胆道（管）支架术（一）

　　

　　内镜下射频消融术治疗恶性胆道狭窄研究进展

　　高道键，胡    冰

　　中国实用外科杂志2017,37(8):925-928

　　基金项目：上海市医学领军人才项目（No.2015-83）

　　作者单位：第二军医大学附属东方肝胆外科医院内镜科，上海200438

　　通信作者：胡冰，E-mail：drhubing@aliyun.com

　　        恶性胆道狭窄的主要病因是胆管癌和胰腺癌。通常，这些肿瘤在确诊时已无法进行根治性手术，即使能行根治性手术切除，其术后复发率亦较高［1-2］。对于不能手术切除的恶性肿瘤导致的胆道梗阻，胆道支架置入是主要的姑息性治疗方法。胆道金属支架置入是预期生存期＞3个月的恶性胆道梗阻病人的标准姑息性治疗方法。然而，肿瘤向支架腔内和（或）支架两端生长导致支架的阻塞率较高［3］。胆道金属支架置入后6～8个月的堵塞率高达50%［4］。胆道支架置入虽能解决胆道梗阻问题，但未能针对肿瘤进行治疗。不可切除的局部晚期胰腺癌或胆管癌病人从化疗和放射治疗中仅能获得极小的生存益处，其平均生存期通常是以月来评估的［5-6］。因此，迫切需要寻找新的内镜下治疗方法来延长自膨式金属支架的通畅期、减少再介入的次数并尽可能延长病人的生存期。目前已有的局部治疗方法包括内镜下胆管局部放射治疗［7］、内镜下光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）或内镜下胆管内射频消融（radiofrequency ablation，RFA）。内镜下胆管局部放射治疗是通过内镜的方法将鼻胆管和局部放射治疗导管导入胆管肿瘤部位进行低剂量或高剂量内照射，从而对肿瘤细胞起到杀伤作用，该方法有一定疗效，其副反应与外照射相似，可导致放射性胃肠病［7］。PDT治疗时需根据所用的光敏剂要求在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术前一定的时间预先注射光敏剂，光敏剂应用与光敏剂激发的时间间期可使光敏剂在恶性组织中积聚［8］。在ERCP治疗过程中，使用合适的导管或胆道子母镜将激光光纤导入至胆道恶性狭窄部位，并发出合适波长的激发光，激发已存在于肿瘤细胞中的光敏剂，从而启动治疗［8］。研究表明， PDT改善了胆管癌病人的支架通畅期、胆道引流有效率、病死率及生活质量［9-13］。但PDT治疗过程相对复杂，且光敏剂存在光毒性，通常需要病人在治疗后4～6周内避免阳光直接照射［8］。

　　       RFA是一种热凝固疗法，已广泛应用于实体肿瘤的治疗，如肝癌、乳腺癌、肺癌与肾癌等。RFA通过位于肿瘤部位的单极探头与位于皮肤接电板之间或位于肿瘤部位的双极/多极探头间建立电环路，然后射频发生器产生的高频电流（450～500kHz）通过射频电极针/导管传到周围组织，使组织中的离子和大分子发生震荡、摩擦、撞击产生热量，导致局部温度升高至90～120℃，将肿瘤区域加热至有效温度范围并维持一段时间，导致肿瘤组织蛋白质凝固、变性及坏死。与PDT不同，RFA并不是选择性针对恶性肿瘤组织，它对周围正常组织也有热效应。组织消融区的形状和大小是由电极的空间结构与电极间的距离决定的。RFA可经内镜或经皮进行，并且已经应用于多种消化道疾病的治疗［14］。近年来，随着新型的胆管内RFA导管的发明，胆管内RFA已经用于经内镜［15］或经皮［16］恶性胆道狭窄的治疗。然而，关于其安全性和有效性的数据较少。本文将对内镜下胆管RFA治疗恶性胆管狭窄的研究进展作一综述。

　　        

　　目前能通过导丝经内镜工作通道进入胆管的RFA导管有HabibTM EndoHBP和ELRATM［17］。HabibTM EndoHBP导管长1.8 m，是外径为8F的双极RFA导管，中央能通过0.035英寸（0.9 mm）的导丝，可在导丝引导下进入胆管

　　树［14，18］。该导管可通过工作通道为3.2 mm以上的内镜［14］。RFA导管的最远端有一 5 mm头端，其近端有两个8mm宽的环形不锈钢电极，两个电极环之间间隔为8 mm，故可提供超过25 mm有效的圆柱形消融区［14，18］。导管的近端可连接在电手术发生器上，应参照生产商的建议或通过体外动物实验来设置电手术发生器的RFA参数。经皮的RFA导管（Habib EndoHPB）的工作长度为90 cm［14］。

　　        

　　目前体内与体外动物研究均提供了Habib RFA导管行组织消融的范围。Itoi等［19］在新鲜猪肝上采用能量为5～20 W、消融时间60～120s进行测试，结果显示最低设置（5W，60s或90s）可获得不完全消融区，并且在两个环形电极周围有独立的坏死区。当能量增大时，组织消融区的短轴（垂直于导管长轴）可达8 mm（10W，60 s）至10 mm（10W，120 s），最大可达11mm（20W，120 s）。因为测量的距离包含导管本身（8F），故消融导管两侧的组织坏死区，相当于导管周围2.6～4.1 mm深的组织。组织消融区的长轴（平行于导管的长轴）在20 mm（10W，60 s）至28 mm（10W，120 s）之间，最大可达29 mm（20W，120 s）。但其测量结果仅仅是对在活体内进行RFA时组织消融区域的估计，因为体外实验并没有考虑到延迟坏死或活体组织中血流的散热效应。

　　       Zacharoulis等［20］对正常猪进行内镜下胆管RFA，测试能量设定在1～10 W，24 h后将猪处死。结果显示当能量设置为2～5 W时，出现了轻至中度胆管壁损伤。当能量设置为6～7 W、持续消融50～60 s时，出现胆管壁全层凝固性坏死，并常伴有胆管穿孔。当能量设置为8～10 W时，会导致周围十二指肠和胰腺的热损伤。

