文献推荐 ｜ 超声内镜引导下聚桂醇注射治疗对胰岛素瘤的治疗价值

　　对象与方法

　　1 研究对象

　　收集2016年4月至2018年12月在广西医科大学第一附属医院新确诊或新发且拒绝接受外科手术治疗的11例胰岛素瘤患者。全部患者均先行超声内镜引导下细针穿刺术（EUS-FNA），经组织病理学及免疫组化明确诊断为胰岛素瘤患者，后行超声内镜引导下聚桂醇注射治疗术（EUS-FNI）。11例患者均无全身麻醉下超声内镜诊治禁忌症且签署超声内镜引导下细针穿刺术（EUS-FNA）及超声内镜引导下细针穿刺注射聚桂醇治疗（EUS-FNI）知情同意书。该研究由广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准通过，全部超声内镜下操作由覃山羽教授完成（该术者有十年余的超声内镜操作经验）。

　　2 纳入标准及排除标准

　　2.1 纳入标准：（1）因典型 Whipple 三联征表现或其他低血糖相关症状就诊，实验室检查（空腹血糖 FBG 及同步胰岛素、C肽）符合胰岛素瘤诊断标准，B 超、CT、MRI或EUS检查提示胰腺占位或肿物，经 EUS-FNA 病理明确诊断为良性胰岛素瘤的患者；（2）拒绝行外科手术治疗，自愿签署知情同意书参加本项研究者。

　　2.2 排除标准：（1）影像学提示出现周围组织及器官浸润或转移，病理诊断为胰岛细胞癌或其他类型神经内分泌肿瘤者；（2）有严重基础疾病（如心肺疾病、多器官功能衰竭等）或内镜检查禁忌症，无法耐受全身麻醉及内镜操作者（如无法纠正的严重低蛋白血症、无法纠正的电解质紊乱、无法纠正的重度贫血、心肺脑梗急性期等）；（3）孕期患者。

　　3 器材与方法

　　采用日本Olympus ALOKA F75或EU-ME1及 EU-ME2 Premier Plus超声内镜主机，搭配GF-UCT240或GF-UCT260超声内镜。EUS-FNA使用22G或25G EchoTip Cook 穿刺针（温斯顿塞勒姆的威尔逊-库克医学公司），EUS-FNI 使用 25G Cook 穿刺针，谐波超声造影（CH-EUS）采用声诺维造影剂（59mg 注射用六氟化硫微泡，意大利博莱科公司），EUS-FNI 注射剂采用聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇醚，10ml：100mg，陕西天宇制药有限公司）。全部患者行经胃或经十二指肠的EUS-FNA 获取肿物的细胞涂片、液基细胞学及组织条送病理检查。明确其诊断为良性胰岛素瘤后，行实时超声内镜引导下聚桂醇注射治疗术。对于需重复注射治疗的患者，可在再次治疗前行CH-EUS检查明确尚未毁损的病灶范围，指导再次注射治疗的进针位置、角度及注射剂量，或在实时超声造影引导下行聚桂醇注射治疗。对于多发的胰岛素瘤患者，外送MEN-1相关基因检测，明确是否为MEN-1相关的胰岛素瘤患者。

　　4 穿刺与病理

　　患者行EUS检查，针对胰岛素瘤病灶予细针穿刺，在实时EUS引导下，需避开血管、胰腺或胆管进针。胰头病变采用经十二指肠穿刺的路径，胰体及尾部胰岛素瘤采用经胃穿刺的路径。通过注射器负压吸引将吸入的材料均匀地涂在几张玻片上，另留取液基细胞学送检，穿刺所得的组织条保存在福尔马林中，玻片、液基细胞和组织条均立即送往病理科，并由熟练的病理学家进行检测，根据所得组织、细胞的HE染色及免疫组化（IHC）染色的情况作出明确诊断。

