血危险降至最低的（治疗）选择进行了讨论。这些选择包括优化母亲的铁状态、药物刺激红细胞生成、自体献血和输血、急性术前血液稀释，以及分娩时使用一种细胞回收器自身输血装置。由于该患者不想再要孩子，所以我们就分娩时血管内阻断性球囊的应用，以及我们对剖宫产子宫切除术（不尝试移除胎盘）的推荐意见进行了讨论。

　　由于在妊娠中期实施了首次超声检查，所以我们计划在妊娠中期的早期复查以便再次评估胎盘的位置和侵入性胎盘的征象。如果前置胎盘得到证实而侵入的表现不明确，我们则计划进行腹部和盆腔的磁共振成像（MRI）检查以明确该诊断。27周时的随访超声检查（图1D）显示一个完全性前置胎盘，并确认了所有既往发现的侵入性胎盘的征象。由于超声检查所见明确，我们未继续进行MRI检查，并认为从这种检查中获取的信息不会改变我们的手术计划或准备工作。

　　威廉·H·巴思医师的诊断

　　前置胎盘伴侵入性胎盘。

　　治疗讨论

　　巴斯医师：与她的教堂牧师商量以后，该患者拒绝了自体献血和输血以及急性术前血液稀释的选择。她愿意接受铁治疗、药物刺激红细胞生成，以及只要自身输血回路仍与她的循环保持连续性，就采用一种细胞回收器系统进行自身输血。考虑到该患者出血的危险高、坚持不用血液制品以及由此导致的母亲死亡危险高，我们组建了一个多学科（治疗）小组，包括来自母-婴医疗服务部、血液科、社会服务机构、医院顾问、产科麻醉学、血管外科、泌尿外科、妇科肿瘤、输血医学、产科护理以及新生儿学的代表。埃克医师和艾布拉姆先生将在该病例就伦理和法律方面的考虑进行讨论。

　　伦理考虑

　　杰弗里·L·艾克医师：这例患者很有可能在其剖宫产分娩时出现有临床意义的出血，但其宗教信仰对她接受输血施加了限制。该患者表明，即使拒绝（输血）会导致她死亡，她仍将拒绝这类治疗。像这样的病例和（治疗）计划经常使治疗小组感到不安，并且有时可使医务人员想知道患者--尤其是新母亲或待产妇--是否能够或应该违背她们宣称的愿望而接受输血。就伦理问题而言，我认为显然他们不应该这样做，并且我将就作为我的结论基础的两项伦理原则进行评论：对自主性和公正的尊重。

　　对自主性的尊重是有（自主）能力并且经适当告知的患者就其健康做出选择的公认权利。对自主性的尊重与自主性不同--患者不一定能简单地做出选择或要求一名医务人员做他们要求的任何事情，但拒绝一种特定的治疗、干预或操作的权利很少有限制（如果有任何限制的话），无论（这些措施）受到多么强力的推荐或有可能对患者的健康有益。第二项重要的原则是公正--同样的事情应该得到同样对待的观念。对自主性的尊重不应该依据性别、患者是否有子女或是否妊娠而改变。

　　那么，对于希望一例像本病例的患者做出不同选择的医务人员，有什么求助对象吗？

　　对自主性的尊重并未消除医务人员的解释职责。医务人员需要确定患者了解其决策的本质及后果。由于患者的理解有可能受教育、语言和文化的限制，因此医务人员应努力克服这类障碍。他们还应尽力了解患者（做出）决策的基础，并且如果可能，应处理似乎是强迫患者选择不被建议途径的顾虑或元素。医务人员还有可能--依靠自己或者在受尊敬的其他人（例如朋友、家人或牧师）的帮助下--倡导一种努力影响患者决策的推荐态度。然而，倡导一定不要变成强迫，并且因患者的决策而对患者、患者家人或（相关）社区进行威胁或制造不良后果是不道德的。一名医师作为倡导者的角色也应被适当地限制在专业（而非个人）经验的领域。在我们作为医师的角色中，我们应该提倡医疗处理而非宗教习俗。