　　        

　　首先要完成内镜下选择性胆管插管，并进行胆管造影，明确胆管疾病的诊断，包括明确胆管狭窄的性质、位置，狭窄段长度及直径［14，18］。完成对胆管狭窄的评估后应先行对狭窄段进行扩张，至少应扩张至8F以上，以方便RFA导管的通过。然后可沿导丝或行十二指肠乳头切开后再沿导丝插入RFA导管进入胆管直至恶性梗阻部位［14，18］。然后RFA导管在预设的能量和持续时间下进行工作。根据狭窄的长度，可从近端狭窄边缘到远端狭窄分段进行RFA，两段之间应有所重叠，避免遗漏［14，18］。取出RFA导管后应用取石球囊清理胆管坏死组织。然后放置塑料或金属支架确保胆道引流通畅。因RFA可导致狭窄段局部组织脱水、凝固坏死，有时会导致狭窄段难以通过胆道支架，故在支架置入困难时应对狭窄段再次进行充分扩张，以方便支架的置入。RFA用于治疗金属支架阻塞时，其过程与上述相似，并应根据消融后狭窄解除的情况用球囊进行胆道清理及放置新的支架。术前及术后应预防性应用抗生素以降低感染风险［14，21］。在应用胆管RFA时也应注意其使用禁忌证，包括心脏起搏器植入术后或其他植入式设备植入术后及严重凝血功能障碍者。

　　        

　　至今已有较多研究报道了内镜下胆管RFA治疗恶性胆管狭窄的临床经验。其中一些研究仅纳入胆管癌病人，另外一些研究纳入胰腺癌、胆囊癌及转移性肿瘤病人。通常，胆管RFA应用于置入支架前或拔除胆道塑料支架后。不同文献报道RFA的功率设置及消融持续时间各不相同。一些术者在同一次ERCP操作中对同一个狭窄部位进行2次RFA，两次消融间间隔1～2 min。大多数内镜医生在一次ERCP操作过程中仅进行1次RFA，但有些医生在病人更换支架时会再次行胆管RFA。

　　       研究证实胆管RFA是一种可行的、操作容易、易于掌握的技术，其技术成功率高达90%以上。胆管RFA后胆道再造影证实，消融后胆管狭窄段的管腔直径可即刻增加［15，22-23］。

　　       胆管RFA不良事件发生率为10%～62%［8，15，21-27］。RFA术后疼痛的发生率高达50%，但通常都是自限性的。感染性并发症似乎是最常见且需要干预的不良事件，包括胆管炎、脓毒血症及需要进行经皮胆囊穿刺引流的急性胆囊炎。胆道出血亦有报道。有报道胆管RFA发生了ERCP少见的并发症，包括致命性大出血［24-26，28］。胆道出血可在胆管RFA术后的数天至数周内发生。胆道出血通常预示着胆管RFA术后可能存在肝动脉假性动脉瘤，通常需要血管造影来诊断与治疗。亦有报道胆管RFA导致节段性肝坏死，可能与胆管RFA造成血管损伤有关［24］。肝动脉分支可与近端胆总管及中央肝内胆管伴行，两者间隔仅在1 mm以内［29］。可应用胆管腔内超声来评估肝动脉分支与胆管的距离以避免血管损伤、指导消融的范围和能量设置。尤其是在肝门胆管病变和横断面成像上无明显病灶的病人中应用RFA时更应注意［28］。当对远端胆管病变进行胆管RFA时，胆管RFA可导致壶腹周围组织水肿、凝固性坏死从而诱发术后急性胰腺炎，故对这类病人在行RFA前应尽可能置入胰管支架，以减少术后胰腺炎的发生。

　　       亦有研究认为胆管RFA可降低胆管支架的堵塞率，但仅有2篇文章全面分析了这个问题，结果提示行胆管RFA与未行胆管RFA病人的金属支架平均通畅期差异无统计学意义［30-31］。

　　        

　　理论上，RFA可能通过刺激机体对肿瘤的免疫反应、并对肿瘤进行减瘤治疗或防止恶性肿瘤向胆管树蔓延来控制疾病进展，从而起到延长病人生存期作用。Kallis等［30］的一项回顾性病例对照研究，纳入人群为不能手术切除的胰腺腺癌伴梗阻性黄疸病人，射频治疗组23例，行RFA后置入自膨式金属支架，对照组46例仅行支架置入。结果提示两组并发症发生率相似。射频治疗组中位生存时间为226.0 d（IQR 140～526 d），而对照组中位生存时间仅为123.5 d（IQR 44～328 d）（P=0.010）。多因素分析提示RFA是病人90 d与180 d存活的独立预测因素。但两组间金属支架通畅期差异无统计学意义［30］。Sharaiha等［22］对69例不能手术切除的胆管恶性梗阻病人（胆管癌45例、胰腺癌19例、胆囊癌2例、胃癌1例）进行了98例次的RFA及胆管塑料或金属支架置入治疗，并与美国国家癌症研究所的SEER（National Surveillance，Epidemiology，and End Results Program database）数据库中在诊断时疾病分期相匹配的恶性肿瘤病人进行比较，结果提示RFA后胆管狭窄直径明显改善（P＜0.0001）。RFA组的平均生存期是对照组的2倍（胰腺癌14.6个月vs. 5.9个月；胆管癌17.7个月vs. 6.2个月）。最近一项前瞻性多中心随机对照研究比较了RFA联合胆管支架与单纯胆管支架治疗不能切除的胆管癌或十二指肠壶腹癌病人的疗效，共纳入63例病人（RFA组32例，对照组31例），结果提示RFA并不能延长支架通畅期［RFA组vs.对照组：（ 150.0±31.3）d vs.（117.0±19.7）d，P=0.701）］，但可延长病人生存期（RFA组vs.对照组（311.0±35.8）d vs.（172.0±13.8）d ，P=0.012）［32］。Strand等［8］在一个不匹配的回顾性队列研究中比较了RFA联合胆道支架和PDT联合胆道支架治疗不可切除胆管癌病人的疗效，共纳入48例病人（RFA组16例，PDT组32例），结果提示RFA组和PDT中位生存时间相似（9.6个月 vs. 7.5 个月，P=0.799），但RFA组支架更换率与胆管炎发生率均较PDT组高（P=0.008），但Strand等先前报道单纯放置胆管支架的中位生存时间仅为5个月，与上述两组相比其生存期明显短。尽管这些研究均提示RFA治疗胆管恶性狭窄可使病人潜在的生存时间获益，但是必须慎重地看待这些结果，因为绝大多数研究是回顾性的，且两组间病人重要的死亡预测因素（如体力状态等）并不相匹配，且往往存在潜在的选择性偏倚。故需更多的前瞻性随机对照研究来明确胆管RFA治疗胆道恶性狭窄是否确实可以延长病人的生存期或降低胆道再梗阻的发生率。