　　5.手术及注射剂量

　　5.1 手术过程：常规再次予EUS检查胰腺病灶后，在 EUS 引导下找到胰岛素瘤并将其置于视野中央，选择25G的COOK针行EUS-FNI术，穿刺路径需避开血管、胰管。对于小于1cm的病灶，穿刺针尖应置于病灶中央；大于1cm的病灶，穿刺针尖应置于近病灶远端边缘侧。穿刺针刺入病灶后，根据预先计算好的注射剂量，使用1ml注射器缓慢将聚桂醇注入病灶内（速度约 0.1-0.2ml/s），但当EUS见高回声云雾样影（聚桂醇注射改变）逐渐扩散至病灶边缘或考虑可能会有注射剂外渗时应停止注射。缓慢退针，退针时可追加注射少量聚桂醇。

　　5.2 注射剂量：（1）首次注射剂量不超过病灶的体积；（2）靠近血管及胰管的病灶应适当减少注射剂量，以避免聚桂醇外渗引起相应并发症；（3）需重复治疗的病灶，在CH-EUS提示仍表现为富血供（高增强回声）的病灶部分进行再次注射或在实时CH-EUS引导下行EUS-FNI，直至CH-EUS上所示胰岛素瘤病灶整体呈乏血供或无血供表现（完全低增强回声），表明病灶完全毁损，注射剂量足够。

　　5.3 术后护理：（1）术后患者应禁食6小时，禁食期间每小时测一次指尖血糖（RBG）；（2）术后注意观察患者有无腹痛，术后2小时及术后24小时应复查血常规、淀粉酶以尽早发现术后是否并发胰腺炎；（3）术后监测患者凌晨0点、3点、6点及餐前血糖；（4）术后2小时及24小时复查患者胰岛素、C肽。

　　6 随访

　　出院后嘱患者监测空腹及夜间血糖。若患者术后再发低血糖相关症状或监测血糖<2.8mmol/L则随时返院复诊。嘱患者术后1个月、3个月、6个月及每年定期返院一次，复查血糖、胰岛素、C肽等相关指标，复查CT、EUS或CH-EUS，必要时再次行EUS-FNI。

　　7 CH-EUS

　　对于随访期内再发低血糖相关症状或监测出现低血糖的患者行CH-EUS检查。在延长纯谐波检测模式(ExPHD)和基础B模式下同时显示胰岛素瘤后，用20G导管经肘前静脉静脉注射2.5ml声诺维溶剂（将5ml生理盐水注入声诺维粉剂中摇匀使之充分溶解后取2.5ml；溶剂），注入生理盐水5ml冲管，立即开始记时。随后，在增强后约30～90秒的动脉期和早期静脉期评估目标病灶。若胰岛素瘤病灶整体呈低增强回声的乏血供或无血供表现，则病灶毁损完全；若病灶仍可见高增强回声的富血供部分，则病灶毁损不完全，仍需注射治疗直至病灶整体呈低增强回声的乏血供、无血供改变。

　　8 主要结果评估

　　该研究的主要终点是评价EUS引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤术后的治疗效果。次要终点是评估经聚桂醇注射治疗后病灶完全毁损消融的技术可行性、安全性。完全毁损消融被定义为经EUS-FNI（聚桂醇）术后在EUS上胰岛素瘤呈低回声表现，在CH-EUS上病灶呈完全乏血供或无血供的低增强回声表现，且患者无低血糖相关症状再发，相关实验室指标（血糖、胰岛素、C 肽）好转。如果聚桂醇经细针注射成功（无论EUS-FNI术后病灶是否完全毁损，只要患者术后临床低血糖相关症状较术前好转），则该手术被定义为可行的。安全性则根据是否存在EUS-FNI术中、术后并发症及并发症的轻重程度来进行评估，若患者无相关并发症发生，或并发症经临床对症治疗后好转，则认为该次EUS-FNI是安全的。

　　9 统计分析

　　使用SPSS20.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。计数资料以例数（百分率）进行描述。采用配对t检验对聚桂醇治疗前后患者的空腹血糖（FBG）、最低血糖、胰岛素、C肽水平变化进行比较。P＜0.05认为差异有统计学意义。