　　有时医务人员有可能对患者的选择感到非常不自在，以至于他们不愿意照顾该患者。在这种情况下，医务人员或许可鼓励该患者寻求对所选治疗计划感到更自在的其他医务人员，但首诊医务人员有不抛弃该患者的义务，直至找到其他的医务人员。

　　总之，在处理这例患者的治疗方面，我将确定她了解其不接受血液制品计划的潜在意义（包括死亡的可能性）。在有她或许重视的其他情况（例如其家人）的背景下，我将请她考虑其决策。我会在其产前保健的过程中重新审视这件事，以确保其所有的问题均得到解答。最后，如果她不接受输血的意愿明确，我会尊重她的意愿并为一次分娩（在分娩过程中用血液制品进行支持治疗不是一种选择）做准备。

　　乔舒亚·L·艾布拉姆先生：在对相关的法律问题（围绕这名妊娠患者在与其婴儿分娩相关的操作期间，因宗教原因拒绝血液制品的声明意愿）进行分析时，医师必须以如下前提开始：有（自主）能力的成年患者有权赞同他们自己的医疗处理。这包括拒绝医学治疗的权利，尽管治疗医师提出了建议，以及尽管该患者的家庭成员和友人反对。这种一般规则适用于任何拒绝血液制品的患者，无论其原因是什么。如果这例患者希望保证血液制品将不被使用，她通常将被要求在操作前签署拒绝血液制品的声明。如果在操作期间因为没有使用血液制品而使她受到损伤或死亡，则该文件将使护理者免遭他们本应通过提供血液制品而避免这类损伤或死亡的索赔。这种文件的执行应包括治疗医务人员与该患者之间就拒绝血液制品危险的一次讨论，并且该患者可能产生的有关血液制品使用备选方案的任何问题均应在此时得到解答。该声明应包括对以下事项的确认：已经进行了这一讨论，以及患者产生的所有问题均得到了解答。

　　该患者的配偶没有妨碍其决策的权利，除非该患者被认为缺乏做出她自己医疗决策的能力。有受限的情况，在这些情况下一名妊娠妇女有可能违背其意愿被迫接受血液制品（尽管仍应考虑到无血液制品的备选方案，即使在上述情况下）。如果一例妊娠患者没有结婚，她必须表明，如果她死亡或使她不能照顾孩子，则某人将代替她对这个孩子以及任何其他生存的孩子负责。这个人或这类人必须在操作前明确声明，他们将代替该患者对这个孩子负起这样的责任。如果其他子女已有法定父母或监护人，或者如果该患者已婚，则这种确认是不必要的，因为法定父母或监护人已有照顾这些孩子的法律责任。如果这个（尚未出生的）孩子或（现有）孩子没有确定的看护者，如果他们必须防止她的死亡，那么这名母亲就可以被要求接受血液制品。在本病例，该患者已婚，并且她的丈夫在法律上对这个孩子负责。因此，上述确认是不必要的，她的丈夫不能放弃这种责任，并且该患者在法律上不能被迫接受血液制品。

　　制定分娩计划

　　巴斯医师：通过与该患者、她的配偶、母-婴（医疗服务部）医务人员、社会服务人员以及法律顾问进行附加讨论，我们提前决定并记录了以下事宜：该患者拒绝输血的决策将受到尊重，即便这么做将导致其死亡。尽管该患者曾一直服用325mg/d的口服硫酸亚铁，但27周时的实验室评估显示，有轻度的缺铁性贫血和29.1%的血细胞比容。在血液科会诊医师的建议下，该患者开始服用多糖铁（复合物）150mg每日2次，并于2周后开始采用达贝泊汀α（darbepoetinalfa）300μg每两周1次治疗（图2）。