　　        

　　胆管RFA除用于治疗胆管恶性狭窄外，也有研究报道胆管RFA可用于治疗胆管金属支架堵塞的病人。Kadayifci等［33］回顾性研究了胆管恶性狭窄金属支架置入后金属支架再堵塞的50例病人。RFA组25例，用RFA导管对堵塞的金属支架腔进行RFA，如果RFA后支架成功再通（狭窄段直径/支架直径 ＞80%），则仅用取石球囊进行胆道清理而不置入塑料支架，若RFA后支架未能再通（狭窄段直径/支架直径≤80%）则再置入10F塑料支架；对照组25例，在堵塞的金属支架腔内置入10F塑料支架。结果显示RFA组90 d支架成功通畅率达56%，而对照组仅为24%（P=0.04）。RFA组与对照组支架中位通畅时间分别为119.5 d和65.3 d（P=0.03）。这说明RFA可治疗金属支架腔内肿瘤生长造成的堵塞，并可延长支架通畅期。有研究报道胆道RFA导管可用于治疗壶腹肿瘤伴胆管侵犯［34］。亦有报道胆管内RFA可使胆管内息肉成功消融［35］，但仍需更多的研究来证实RFA此项治疗的适应证。此外，还有文献报道胆管RFA可用于治疗难治性胆管良性狭窄，结果提示安全有效［36］。

　　       总之，内镜下胆道RFA是治疗胆管恶性狭窄的一种新兴的治疗方法。RFA可在导管头端周围设定的区域中造成均匀的、一定深度的组织凝固坏死。常见的不良事件包括疼痛、感染性并发症（胆管炎、胆囊炎）及胆道出血。并可能发生周围毗邻血管的损伤，但对较大病灶或环胆管壁生长的病灶而言，胆管RFA通常不会损伤周围血管。回顾性研究提示RFA可能延长不能手术的胆管癌病人的生存期，但仍需更多的前瞻性随机对照研究验证其效果。临床应用时，医生应充分掌握RFA设备的特点与操作要点，了解其副反应，尽可能减少不良事件的发生。

　　（参考文献略）

　　

　　肝门部胆管癌规范化诊治专家共识(2015)

　　肿瘤科空间

　　作者：中国抗癌协会

　　来源：中华肝胆外科杂志2015年第8期

　　肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HCC)是临床最为常见的肝外胆管癌，约占肝内、外胆管癌的50％以上，在自然人群中发病率尚不详。虽然目前HCC的诊断和治疗水平有了较大的提高，但由于肿瘤解剖位置特殊、手术治疗难度大、对传统放化疗不敏感等特点，其术前诊疗体系、手术方案制定及其他辅助治疗的选择仍存在诸多难点和争议。明确HCC的诊疗现状，制订符合临床诊疗实践的规范化诊疗方案，对进一步改善HCC诊疗效果和预后至关重要。

　　一、流行病学危险因素

　　1．已确定的危险因素·原发性硬化性胆管炎(PSC)。·胆管囊肿。·异常的胆管——胰管汇合畸形。·复发性化脓性胆管炎和肝胆管结石。·胆肠吻合术后的胆管炎症。·肝吸虫(东南亚及我国华南地区)。

　　2．可能的危险因素·乙型、丙型肝炎病毒感染。·HIV感染。·环境或职业毒素暴露。糖尿病。

　　二、病理分型

　　1．大体类型：分为硬化型、结节型、乳头型·硬化型：胆管壁环形增厚，常伴管周组织的弥漫性浸润和纤维化。·结节型：坚硬不规则瘤结节突入胆管腔，与硬化型特征可伴随出现。·乳头型：质软而易碎的息肉样组织占据胆管腔。

　　2．显微镜下类型·胆管腺癌为主要组织学类型。·其他组织学类型少见，包括：肠型透明细胞腺癌、黏液癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌未分化癌、乳头状癌、浸润性癌等。·细胞分化程度、周围神经浸润、淋巴及微血管侵犯是影响HCC预后的主要显微镜下因素。

　　三、诊断

　　1．临床症状·早期多无明显临床症状。·中、晚期出现上腹痛、黄疸等。

　　2．实验室诊断(ⅡA推荐)·

　　肝功能异常一ALT、AST、TBIL、DBIL、AKP、谷氨酰转移酶(GGT)、总胆汁酸(TBA)等。·推荐肿瘤标志物CAl9-9，联合CEA和CAl25等多项肿瘤标志物，可提高其鉴别诊断率。·出现梗阻性黄疸症状时，肿瘤标志物CAl9—9诊断特异性低。胆道引流减黄后CAl9．9仍维持高值，提示胆管癌可能性大。