　　1 基本临床情况

　　11例胰岛素瘤患者，8例为女性患者（男女比为 3:8），首诊年龄跨度在20岁～72岁，平均年龄为（42±15.74）岁。全部11例患者均有明显的低血糖相关症状（Whipple 三联征等）的主诉，病程中均因加餐而导致不同程度的体重增长（基本临床信息见表1）。

　　

　　2 辅助检查

　　病程中 11 例患者最低血糖波动在1.10～2.42 (1.56±0.36) mmol/L（见表1）。11例患者住院期间空腹血糖波动在1.44～2.56（1.98±0.41）mmol/L，同步C肽波动在0.63～18.63（5.32±4.81）ng/ml，同步胰岛素波动在 30.46～1493.00（285.08±410.65）pmol/L。11 例患者的血糖均<2.8mmol/L 且同步C肽均>0.6ng/ml，胰岛素均>18pmol/L，三项指标均符合胰岛素瘤诊断标准（具体结果见表2）。11例患者中仅1例患者（9%）可经腹部超声（TUS）发现病灶，全部患者均行腹部平扫+增强CT评估病灶情况，有5例患者（45%）可经CT检出病灶；全部患者均行EUS检查且均可明确病灶位置、大小（具体结果见表2）。

　　

　　11例患者中有2例为多发患者（18%），外送MEN-1相关基因检测均阴性（考虑为非MEN-1相关的多发胰岛素瘤患者），余9例单发患者中有1例为MEN-1患者，胰岛素瘤较小者约0.70*0.90cm，较大者约2.60*2.20cm，其中瘤体>2cm者2例（18%）。11例患者共20个病灶，其中6个位于胰头（30%），3个位于胰颈（15%），4个位于胰体（20%），7个位于胰尾（35%）。11例患者均经 EUS-FNA 获取组织送病理检查（HE染色及免疫组化IHC）明确诊断为良性胰岛素瘤（病理结果见图1）。胰岛素瘤在EUS 上以低回声影为主，部分病灶可为等、高回声，内部回声均匀，周边可有晕环样改变，行CH-EUS见病灶为高增强回声的富血供表现；治疗后病灶在EUS上呈低回声，CH-EUS呈低增强回声的乏血供或无血供改变（治疗前后EUS、CH-EUS变化见图2）。

　　

　　Figure 1. the pathology of insulinoma

　　图 1 胰岛素瘤病理

　　A. HE 染色

　　B. Syn 染色（呈阳性）

　　C. Cg A 染色（呈阳性）

　　D. Ki-67 染色（呈阳性，且阳性率≤1%）

　　

　　Figure 2. changes of EUS and CH-EUS images of insulinoma before and after treatment

　　图 2 治疗前后病灶的 EUS 及 CH-EUS 对比图

　　A. 治疗前 EUS 示胰岛素瘤呈高回声

　　B. 治疗后 EUS 示胰岛素瘤呈低回声

　　C. 治疗前 CH-EUS 示胰岛素瘤呈富血供（高增强回声）

　　D. 治疗后 CH-EUS 示胰岛素瘤呈乏血供（低增强回声）

　　3 治疗情况

　　11例患者总计行29次EUS引导的聚桂醇注射治疗术，其中6例患者因瘤体较大、病灶多发或病灶位置特殊为避免注射渗漏行多次注射治疗，单个病灶注射剂量为0.9～5.3ml（治疗情况详见表3）。针对重复治疗的患者，再次注射治疗时行CH-EUS评估病灶毁损情况并根据造影提示的回声改变选择再次穿刺注射治疗位点（以富血供的高增强回声处为再次注射治疗的靶点）。经治疗后，10例患者血糖、胰岛素、C肽水平较术前好转（见图3～5）。11例患者病情均有缓解，其中9例患者完全缓解，无低血糖相关症状再发；2例患者因瘤体较多（胰腺头、体、尾部均有分布），需反复多次治疗，治疗后可维持数月至1年，其后或可再次出现低血糖相关症状。全部患者均无术后胰腺炎、出血、感染等并发症。术后常规监测生命征、血糖情况，定期复查血常规、淀粉酶、胰岛素、C肽等指标（术后2小时及术后24小时），患者病情好转后出院。

