外科伦理专家在 NEJM 发文：医生用 “目测评估” 手术与否，不够客观

　　外科有句名言：“好的外科医师知道如何手术，更好的外科医师知道何时手术，但只有最聪明的外科医师才知道何时不手术”。然而在决定何时手术以及是否手术时，许多看似客观的决定实际上源于主观判断，忽视了患者参与临床决策的重要性。

　　《新英格兰医学杂志》（NEJM）上月在"医学与社会"栏目发表兼具肝胆外科医师和医学伦理学家双重身份的作者撰写的文章，讨论手术临床决策的历史和现状。阅读全文翻译，亦可访问《NEJM医学前沿》官网、APP或点击微信小程序图片。另亦向各位推荐NEJM医学前沿公众号，点击下方名片即可阅读。

　　“好的外科医师知道如何手术，更好的外科医师知道何时手术，但只有最聪明的外科医师才知道何时不手术。”

　　这句格言适用于所有决定何时手术以及是否手术的人。从初期的医学培训开始，有抱负的医师就在学习快速决策和快速判断能力，在外科领域尤其如此。关于是否提供手术干预以维持生命，许多看似客观的决定实际上源于主观判断。关于生活质量（QoL）与各种失能之间关系的判断是一个恰当的例子，不论这些失能是在外科或内科干预之前发生的，还是由这些干预造成的。关于QoL与各种失能之间关系的定性证据提示，关于他人QoL的主观判断往往是错误的，特别是医师的这种判断可能是有偏见的。

　　为了解决这个问题，了解 “目测评估”（通过直观评估患者外表估计手术风险）背后的历史和规范以及主观判断经常囿于能力主义假设而出错的原因很有帮助。对这一问题的理解可以让我们创造出更好的工具来做出高风险的临床决策。要确保医师和医疗机构不以失能为由而区别对待，就需要仔细考虑向谁提供手术和拒绝向谁提供手术的问题。

　　衡量生活质量

　　生活质量（QoL），或者假设缺乏QoL——通常被用作内科和外科决策的理由，就像它被用于从医院伦理委员会到世界卫生组织的各种讨论一样。在许多方面，强调QoL是可以理解的。随着20世纪中叶新的维持生命技术快速发展，人们有可能在人类历史上任何其他时间点都意味着死亡情况下维持“生命”。希波克拉底、迈蒙尼德或任何其他职业誓言都不能帮助医师根据现代医学的进展决定何时停止干预。

　　20世纪70年代末和80年代备受关注的卡伦·安·昆兰（译者注：昆兰因服药意外成为植物人后，其父母希望移除呼吸机，但医务人员因担心被起诉谋杀而拒绝；新泽西州最高法院最终支持了昆兰父母的请求；去除呼吸机后，昆兰又在植物人状态生存9年）和南希·克鲁赞（译者注：克鲁赞因车祸成为植物人后，其父母要求法院同意撤除鼻饲管，该案最终由联邦最高法院裁决密苏里州有权要求其父母提供克鲁赞本人希望结束维持生命治疗的证据）的案例清楚地表明，不管生活质量如何都提供生命支持违反了医疗干预必须有益的伦理原则，或许还违反了支撑医疗实践的其他核心伦理原则。

　　这两个病例迫使医师在提出治疗建议时考虑患者的QoL，而不仅仅是生命本身，这一点意义重大。就在昆兰案的几年前，医师们对严重烧伤患者Dax Cowart进行了治疗，尽管他明确且有能力拒绝治疗。Cowart的拒绝部分原因是基于他的判断：如果他能活下来，他的QoL将会是生不如死。另一方面，他的医师们认为，不论他对QoL评价如何，保护他的生命是他们的伦理责任。Cowart案例是第一个强调让患者自己的QoL评估指导手术决策重要性（不仅是医学上的，也是伦理上的）的案例之一。

　　就在20世纪80年代，当医师们开始在治疗建议中更明确地考虑QoL时，失能人权运动正在开展，失能研究项目也在启动。失能人权倡导者认为，关于哪些条件符合“宜居生活”（livable life）的判断（更不用说更高的美好生活标准），最好不由医学专家独自做出。相反，医学专家应该与有相关生活经验的人合作，并根据这些人的世界观开展研究。目测评估

　　在行善避害的愿望指引下，外科医师从他们自己的经验优势和直觉出发，依靠目测评估决定一名患者是否会从手术中受益。虽然目测评估的目的可能是预测围手术期发生重大不良事件或死亡的可能性，但外科医师不得不将患者视为一个完整的人，并对患者当前的QoL以及拟议的手术如何改善或降低QoL做出一些假设。

　　目测评估很容易隐藏一系列的隐性判断和偏见。例如，“坐在轮椅上的体弱多病的老妇人”和“健壮、健康、穿着得体的女性”的含义就截然不同。不论是在病历上写出来，还是仅仅由医师在心里记录下来，这些特征都是很有力的，会影响病历中支持或反对手术的论点。功能状态的主观特征甚至被纳入体能状态量表，如美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体能状态量表——用于评估患者是否适合接受包括手术和化疗在内的癌症干预。

　　因此，目测评估在几个方面都存在问题。首先，它依赖于一个观察者根据患者在特定时间点的外表判断患者是否适合进行手术。由于这类评估最常被用来证明不进行手术的决定是合理的，因此与患者和家属共同做出决定的空间可能很小，甚至根本没有。事实上，患者可能永远都不知道手术是可能的，因为外科医师认为手术不合适而不予考虑，也从未提出过手术。