　　3．影像学诊断

　　(1)超声(ⅡA类推荐)·合并胆道梗阻时可显示梗阻水平，胆囊可空虚，远侧胆管无扩张。·可评价肿瘤管腔内和管周侵犯的范围，多普勒超声有助于评价门静脉侵犯情况，必要时可考虑超声内镜(EUS)检查。·对明确肿瘤是否合并胆道结石、胆管囊状扩张等具有诊断价值。·对肿瘤肝外转移的诊断价值有限。(2)CT(I类推荐)·增强扫描。·可以提供如肿瘤位置与大小，胆管梗阻水平与范围、血管侵犯、肝叶萎缩以及区域淋巴结转移和远处器官转移等的信息。·在评价肝动脉、门静脉受侵时的敏感性、特异性较高。·胆管癌主要成分多为纤维基质。造影剂存留在肿瘤内可能形成典型的延迟强化表现。·纵轴面成像可了解胆管腔内肿瘤侵犯长度和深度。(3)磁共振成像(MRI，I类推荐)·对明确评估肿瘤侵犯肝实质、转移、肝萎缩和血管侵犯时诊断价值同CT检查。·磁共振胰胆管造影(MRCP)对了解胆道系统具有独特的诊断价值，在胆道成像上几乎可以替代经皮肝穿刺胆管造影(PTC)或经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)，并能显示梗阻且分离的胆管。·MRCP在评价浸润型胆管癌纵向生长程度有独特的价值。·MR]成像结合MRI血管成像技术，对于判断肿瘤的血管侵犯，可以取得与血管造影相似的效果。(4)PTC／ERCP(nI类推荐)·有创性检查手段，不建议作为单纯的诊断手段。·对合并梗阻性黄疸患者，可作为术前引流减黄的措施。应优先选择PTCD，可实现外和／或内引流，并可进行精细的胆道分支造影。·建议ERCP诊断明确后，应联合行肝内二级胆管ENBD胆汁外引流，避免实施ERCP胆道．肠腔内支架引流。后者合并较高的返流性胆管炎风险。·荧光原位杂交(Fluorescent in．situ hybridiza—tion，FISH)有助于细胞学检查阴性患者的诊断。对于硬化性胆管炎与胆管癌的鉴别，ERCP胆道黏膜上皮细胞刷检结合FISH能够有效提高鉴别诊断㈣。(5)正电子发射计算机断层显像(PET．CT，lI A类推荐)·由于HCC转移病理特点，正常大小的淋巴结可能已有转移，而增大的淋巴结可能是炎性增生，PET—CT对于诊断肿瘤淋巴结转移或远隔器官转移具有价值。·不建议常规应用于早、中期肿瘤的检查。(6)腹腔镜探查(Ⅲ类推荐)腹腔镜可考虑用于可切除患者的肿瘤分期，其他应用尚需临床试验验证。腹腔镜探查术前特殊准备包括：①PTBD／ERCP胆道引流-黄疸患者拟行大部肝切除(≥3—4个肝段)，或存在胆道感染且药物治疗无效者需行术前胆道引流。另外，未来残余肝(FLR)胆道有创操作后，应进行引流；如肝内胆管已分离为肝段胆管，未来残余肝的多个肝段PTBD可能是必须的；如内镜或经皮肝胆道引流后发生肝段胆管炎，应该尝试紧急引流受累胆管；如未来残余肝术前不能被确定，建议先引流左肝内胆管。·无合并肝硬化、活动性肝炎者如拟行大部肝切除，总胆红素超过85 IxmolfL(5 ms／d1)或未来残余肝(FLR)胆管扩张者，建议术前行胆道引流减黄、使总胆红素降至85斗moL／L(5 mg／d1)以下，并进行肝储备功能等评价，再实施肝切除手术H引。·合并肝硬化、活动性肝炎，或术前黄疸持续时间超过4周者，建议术前行胆道引流减黄，使总胆红素降至50强mo∥L(3 mg／d1)以下再进行手术，以降低联合大范围肝切除术后发生肝衰竭的风险。②PTBD(ⅡA类推荐)·拟行大部肝切除的梗阻性黄疸患者，术前需行胆道引流，根据所在中心条件进行多学科(MDT)讨论，共同制定胆道引流的策略和方。·首选未来残余肝(FLR)肝叶的选择性单侧胆道引流。·存在肝内多肝叶胆管炎时，当单侧PTBD引流后胆管炎无明显缓解时需要行双侧胆道引流或多根引流。·在引流通畅的前提下，进行必要的胆道造影。建议应用抗生素预防造影后胆道感染。·PTBD放置内外引流管者，应保持管道引流通畅，或导管头端超过狭窄段后置人胆总管下段，以保留十二指肠乳头括约肌功能、降低反流性胆管炎风险。·PTBD单纯外引流者，当胆汁引流量较多或肝损害较重时，建议将引流胆汁过滤后经鼻肠管或经口回输，恢复胆盐的肠肝循环、维护小肠屏障功能，促进肝功能恢复及肝再生③ERCP胆道引流(ⅡB类推荐)·应当根据所在中心条件选择，并进行MDT讨论，共同制定胆道引流的策略和方式，遵循胆道引流的共同原则¨3|。·经内镜胆道支架内引流，尽管在舒适性、恢复胆汁肠肝循环上具有优势，但胆道逆行感染发生率高、置管后难以评价肿瘤范围，且不利于术中区域淋巴结清扫，应慎重考虑。·经内镜鼻胆管外引流，能够避免胆道逆行感染，建议ERCP操作时，导管头端置人未来残余肝(FLR)的肝内二级胆管支，并联合胆汁回输(方法同PTBD外引流后)。④门静脉栓塞(PVE)(ⅡA推荐)·拟实施扩大肝切除术(≥5个肝段)，患者术前行PVE有利于增加功能性未来残余肝体积，降低术后肝衰竭及死亡发生的风险。·梗阻性黄疸患者PVE前必须行未来残余肝(FLR)的胆道引流010,14]。·推荐先行胆道引流，使血总胆红素水平降至85 tLmol／L以下时再行PVE。利用CT 3D体积测量技术，通过划定肝段轮廓、肝叶段血管界限，计算全肝、未来残余肝FLR体积。测定时间：PVE前和PVE后2—4周。·未来残余肝(FLR)体积测量方法包括：直接FLR体积比：FLR体树全肝的评估体积(TELV)。由于HCC瘤体较小，对全肝体积的影响可以忽略不计。标准化的FLR体积比：FLR／TELVTELV=一794．41+1 267．28 X BSA(体表面积)(Vauthey公式)¨5jTELV=706．2×BSA(体表面积)+2．4(Urata公式)‘163·PVE的适应证：未来FLR体积+肝储备功能Ⅲ3FLR／全肝体积(TLV)<40％：无肝脏基础疾病、靛氰绿15 min潴留率(ICG R15)<10％。FLR／TLV<50％：合并慢性病毒性肝炎、肝硬化、脂肪性肝炎等肝脏基础疾病者(梗阻性黄疸引流后无黄疸及FLR胆管扩张)，靛氰绿15 min潴留率(ICG R15)处于10％一20％。·PVE的绝对禁忌症：肿瘤的广泛转移(远处转移，FLR的多发肝转移)；明显的门脉高压症；靶门静脉已受侵闭塞。·PVE的相对禁忌症：区域淋巴结转移；凝血功能紊乱；肿瘤侵犯门静脉；肿瘤阻碍了安全的PVE路径；FLR胆道扩张(需要PVE前胆道引流)；轻度门脉高压；肾功能不全。

