辛磊&李兆申：EUS-CPN125I粒子置入术

　　

　　腹痛是胰腺癌患者最突出的症状之一，诊断时有75%的患者主诉有腹痛，而对于晚期胰腺癌患者，出现腹痛的比例超过90%。胰腺癌疼痛往往剧烈且顽固，显著增加患者体力及机体消耗，导致生活质量较差，因此，姑息性治疗的主要方面就是有效控制疼痛、改善患者生活质量。

　　目前，治疗疼痛的主要方式是基于世界卫生组织(WHO)所公布的癌性疼痛三级阶梯治疗方案，但有时这种治疗并不能改善疼痛，或者由于阿片类药物相关副作用(如便秘、恶心、抑郁等)限制了所使用药物的剂量。

　　传统治疗：腹腔神经丛酒精阻滞术

　　胰腺癌疼痛的传导是通过腹腔神经节换元后再上传至中枢从而产生疼痛感觉，因此腹腔神经丛阻滞可通过阻断感觉神经的传导而达到止痛目的。既往，国内外多采用无水酒精作为神经破坏剂。

　　荟萃分析显示，与口服止痛药相比，腹腔神经丛酒精阻滞术虽能有效缓解疼痛，但患者疼痛视觉模拟评分(VAS)较术前仅减少6%;持续时间不长，仅8周左右，65%的患者临终前有中到重度疼痛，10%的患者需要再次行阻滞术。另外，由于无水酒精瞬间阻断交感神经占优势的神经丛，因而具有体位性低血压、腹泻等副作用，截瘫、后腹膜出血等一些严重的并发症也有文献陆续报告。其他的腹腔神经丛阻滞术方法有多种，包括开腹手术术中注射、B超引导下注射、计算机断层扫描(CT)引导下注射以及超声内镜(EUS)引导下注射。据文献报告，各种方法间止痛疗效并无显著差异。

　　对行腹腔神经丛阻滞术患者尸检后发现，无水酒精仅能破坏神经外膜，神经纤维内部以及神经元均完好无损，胰腺癌易侵犯后腹膜及腹腔干，而当腹腔干受肿瘤侵犯时会严重影响无水酒精的渗透性，对于这种患者，无水酒精腹腔神经丛阻滞术几乎没有疗效。因此，寻找一种能更好更彻底地破坏神经元而安全性更高的办法，对于缓解疼痛、改善胰腺癌患者生存质量具有显著意义。

　　新技术：超声内镜（EUS）引导下腹腔神经节125I 粒子置入术

　　胰腺内小神经受肿瘤细胞及免疫细胞浸润，导致神经局部微环境的稳定性受到破坏，使其对一些致痛介质的敏感性增加，这是胰腺癌疼痛的重要发生机制。研究表明，对胰腺癌病灶行外照射可有效缓解疼痛，尤其是对于腹腔神经丛阻滞术后腹痛复发的患者;本中心前期的研究亦显示，在胰腺癌瘤体内种植125I 粒子具有止痛效果，说明内、外照射对胰腺内小神经有破坏作用。

　　一方面，125I 半衰期较长(59.7d)，可持续低剂量释放γ射线，不会瞬间破坏腹腔神经丛，理论上不会出现交感神经阻断后的腹泻、体位性低血压等相关症状。另一方面，相对于其他路径，EUS引导具有潜在的优势：穿刺距离短，仅须穿过胃壁;操作属于“前径路”，可避免穿刺膈脚后间隙而减少神经损伤以及肺部相关并发症;整个穿刺过程均可通过超声实时监控;可利用彩色多普勒辨别避开穿刺部位血管等。因此，EUS引导下腹腔神经节125I 粒子置入术具有较高的安全性和可行性。

　　EUS引导下腹腔神经节125I 粒子置入术临床研究进展

　　在前期动物实验的成功基础上，通过伦理审查后，我中心开展了EUS引导下125I 粒子腹腔神经节置入术治疗晚期胰腺癌腹痛的临床研究。操作采用的主要器械见图1，125I 粒子的单颗放射活度为2.59×106Bq。

　　具体操作过程为，患者取左侧卧位，丙泊酚静脉麻醉。进镜至近贲门处即转成超声模式，寻找到胸主动脉，循胸主动脉继续进镜至胃内，当超声图上出现血管的第一个分叉即为腹腔动脉干，调整超声探头方向，即可清楚显示腹腔神经节。计算测量腹腔神经节的数目及大小，并进行穿刺距离测量。利用血流多普勒避开血管，经活检孔道插入穿刺针，负压持续吸引下进行穿刺。到达靶部位后，拔出穿刺针针芯，粒子枪释放粒子，通过针芯将粒子送至靶部位，穿刺完毕后拔出穿刺针。按同样方法进行其他神经节粒子种植(图2)。

　　初期研究纳入23例患者，每例患者可显示的腹腔神经节数为1～3个，平均(1.8±0.5)个。所有能显示的腹腔神经节均一次性种植成功，置入粒子数2～6枚，平均(4.0±1.8)枚。术后行腹部平片及CT增强扫描证实粒子定位良好，未见任何手术相关并发症。术前患者的平均疼痛VAS评分为5.78(4~8)分，硫酸吗啡缓释片用量为68.26(40~90)mg。术后1周，6例(26.1%)患者诉腹痛加重，平均持续8.5(7～10)d，余17例患者的疼痛VAS评分以及硫酸吗啡缓释片用量均无改 变;术后2周，患者平均疼痛VAS评分从术后1周的6.09分降至4.48分，硫酸吗啡缓释片的使用量则从术后1周的71.7mg减少至55.2mg，与术前及术后1周相比差异有统计学意义(P

　　截至目前，我中心共治疗了120余例胰腺癌疼痛患者，患者术后3个月时平均疼痛VAS评分和吗啡用量降至术前的70%，止痛效果维持5个月以上，无并发症发生。

　　可见，与传统的腹腔神经节阻滞术(酒精等)相比，该新技术具有疗效持续时间长、副作用小的优点，效果得到国内外同行的一致肯定。

　　

　　典型病例

　　女性患者，70岁，因“梗阻性黄疸、持续腹痛2个月”入院。影像学及细胞学诊断为胰头癌。患者腹痛明显，使用阿片类缓释药物不能缓解，疼痛VAS评分6分。患者拒绝手术治疗，遂行EUS引导下腹腔神经节125I 粒子置入术（图3）。术后疼痛明显缓解，2个月后复查影像学提示粒子在位（图4）。5个月后随访患者疼痛VAS评分3分。