　　

　　

　　

　　

　　4 随访情况

　　出院后患者自行监测空腹及夜间血糖均较治疗前升高，其中6例患者仍偶有血糖<2.8mmol/L 的情况出现，2例考虑系病灶较大毁损不完全，部分病灶仍有分泌胰岛素的功能，2例系病灶多发，2例系病灶解剖部位较特殊（近胰管或微血管）减少单次注射量以避免渗漏。对上述患者予行CH-EUS见瘤体部分仍呈富血供的高增强回声表现，予再次或多次聚桂醇注射治疗。末次治疗后，各患者复查 EUS 见病灶为聚桂醇注射后改变声像（低回声，边界清晰），CH-EUS 见注射后病灶为乏血供或无血供的低增强回声表现。但患者2的病灶多发，胰腺头、体、尾部均有分布，且部分病灶较大（>2cm），经多次EUS-FNI术后，患者末次术后的最低血糖、胰岛素、C肽较术前明显好转，但低血糖症状的缓解通常仅能维持一段时间，1 至10个月（时间不等）后患者可有再发低血糖症状，仍需密切随访监测，必要时再次重复治疗。患者6由于其胰腺尾部病灶较多（4处），仅注射治疗胰腺头部2处、体部2处及尾部1处病灶，余胰腺尾部3处病灶过小且密集，无法判断病灶具体情况未能行EUS-FNI。尽管患者末次EUS-FNI术后血糖较术前好转，但其胰岛素、C肽处于较高水平且较第一次术前增高，CH-EUS见胰尾部3处小病灶为高增强、富血供改变，考虑胰尾部病灶具有功能性且患者病灶小、多发难以逐个行注射治疗，建议患者转外科行胰腺切除术治疗。

　　讨论

　　胰岛素瘤作为最常见的功能性pNETs，是临床上器质性低血糖的主要病因[18]。由于内源性胰岛素分泌异常增多而引起相应症状，胰岛素瘤的临床表现可以具体分为2大类：神经病学症状和肾上腺素能症状。前者以精神改变为主（80%），另有视觉障碍（59%）、昏迷（47%）、行为异常（36%）、癫痫样发作（17%）等改变；后者以大汗为主要表现（69%），亦可见乏力（56%）、肥胖（50%）、震颤（24%）和心悸（12%）等表现[19-21]。除有上述临床表现外，胰岛素瘤的定性诊断主要依赖于以下标准：血糖<2.8mmol/L（50mg/dL）的同时C肽>0.6ng/mL(0.2nmol/L)， 和或胰岛素>18pmol/L（3mU/L）[22, 23]。临床上亦可通过72h空腹试验，或者通过血糖和胰岛素水平计算胰岛素释放指数（血清胰岛素/血糖值>0.3）诊断本病[24]。本研究纳入的11例患者均有不同程度的上症改变且实验室检查指标（空腹血糖及同步胰岛素、C肽水平）符合胰岛素瘤诊断。