　　四、肿瘤分期

　　许多分期系统被推荐用于HCC的分期，但到目前为止还没有一个分期系统被广泛接受。目前临床较常用于HCC的有四个不同的分期／分型包括：1．根据胆管受侵情况的大体的形态分期Bismuth-Corlette分型(ⅡA类推荐)，经典实用，但对患者的划分只是基于胆道受侵的水平和范围，而未考虑血管侵犯、淋巴和远处转移等其它信息，见表1。

　　

　　2．组织病理分期美国癌症联合委员会(Mcc)和国际抗癌联盟(uIcc)的肿瘤TNM分期(I类推荐)，基于病理组织学的标准术后评价肿瘤局部和远处转移的情况。分期主要对肿瘤预后具有指导意义。见表2。

　　

　　(1)肿瘤分期(T分期)基于肿瘤数目、血管侵犯、及肿瘤肝外直接侵犯等三个主要因素进行分期。·TX原发肿瘤无法评估。·TD无原发肿瘤证据。·Tis原位癌。·T1肿瘤生长局限于胆管壁内，侵及管壁肌层及纤维组织层。·T2a肿瘤生长超出胆管壁侵及周围脂肪组织。·T2b肿瘤侵及邻近肝实质·rr3肿瘤侵犯单侧门静脉或肝动脉分支·T4肿瘤侵犯门静脉主干或双侧门静脉分支；或侵犯肝固有动脉；或侵犯双侧二级胆管分支；或侵犯单侧二级胆管分支及对侧门静脉或肝动脉分支。(2)淋巴分期(N分期)基于存在或无区域淋巴结转移。区域淋巴结包括：位于肝门、沿胆囊管、沿胆总管、沿门静脉和肝动脉的淋巴结。·NX，区域淋巴结无法评估。·N0，区域淋巴结转移阴性。·N1，区域淋巴结转移阳性(胆囊管、胆总管、肝动脉和门静脉旁淋巴结)。·N2，腹主动脉旁、下腔静脉旁、肠系膜上动脉旁，和／或腹腔动脉淋巴结转移。(3)远隔转移(M分期)·M0，无远隔器官转移。·M1，存在其它器官转移。(4)结合T、N和M分期，HCC TNM分期(第7版，I类推荐)3．根据肿瘤侵犯胆管和血管情况的分期(1)Gazzaniga分期(II B类推荐)：增加了血管受侵犯的程度来评价肿瘤侵犯的程度，但肿瘤在胆管内扩散的评估方式具有局限性，使其在临床实践中的应用价值有限。见表3。

　　

　　(2)MSKCC分期(II A类推荐)：根据Bismuth—Corlette分型评价胆道受肿瘤浸润程度，增加了对血管的侵犯和肝萎缩的评价，但分期中纳入肝萎缩的评判因素定义不清、且不完全符合临床实际情况，临床应用的实用性受限。见表4。

　　

　　4．国际胆管癌工作组分期旧u(ⅡB类推荐)国际胆管癌工作组2011年发布了该分期(分类)系统，此分期吸收了Bismuth分期、TNM分期和MSKCC分期系统的内容，并纳人了新的变量因素。共有以下变量因素构成此分期系统：(1)肿瘤在胆管内的生长范围；(2)肿瘤大小；(3)肿瘤的病理大体形态；(4)门静脉受侵犯；(5)肝动脉受侵犯；(6)残余肝体积；(7)是否合并肝炎等肝脏基础疾病；(8)淋巴结转移；(9)远处转移。尽管该分期(分类)系统纳入了多个可能影响HCC的手术及预后的危险因素，对其进行了比较全面评估和表述，但这一分期系统尚未得到大样本临床资料的验证。对HCC的可切除陛、术式选择及预后的预测作用及判别标准，此分期需要更多的研究报道进一步验证以明确。