　　虽然经过病例讨论会或肿瘤会诊委员会的讨论，在听取其他临床医师意见的情况下做出的手术决定可能比一名外科医师单独做出的决定受到偏见影响的可能性小，但它们仍然容易受到可能被忽视的失能歧视偏见的影响。虽然目测评估只是手术决策的一个因素，但经验数据已经证实，它往往发挥着过大的作用，尤其容易产生偏见、不一致，而且缺乏评估者之间的可靠性。

　　不宜将失能和痛苦混为一谈

　　这种决定的另一个挑战，特别是在肿瘤外科中，是功能和生存的相互交织和微妙差别，因此外科医师也“关注”拟议的手术可能如何影响患者未来的QoL和功能。外科医师并不是因为患者已有的功能障碍而拒绝为其手术，而是基于手术可能导致的功能障碍而拒绝为其手术。在第一种情况中，在外科医师看来，患者的QoL很差，不值得进行手术。在第二种情况中，患者的术后生活质量会很差，因此手术被认为是不明智的。

　　值得注意的是，在最近一项对美国执业医师的调查中，714名医师中有82.4%的人表示，他们认为有严重失能者的QoL比没有失能者的差。然而，这一判断与几十年来大量的社会科学研究结论相悖，这些研究提示，就像失能程度较轻的人一样，严重失能者的QoL与没有失能者相似。

　　让我们考虑这样一个病例。对一个特别严重（但解剖学上可切除）的颅底肿瘤进行广泛的颅面切除，将导致患者失去一只或两只眼睛。亚里士多德认为失明是一种匮乏或剥夺（steresis，大致翻译为“暴力剥夺某物”），这为长期以来错误地将失能与痛苦或苦难混为一谈奠定了基础。与亚里士多德的观点一致，一种年代久远的外科信念认为，广泛的颅面切除术如果需要牺牲双眼或唯一能看见的眼睛，就应该受到质疑。

　　当然，这条经验法则并不是说患有癌症的盲人患者不应该接受手术，而是说对于局部晚期癌症患者进行大范围手术的功能性结局，必须根据预后和其他指标来指导，这一点在共识声明和指南中已经明确。但我们必须认识到，这些建议本身具有历史偏见，我们可以、也应该质疑专业学会给我们灌输的观念。

　　导致双眼或单眼视力丧失的广泛颅面切除应该避免，这种观点不仅仅是考虑了可切除性或肿瘤预后。它源于一个假设，当患者成为功能性单眼或失明时，他们的QoL会下降。但大量关于失能和QoL之间关系的社会科学研究反驳了这一假设。

　　误解失能和生活质量之间的复杂关系会产生严重而深远的影响。Iezzoni等指出：“例子包括未能为失能女性提供宫颈刮片检查，或没有讨论避孕方案，因为错误地假定她们属于性不活跃者，也没有意外怀孕的风险……[其他例子包括]医师错误地认为所有脊髓损伤的患者在其损伤水平以下无法感受到疼痛，因此[拒绝]为低于该水平的手术提供镇痛措施（例如，下肢皮肤活检期间的局部麻醉），因此有时会引起这些患者剧烈疼痛。”此外，一些研究提示，这种失能歧视假设与影响失能患者医疗错误的普遍性之间存在联系。

　　看着一个肿瘤然后判断“我无法切除肿瘤”和看着一名失能患者然后判断“这对你来说不值得”是有很大区别的。可以肯定的是，在做出这样的判断之前有很多考虑因素——如何定义成功，如何管理不确定性，如何对围手术期风险进行分层等。但考虑到问题的复杂性和这种决策结局的重要性，目测评估根本无法胜任这项工作，需要纳入患者自己的观点作为评估的一部分。

　　目测评估的改进

　　我们并不主张外科干预可以不分青红皂白。相反，我们认为，患者是否适合拟议的治疗方案应该基于对可能治疗结局的客观评估，以及患者（而不是医师）对该结局的评价，而不是基于有缺陷的直觉评估。指导医疗实践的不是从外部判断QoL，而是从内部如何感受QoL。有两个重要的内部观点来源：个体患者如何评估他们的QoL，以及他们的评估如何与相关群体中有关病情、过渡和结局的最佳社会科学证据相吻合。

　　区分基于外科医师的风险计算和基于外科医师对患者的QoL能力主义假设而做出的不手术决定，需要比大多数外科医师的手术刀更锋利的工具。因此，我们的专业职责是向患者提供尽可能准确和客观的信息，并由患者评估结局的价值，如何衡量风险比例，以及什么样的QoL是可接受的或不可接受的。做出这些决定的一种方法包括一个最佳-最差情况框架，该框架旨在让外科医师更全面地重新做出决策，而不是单纯关注手术细节。

　　手术计算器已经用于更准确地预测手术风险和获益，但这些工具通常不能针对个体患者进行个性化设计。利用预测性健康数据，并利用机器学习和人工智能系统，可以更客观和准确地预测特定患者达到预期结局的可能性。外科医师所需要的是创建从不同的患者人群中收集的数据集，这些数据集不仅包括人种和性别，还包括失能、功能状态和感知的QoL。同样重要的是，算法不能因为假设患者可能认为或不认为什么是可接受的QoL而产生偏见。例如，使用来自视力完好人群的数据集训练一个算法，这些数据集大部分都认为视力丧失是一个不可接受的手术结局，这会使系统产生本可避免的偏见。

　　随着医患关系的不断发展，患者的价值在手术决策中更加一致地得到优先考虑，外科医师为患者提供对可能的治疗结局最佳和最个性化预测将势在必行。鉴于这一信息极为关键，它不能仅仅基于一位医师的主观评估。

　　参考文献Binkley CE, Reynolds JM, Shuman A. From the eyeball test to the algorithm - quality of life, disability status, and clinical decision making in surgery. N Engl J Med 2022;387:1325-28. 

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