　　在定性诊断的基础上，影像学检查是明确胰岛素瘤定位检查的主要手段。无创检查如TUS和CT的诊断敏感性分别为9～67%和16～73%，但即使二者结合，仍有约10～27%的患者存在漏诊，尤其是对于直径小于2cm的胰岛素瘤，TUS和CT的敏感度较差[25]。对于通过无创检查TUS和CT无法定位的胰岛素瘤，EUS是检查阳性率较高的方法，EUS能清晰显示直径小于1cm的胰岛素瘤并能明确病灶及周围结构的解剖关系。据Sotoudehmanesh等报道EUS对胰岛素瘤诊断的敏感性达89.5%，准确性达83.7%[26]。Rosch等对TUS和CT无法定位胰岛素瘤的患者行EUS，其诊断的敏感性为82%，特异性为95%[27]。在EUS影像中，胰岛素瘤多为边界清晰的低回声影，病灶内回声均匀，病灶周围可呈晕环样改变，少数病灶亦可表现为等回声或高回声影[28]。此外，近年来，功能性检查（诸如68Ga-NOTA-exendin-4 PET/CT，99m Tc-HYNIC-TOC SPECT/CT）也被认为是术前定位胰岛素瘤的一种高敏感度、高特异性的手段。Luo等对43例经组织病理学确诊为胰岛素瘤的患者行功能性检查的定位研究，报道称68Ga-NOTA-exendin-4PET/CT的敏感性高达97.7%，而99m Tc-HYNIC-TOC SPECT/CT 的敏感性仅19.5%，但后者对于68Ga-NOTA-exendin-4PET/CT检查呈假阴性（未能定位）的胰岛素瘤患者，可明确定位。另该研究对全部患者均予CT检查，其诊断敏感度为74.4%，对43例患者中的25例患者行MRI及EUS检查，它们的敏感度为56.0%和84.0%[29]。考虑到功能性检查费用高，且我院暂未开展相关项目，本研究纳入的患者主要依赖EUS明确胰岛素瘤的相关定位情况。本研究的11例患者中有5例（45%）经 CT可定位胰岛素瘤，全部患者均行EUS明确胰岛素瘤部位、数量、大小及周围组织关系。在定位、定性诊断后，本研究的11例患者均行EUS-FNA明确病理诊断。

　　目前胰岛素瘤的治疗涵盖手术、药物治疗和内镜治疗等多种方式，国际上首例开腹手术由Howland等于1929年报道，首例腹腔镜手术由Gagner等于1996年报道，首例EUS-FNI治疗由Jurgensen等于2006年报道[9, 13, 30, 31] 。尽管手术治疗仍是目前公认的胰岛素瘤治疗的金标准，但因其术后并发症多、病死率高，且患者术后恢复慢、治疗费用高，在本研究中被11例患者拒绝，并签署知情同意书要求行内镜下治疗。自2006年首例超声内镜引导下无水乙醇注射治疗胰岛素瘤报道以来，国际上多家医院、多个中心均有报道该治疗方式，亦可见无水乙醇注射术术后并发症发生[7,9] ，其中早期并发症包括胰腺炎、胰腺坏死[32]；晚期并发症包括穿刺部位血肿形成、穿刺部位溃疡、主胰管狭窄[12,33]。尽管我们团队自2013年首次在国内开展无水乙醇注射治疗胰岛素瘤，且至2016年共计完成的18例无水乙醇注射治疗术的胰岛素瘤患者术后均未见明显并发症，但考虑无水乙醇存在细胞毒性、渗漏可至周围组织坏死、存在注射后并发症且目前国内无水乙醇获取途径受限，本研究纳入的11例患者均采用新的注射剂（聚桂醇）治疗。