　　五、治疗

　　1．手术治疗·是目前治疗HCC最为积极、有效的手段，彻底清除所有癌组织，为患者提供了唯一可能治愈和长期生存的机会。·强调实施尽可能包括胆管、肝脏等多切缘阴性的完整的肿瘤切除，恢复功能足够的残余肝的胆肠连续性。·根治性手术切除范围应包括：肝门部及胰腺上肝外胆管、区域淋巴结、部分肝脏(包括尾状叶)的整块切除。·建议Bismuth—Corlette III型肿瘤应常规联合肝脏全尾状叶切除。如尾状叶胆管低位汇入肝总管，Bismuth—CorletteⅡ型治疗亦建议联合肝脏全尾状叶切除。(1)根治性切除的原则(I类推荐)·解剖性肝切除是胆管癌手术切除的标准术式。为达到R0切除，肿瘤近端和远端胆管切缘建议术中冰冻切片证实阴性。·肿瘤侵犯到双侧肝内二级胆管根部时(Bis—muth—Corlette 1V型)，通常认为无法达到Ro切除。部分患者PVE后可实施左／右三叶的扩大肝切除术、获得R0切除的机会。·血管侵犯是预后的不利因素，但不是手术的绝对禁忌症，可联合受侵的门静Ⅳ肝动脉血管切除、重建。肿瘤对侧(依照Bismuth．Corlette分型法)的门静脉支受侵犯，或双侧门静脉支均被肿瘤侵犯，或沿门静脉主干纵轴广泛的肿瘤包绕、门静脉梗阻是R0切除的禁忌症。·联合受肿瘤侵犯的肝固有动脉主干或双侧肝动脉切除，并不是肿瘤切除的绝对禁忌症，但未重建肝动脉血流术后发生胆汁瘤、感染的风险较古同o·毗邻器官受肿瘤直接侵犯并不是手术切除的绝对禁忌症。·组织学证实的远处转移(腹腔、肺、预保留叶肝转移等)和超出区域淋巴结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头后淋巴结)范围的淋巴结转移，是手术切除的绝对禁忌症。·非接触(No-Touch)切除技术包括肝门非解剖式整块切除、扩大右半肝及尾状叶切除，以及门静脉切除重建。适用于右肝管侵犯为主的患者，术后肝功能不全的风险可能增加，但远期疗效优于传统切除‘2 9I。(2)腹腔淋巴结清扫(I类推荐)·推荐根据日本JSBS分期，将肝门部胆管癌的淋巴结转移分为区域淋巴结和非区域淋巴结。muth—Codette I型肿瘤，或肿瘤未侵犯尾状叶胆管开口的Ⅱ型肿瘤患者。·术中应行快速冰冻病理证实胆管上、下切缘及肝脏切缘阴性。·合并严重肝硬化或伴发其它严重的疾病，无法耐受大部肝切除手术的Bismuth—Corlette 11、1V型患者，可酌情实施。(4)肝移植(ⅡB推荐)·早期临床研究显示，肝移植治疗不可切除的HCC，术后肿瘤复发时间短、生存率低。·近年来有报道，肝移植联合新辅助放化疗，对影像学及手术中均未发现转移的早期患者，能够获得良好效果。·目前肝移植治疗HCC的高证据级别的临床研究有限，其适应证和治疗策略未达到临床广泛共识。

　　2．肿瘤辅助治疗

　　(1)化疗(ⅡA类推荐)目前，胆道肿瘤化疗方案仅有一个高级别的循证医学证据，建议采用以下两个方案：·吉西他滨+顺铂方案(PhaseⅢtrial sup．porting，category 1)，·s1为基础的联合化疗方案(PhaseⅡtrialsupporting)例。(2)癌基因靶向治疗(ⅡB推荐)·截至2014年，已结束的多个胆道肿瘤癌基因靶向治疗临床药物试验，均未取得突破。·目前仍在进行的临床前的基础研究中，针对某些癌基因的靶向治疗显示出对胆管癌具有疗效口，随着精准医疗概念提出及研究的深入，采用癌基因靶向治疗的肿瘤个体化治疗将会使胆管癌病患获益。(3)放疗(ⅡB推荐)·建议三维调强放疗。(4)介入治疗·胆道内支架、解除梗阻性黄疸的治疗，推荐双侧胆道置人覆膜金属支架㈤1(ⅡA类推荐)。·胆道腔内肿瘤射频治疗H列(ⅡB推荐)。·胆道腔内肿瘤光动力治疗，可以使胆管腔内肿瘤细胞坏死、脱落H2431(ⅡB推荐)。·胆道腔内肿瘤近距离放疗Ⅲo(ⅡB推荐)。·腹腔转移灶热灌注化疗对控制肿瘤广泛转移及恶性腹水具有效果H纠(ⅡB推荐)。HCC诊断流程见图1。

　　

　　

　　李家速1 译, 刘枫1,2, 李兆申1 审校

　　1 第二军医大学附属长海医院

　　2 同济大学附属第十人民医院

　　该指南为欧洲胃肠内镜学会（ESGE）的官方声明，阐述了内镜下胆管支架置入的指征和疗效，以及支架的选择等内容。2012年，ESGE发布了内镜下胆管支架置入的临床指南，对其指征和良、恶性胆管疾病的支架选择等进行了推荐。此后产生的新证据在本次更新中进行了讨论，并发布了新的推荐意见。介绍当前市面上胆管支架类型和支架置入技术（包括高级技术如置入多根塑料支架、肝门部胆管狭窄的引流、移位支架的回收以及恶性胆管和十二指肠梗阻患者联合置入支架等），将考虑在适当时机进行更新和修订。

　　恶性肝外胆管梗阻

　　胆管支架指征

　　外科手术前胆管引流    

　　推荐意见：ESGE不推荐对恶性肝外胆管梗阻患者常规进行术前胆管引流；以下患者可考虑术前胆管引流：胆管炎，有症状的重度黄疸（如剧烈瘙痒），延期手术，或黄疸患者新辅助化疗前等（强烈推荐，中等质量证据）。

　　推荐意见：ESGE推荐为恶性肝外胆管梗阻患者内镜下放置1根直径10 mm的自彭式金属支架以进行术前胆管引流（PBD）（强烈推荐，中等质量证据）。

　　姑息性胆管引流

　　初级胆管引流的途径

　　推荐意见：ESGE推荐经由ERCP而不是外科手术或经皮途径对恶性肝外胆管梗阻进行减压（强烈推荐，中等质量证据）。

　　推荐意见：ESGE推荐对于标准ERCP操作失败的病例限制使用EUS引导下胆管引流（强烈推荐，低质量证据）。

　　支架类型

　　推荐意见：ESGE推荐SEMS用于恶性肝外胆管梗阻患者的姑息性引流（强烈推荐，高质量证据）。

　　可疑恶性胆管梗阻的引流

　　推荐意见：ESGE不推荐对未确定病因的肝外胆管梗阻患者置入裸SEMS引流（强烈推荐，低质量证据）。

　　治疗恶性胆肠梗阻

　　推荐意见：ESGE建议为胆管和十二指肠同时恶性梗阻患者内镜下置入1根胆管SEMS和1根十二指肠裸SEMS（弱推荐，低质量证据）。

　　支架失功

　　推荐意见：ESGE建议对于远端恶性胆管狭窄伴支架失功的患者，可使用SEMS置换塑料支架；如果是SEMS失功，可于原来SEMS内置入塑料支架或新的SEMS（弱推荐，中等质量证据）。