　　在妊娠36周结束时，我们计划再次行剖宫产术以便随即行子宫切除术，没有尝试在主手术室的血管外科套间里移除胎盘。由于多学科小组的投入，我们计划在一次常规的剖宫产术期间进行大量的通常不被实施的手法操作。这些手法操作按以下次序进行：建立大口径的静脉通路，放置动脉导管以监测血压并获取所需的实验室样本，放置一根硬膜外麻醉（导管），术前放置输尿管支架，并在X线透视下于髂内动脉中放置血管内阻断性球囊，后者将在胎儿娩出后被立即充气。一旦术野中的羊水已被清除，我们还计划使用一种细胞回收器自身输血装置。我们在（该患者）孕龄36周时选择行择期分娩，因为我们认为，或许在发生一次紧急事件后数小时集合涵盖范围广的多学科小组和（相关）资源时所遭遇的困难超过了晚期早产的新生儿危险。分娩前2天，为了增进胎儿的肺成熟度，我们使用了一个疗程的倍他米松。

　　将侵入性胎盘和穿透性胎盘的失血减至最少

　　克里斯托弗·J·科沃克（Kwolek）医师：侵入性胎盘发生于胎盘的绒毛膜绒毛与子宫的子宫肌膜接触时。穿透性胎盘发生于绒毛穿透子宫浆膜时，而且有可能出现在毗邻的结构（例如膀胱）上（表1）。超过80%有穿透性胎盘的患者伴有前置胎盘，并且有超过3000ml的有临床意义的失血危险。

　　已有人对数种技术进行了描述，这些技术可通过降低骨盆血流量而使一例患者（正如这例患者）围产期失血的危险降至最低。开放式血运阻断手术有可能包括结扎髂内动脉或子宫动脉分支。肾下主动脉或髂总动脉的暂时性钳夹操作也已得到描述。然而，在娩出胎儿前实施的这些操作将使胎儿的血流受损。此外，由于妊娠子宫的大小，分娩前暴露上述血管可能有困难。等待直至胎儿被娩出后方可使（血管）暴露得以改善，但有可能导致失血的大幅增多。

　　基于导管的技术（例如线圈栓塞术或泡沫栓塞术，或者暂时性球囊阻断术）在减少围产期失血方面也已取得成功。我们还需要考虑到以下的额外危险：对胎儿的辐射暴露，以及可能的血栓形成或对双腿的股部血管的栓塞。虽然暂时性球囊阻断术具有可逆性的优势，但它常需要与子宫切除术联合以使（出现）产后出血并发症的可能性减至最小。目前新的手术室成像套间在导管、导丝和套管就位的情况下，允许在手术室里实施上述操作，从而消除将患者转至放射科的需要。该套间还可以提供麻醉和手术室支持人员以及仪器（例如细胞回收器自身输血装置以及快速输血装置）的即刻使用权。

　　一项研究结果显示，与历史对照者相比，球囊阻断动脉的流入可减少与侵入性胎盘相关的出血。该研究的作者发现，在接受髂内动脉暂时性球囊阻断术的患者中，估计的失血量减少，输血需求减少，以及手术的持续时间缩短。在这例患者，我们选择联用髂内动脉暂时性球囊阻断术和子宫切除术，以便使出血并发症的危险降至最低。

　　为了实现暂时性球囊阻断术，我们计划通过放置6F套管进行股总动脉的双向逆行穿刺，随后使用罗氏肠系膜下（Rim）导管并采用双侧髂内动脉血管造影术来进行同侧髂内动脉的选择性插管术。然后我们计划在每条髂内动脉近端放置一个8mm×2cm的血管成形术球囊，并在X线透视引导下对这些球囊进行充气，以便确认髂内动脉的阻断是否成功。分娩期间，在不采用X线透视检查的情况下，我们计划采用一种压力检压计-内扩张器（pressuremanometer-endoflator）为球囊充气和放气以便施压。我们计划将连接在内扩张器的鞘管和导管固定到皮肤上，并在分娩时将髂内动脉球囊充盈至额定压力（4个大气压）。在完成子宫切除术时，我们随之计划为球囊放气以观察出血情况，并于关闭腹部后在X线透视的引导下将它们移出。