　　聚桂醇自1936年首次合成后于1960年首次被作为硬化剂应用于临床[34]。其作用机制如下：通过破坏内皮细胞细胞膜的磷脂双分子层，激活细胞内信号通路，从而改变细胞内Ca离子或NO释放及产生使细胞受损、凋亡，由此破坏细胞连接、闭塞静脉[35, 36]。聚桂醇无致畸胎、诱变、致癌、基因毒性，不引起溢出物坏死，无论血管内或血管周围注射均无痛，报道称其最大安全剂量为2mg/kg[34]。既往，临床上将聚桂醇用于肾囊肿[37]、肝囊肿[38]、大隐静脉曲张[39]的治疗，亦有报道称其可用于小肠血管扩张[40]、胃静脉曲张[41]及小肠血管瘤的治疗[42]。聚桂醇在上述治疗中均取得了显著疗效，成功率高，并发症少。考虑无水乙醇存在细胞毒性，既往文献报道的使用无水乙醇的EUS-FNI术存在较多并发症，故本次研究纳入的11例患者经签署知情同意书后，均使用聚桂醇作为新的注射剂，予EUS-FNI治疗。经超声内镜引导细针穿刺注射聚桂醇治疗胰岛素瘤术后，11例患者均未见术后胰腺炎、胰腺坏死、穿刺部位血肿或溃疡、主胰管狭窄等并发症表现。术后随访，11例患者中5例（45%）患者经单次治疗后症状缓解且相关实验室结果较EUS-FNI术前好转，术后血糖较术前血糖可恢复至正常范围；余6例（55%）患者因低血糖相关症状复发，需要多次重复治疗，该6例患者中4例患者经重复EUS-FNI治疗后，末次治疗术后低血糖相关症状缓解，术后血糖可恢复至正常范围，余2例患者EUS提示胰腺有多于2处的多发病灶存在，且胰腺头、体、尾部均有病灶分布。对该2例患者予外送MEN-1相关基因检测均为阴性，予加做PET/CT检查，其中1例患者因胰腺满布病灶，且胰腺尾部病灶多且小，无法经EUS-FNI完全治疗，建议转外科行手术切除术。外科医生考虑该患者病灶多，需行全胰腺切除术，手术难度大、风险高且术后胰腺内、外分泌功能全无，需终生替代治疗，患者暂不同意行手术，目前予二氮嗪治疗，控制低血糖相关症状发作。

　　在过去的几十年里，随着EUS相关技术的不断发展，衍生出了超声造影技术 (CE-EUS)、造影增强多普勒技术 (CD-EUS)等一系列检查新技术[43-44],CE-EUS可对胰腺占位进行定性、鉴别和分期[45]。CD-EUS可以进一步识别血流缓慢的血管，在EUS引导下细针穿刺(EUS-FNA)时可以避免大血管，但不能描述实质灌注[46]。相比之下，CH-EUS可以选择性地描述微泡的二次谐波成分，从而实现微血管和实质灌注的可视化[47]。因此，在CH-EUS上可以很容易地观察到胰腺相关疾病的特征和肿瘤内部结构的详细情况。在CH-EUS图像中，胰腺导管癌呈低增强回声，胰腺炎性假瘤呈等增强回声，胰腺神经内分泌肿瘤呈高增强回声，胰腺坏死区无血管呈低增强回声[46,48]。因此，我们认为在本研究中采用CH-EUS对患者进行随访过程中的复查，可以协助我们更好地监测患者有无胰岛素瘤复发，并协助我们确定重复EUS-FNI治疗时进针位置及角度，明确注射靶点和注射剂量。此外，在EUS-FNI治疗后立即进行实时CH-EUS检查，可以更直观地看到胰岛素瘤坏死情况，从而判断注射剂量是否足够，是否需要更多的注射剂以完全毁损病灶。

　　综上，通过本研究，我们基本可以认为EUS引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤是一种微创、安全、有效的新治疗方式，其较手术治疗而言，适应范围广，可多次重复治疗，且术后并发症少，治疗费用低，住院日短，可明显降低围术期死亡率。但由于发病率低，该研究纳入患者较少，且仅为单中心研究，今后在临床上的推广应用仍需要更多例数及多中心的研究评估以进一步规范治疗。

　　结论

　　1. EUS 引导下聚桂醇注射治疗良性胰岛素瘤安全、有效、微创。该方法可

　　有效控制低血糖相关症状，显著升高术后血糖水平、降低血清胰岛素水平。

　　2. 聚桂醇是无水乙醇外又一可应用于EUS-FNI治疗胰岛素瘤的注射剂，EUS引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤术后无严重并发症，可重复治疗，手术时间短、无出血，住院时间短、费用低。

　　3. EUS引导下聚桂醇注射治疗胰岛素瘤近期疗效满意，但远期疗效和手术

　　规范仍需多中心、大样本病例和长期随访以进一步证实。

　　4. CH-EUS 可应用于EUS-FNI术后随访，通过病灶血供情况评估患者是否需重复治疗，并在重复治疗时协助评估进针位置及再次注射治疗的聚桂

　　醇剂量。

　　参考文献