　　胆管支架置入围操作期和技术性问题

　　ERCP术后胰腺炎（PEP）的预防

　　推荐意见：ESGE推荐，为了预防PEP，所有无禁忌证的患者均应常规于ERCP术前或术后即刻予100 mg双氯芬酸或吲哚美辛栓纳肛（强烈推荐，中等质量证据）。

　　预防性抗生素

　　推荐意见：ESGE推荐对选择的患者（如免疫功能低下、预计胆管引流不充分的）置入胆管支架前预防性使用抗生素（弱推荐，中等质量证据）。

　　内镜下胆管括约肌切开术（EBS）

　　推荐意见：ESGE不建议在置入单根塑料支架或裸/部分覆膜SEMS前常规行内镜下胆管括约肌切开术（弱推荐，中等质量证据）。

　　胆管支架置入失败

　　重复ERCP操作    10%~20%的患者初次ERCP由于困难解剖/乳头插管或导丝通过狭窄不能完成而告败。该类病例要认真考虑重复胆管干预的指征：在有关ERCP失败的7项研究中，29%的患者（152/517）未尝试再次ERCP，理由包括患者一般情况差、无重复操作意义或由其他操作如EUS引导技术代替。文献报道重复ERCP的成功率达82%，并发症发生率与首次操作相似，时机在首次操作后至少2 d或4 d时更容易获得成功，可能是该时间点乳头水肿的消退或黏膜下注射的消失使得能更好的观察胆管开口。有利于重复ERCP成功的因素还包括更好的患者镇静、团队准备、辅助材料（如专门导丝）的可获得性和由本中心其他内镜医师接手或转诊至高级内镜中心。

　　EUS-BD的作用    近来，不少研究评价了EUS-BD在ERCP胆管支架置入失败患者中的作用。研究表明，EUS-BD和PTBD的临床成功率相似，但EUS-BD不良事件较少，尤其是严重不良事件。EUS-BD再干预率和费用也较PTBD低。而与外科肝管空肠吻合术相比，EUS-BD临床成功率低，并发症多，但差异并不显著。EUS-BD肝外和肝内2种途径的技术性和临床成功率相当，但肝外途径不良事件更少。EUS引导下肝胃造口术较EUS引导下胆总管十二指肠吻合术可实现更长时间的胆管支架引流能力。ERCP中EUS-BD的需求率仅占0.6%~3.3%，因此内镜医师不应过多关注EUS-BD胜于ERCP，EUS-BD尚不能取代ERCP。

　　学习曲线方面，研究报道学习EUS引导下肝胃造口术需要33例次操作才能在实践中达到操作时间缩短和不良事件较少的效果。

　　支架选择方面，SEMS较塑料支架更常用，2种类型支架表现出相似的技术性和临床成功率，但塑料支架不良事件更常见。通常选择全覆膜或部分覆膜的标准型号胆管SEMS行透壁胆管引流以预防胆漏，也有尝试使用覆膜和抗移位的专门SEMS。LAMS在ERCP失败患者中也有不错的应用前景，据报道LAMS临床成功率达95%，不良事件发生率约7%，平均随访5个月支架移位率为2%。

　　特殊病例

　　恶性肝门部狭窄（MHS）

　　肿瘤评估和患者转诊

　　推荐意见：ESGE建议在未置入胆管支架情况下评估恶性肝门部狭窄的可切除性（弱推荐，低质量证据）。

　　推荐意见：ESGE推荐在有多学科肝胆研究团队的高容量内镜中心开展恶性肝门部狭窄的引流（强烈推荐，中等质量证据）。

　　MHS的术前引流

　　推荐意见：ESGE不建议恶性肝门部梗阻患者常规术前胆管引流。术前胆管引流的指征和途径应由基于患者特征和中心经验基础上的多学科团队决定（弱推荐，低质量证据）。

　　MHS的姑息性引流

　　推荐意见：ESGE推荐通过ERCP为Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型恶性肝门部狭窄患者姑息性引流，通过PTBD或联合ERCP为Bismuth Ⅲ型和Ⅳ型姑息性引流，并根据当地医院的经验调整（弱推荐，低质量证据）。

　　推荐意见：ESGE建议，Bismuth Ⅱ~Ⅳ型狭窄姑息性内镜下引流要≥50%肝体积，避免显影的胆管没有得到充分引流（弱推荐，低质量证据）。

　　推荐意见：ESGE推荐裸SEMS用于恶性肝门部梗阻的姑息性引流（强烈推荐，中等质量证据）。

　　良性狭窄

　　推荐意见：ESGE推荐临时置入多根塑料支架或全覆膜SEMS治疗良性胆管狭窄，2种方法的选择取决于狭窄的病因、位置、CBD直径和内镜医师经验。（强烈推荐，中等质量证据）。

　　推荐意见：ESGE建议，对于多根塑料支架，每3~4个月置入最大数量支架，共维持12个月；对于全覆膜SEMS治疗者，置入直径8~10 mm全覆膜SEMS维持6个月。

　　慢性胰腺炎相关良性胆管狭窄

　　推荐意见：ESGE建议临时置入多根塑料支架或一根全覆膜SEMS治疗慢性胰腺炎相关良性胆管狭窄（弱推荐，中等质量证据）。

　　肝移植后良性吻合口胆管狭窄

　　推荐意见：ESGE建议临时置入多根塑料支架治疗原位肝移植术后良性吻合口胆管狭窄，有待更多关于全覆膜SEMS的证据（弱推荐，中等质量证据）。

　　胆囊切除术后良性胆管狭窄

　　推荐意见：ESGE建议临时置入多根塑料支架治疗胆囊切除术并发的良性胆管狭窄；一根全覆膜SEMS可作为替代治疗位于肝总管汇流处＞2 cm的狭窄（弱推荐，中等质量证据）。

　　胆漏

　　推荐意见：ESGE推荐内镜下留置塑料支架治疗非CBD或肝总管横断性胆漏（强烈推荐，中等质量证据）。

　　推荐意见：SEMS或对难治性胆漏有效。

　　推荐意见：ESGE不推荐使用初级内镜技术引流胆汁瘤（强烈推荐，低质量证据）。

　　胆管取石失败 

　　推荐意见：ESGE建议为胆管取石失败患者内镜下留置临时胆管塑料支架（弱推荐，中等质量证据）。

　　支架登记

　　推荐意见：ESGE推荐建立胆管支架置入患者登记制度，尤其是良性胆管疾病患者，以便召回患者进行支架移除或置换（强烈推荐，低质量证据）。

　　引证本文：李家速, 刘枫, 李兆申. 《2018年欧洲胃肠内镜学会指南更新：内镜下胆管支架置入的指征、支架选择和疗效》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(11): 2311-2315.