　　分娩

　　潘达医师：该患者在妊娠36周零1天时被收入院，并作为当天上午的首个病例由我和迈克尔·格林医师（妇产科）将其送到手术室。术前的血细胞比容为34.3%以及血红蛋白为11.7g/dl。麻醉小组通过放置用于给予液体和压力监测的导管--两个大口径的外周静脉输注导管，一根用于监测中心静脉压的颈静脉内导管，一根桡动脉导管--开始操作，随后进行硬膜外麻醉。然后泌尿外科小组实施了膀胱镜检查并放置了双侧输尿管支架。此后由血管外科小组接手，该小组是按照科沃克医师此前描述的计划进行的。一名灌注师正在操作细胞回收器装置。

　　该患者被施以全身麻醉，然后由妇产科和妇科肿瘤小组接管。从耻骨联合至脐上约4cm的皮肤上做纵形切口，随后在胎盘植入（位置）之上做一个子宫的纵形切口。一名女婴被娩出，体重2550g，1分钟和5分钟的阿普加评分分别为4分和8分。在分娩之后，我们为球囊充气，并迅速关闭子宫。然后我们检查了骨盆，并且看上去胎盘组织出现在子宫之外，并向两边的骨盆侧壁延伸。在妇科肿瘤玛塞拉·戴尔·卡门医师的帮助下，我们实施了一次子宫切除术，一次性完整地切除了子宫、宫颈和胎盘。我们采用了数次8字缝线法以控制来自血管蒂的出血。球囊被放气后止血（效果）仍然持续。我们在用靛胭脂染色的生理盐水充盈膀胱后发现其仍然完好。我们以常规方式关闭切口。

　　该患者在整个操作过程中保持稳定，估计的失血量为3L。她通过细胞回收器装置收回1.1L血液。在手术室度过了共7小时以后，她被转到外科重症监护病房，在病房她（的状态）保持稳定，那天晚些时候拔除了导管。在术后第一天，她的血细胞比容为26.4%，血红蛋白为9.3g/dl。

　　病理讨论

　　德鲁希拉（Drucilla）·J·罗伯茨医师：病理科收到了一份在原位上带有胎盘的妊娠子宫切除标本。肉眼检查显示一个带子宫下段（在手术操作中曾被切断）的子宫，并且子宫表面无暴露的胎盘组织（图3A）。有一个完全性前置胎盘，并且该胎盘牢固地附着在子宫的下段。直达切缘的组织学切片显示，胎盘曾直接附着到瘢痕性子宫肌膜上，无介入的蜕膜，这一检查所见可被诊断为侵入性胎盘（图3B和表1）。在切断区域的子宫下段前部明显变薄，并且胎盘和浆膜表面之间在许多地方有极少的子宫肌膜。我们未发现植入性胎盘或穿透性胎盘（表1）。其余的子宫切片和胎盘切片无值得注意之处。

　　在该病例，组织学切片可明确诊断为侵入性胎盘，但侵入性胎盘的诊断可能很难做出，即便在子宫和胎盘处于原位的情况下也如此。临床上做出的诊断往往是最佳的。植入性胎盘和穿透性胎盘罕见，并且这些病况仅能通过妊娠子宫的病理学检查得到确诊。大部分植入性胎盘和穿透性胎盘的病例并不是由胎盘植入异常引起的（即胎盘正在病理性长入子宫里），而是由胎盘植入部位的瘢痕性子宫的裂开或破裂引起。

　　迈克尔·F·格雷医师（妇产科）：该患者在术后第8天出院，（此时的）血红蛋白浓度为10.3g/dl，以及血细胞比容为31.5%。在术后第20天的一次预定随访时，她有来自其切口的极轻微不适，而且无阴道出血。（那时的）血红蛋白为11.4g/dl，血细胞比容为36.4%，以及网织红细胞计数为4.4%。血清铁蛋白（66ng/ml）、铁[89μg/dl（16μmol/L）]以及总铁结合力[273μg/dl（49μmol/L）]水平均在正常范围内。在她最后一次于术后第41天预定的随访时，该患者感觉良好，并报告她正在成功地进行母乳喂养。腹部切口愈合良好，阴道黏膜雌激素化（estrogenized)）良好，以及阴道顶端愈合良好。未重复进行实验室检查。她出院接受其初级保健医师的治疗。

　　解剖学诊断

　　前置胎盘和侵入性胎盘。

　　来源：中国医学论坛报 医脉通