　　

　　胰头癌是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，其起病隐匿，发现时多已是晚期，难以根治性手术切除，预后差[1]。多数胰头癌患者常常因进行性加重性黄疸来就诊，而胆汁淤积导致特异性和非特异性细胞免疫功能损害，引起营养不良、代谢障碍，增加患者对感染和内毒素的易感性。胆盐在肾小管、心肌和胃肠道黏膜下沉积，易引起肾衰竭、心功能不全、胃肠道应激性溃疡、免疫功能低下等一系列严重并发症[2]。如不采取及时有效的治疗手段，多数患者会在短期内死亡。对失去根治性手术切除时机的胰头癌患者，解除胆道梗阻具有十分重要的意义[3]。笔者回顾性分析我院肝胆外科2010年6月至2015年6月失去手术切除机会且资料完整的胰头癌患者的临床资料，旨在比较经皮经肝胆管引流（PTCD）途径胆道金属支架置入联合125I粒子腔内照射与姑息性胆肠内引流术临床疗效差异。

　　资料与方法

　　一、病例资料

　　选取2010年6月至2015年6月符合条件的患者资料进行分析。本研究通过医院伦理委员会批准。所有纳入的患者术前均经腹部彩色超声检查，上腹部CT平扫及增强扫描，MR胆胰管成像（MRCP）以及穿刺活检明确诊断[4]。支架粒子组适应证[5]：不愿或不宜根治性手术的胰头癌引起的恶性梗阻性黄疸患者。手术组适应证：术前诊断无法手术根治切除或术中证实无法根治切除改行姑息性胆肠内引流的患者。支架粒子组及手术组禁忌证：（1）有严重脏器功能障碍不能耐受手术或介入操作者；（2）有严重凝血功能障碍者；（3）明确全身器官广泛转移者；（4）胆管梗阻严重，不能行胆道支架植入术者。本研究纳入46例经PTCD途径胆道金属支架置入联合125I粒子腔内照射，且有随访资料的胰头癌患者，其中男26例、女20例，年龄56.0~ 89.0岁，平均（71.6±11.4）岁。同期共59例胰头癌患者行姑息性胆肠内引流术，其中49例有随访资料的纳入本研究，男28例、女21例，年龄37.0~ 73.0岁，平均（63.7±8.6）岁。

　　二、设备材料及手术方法

　　1．设备材料：

　　DSA设备为美国GE公司Innova3100型。胆道支架选用南京微创医学科技有限公司生产的镍钛形状记忆合金胆道支架及配套一次性使用胆道支架植入器。支架规格：直径8.0~ 10.0 mm，长度40.0~ 100.0 mm。125I粒子选用北京原子能高科核技术应用股份有限公司生产的MSI-125型密封籽源。粒子呈圆柱状，长4.5 mm，直径0.8 mm。源芯为含放射性核素125I的银丝，包壳为电子束或激光焊封的高纯钛管。放射活度为33.3 MBq，半衰期59.43 d。能量为27.4和31.4 keV X射线、35.5 keV γ射线。同时由于125I和银丝相互作用，释放出22.1和25.2 keV荧光X射线，均属低能辐射。留置引流管选用蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科和广州市凌捷医疗器械有限公司研制的一次性双腔胆道施源导管（简称"P"型管），并已获得国家专利（专利号zl.201320851456.x），规格10 F（图1）。其他材料如日本泰尔茂株式会社生产的超滑导丝、间隔导管，瑞士百多力股份有限公司生产的柱状扩张球囊等。

　　

　　2．手术方法：

　　（1）支架粒子组：入院后完善相关检查，介绍治疗方案，签署知情同意书，经检查无明显手术禁忌证患者，均在超声引导下行PTCD术。5~ 7 d后在DSA下行经PTCD途径胆道金属支架置入术和125I粒子置入术（图2,图3,图4,图5）。术中造影显示梗阻位置；经PTCD管送入导丝置换鞘管、单弯造影导管，配合调整导丝方向，使导丝通过梗阻部位到达肠腔。测量梗阻段胆管长度和直径，选用合适的金属支架，通过支架推送器植入。术中造影观察，如果金属支架扩张（或在球囊辅助扩张后）良好，则同期行125I粒子置入术。否则在金属支架自行扩张后择期行125I粒子置入术。将"P"型管作为125I粒子施源器，根据梗阻部位的长度，设计125I粒子在"P"型管内的分布。肿瘤所需植入粒子数量＝ （肿瘤长＋宽＋高）/3×5/每颗粒子活度。用消毒后的医用塑料管间隔125I粒子，一般粒子间距为0.6~ 1.0 cm，尾端封闭。将内含125I粒子的"P"型管置入支架腔内计划照射治疗部位，外周固定后从侧腔外接引流袋。（2）姑息性手术组：49例患者入院后完善相关检查，介绍治疗方案，签署知情同意书，经检查无明显手术禁忌后行姑息性内引流手术（胆囊切除＋胆肠Roux-en-Y内引流）,3例同时行淋巴结活检、2例行肿瘤活检和腹膜后淋巴结活检。

　　三、术后随访

　　患者术后1、3、6个月入院复查血常规、生化常规、肿瘤标记物[癌胚抗原（CEA)，甲胎蛋白（AFP), CA153、CA19-9、CA125（女)，男性前列腺特异抗原(PSA)]、腹部彩超，术后3、6个月复查腹部CT，比较手术前后患者症状及肿瘤大小变化情况。支架粒子组还需观察支架是否通畅，125I粒子是否移位、脱落。待125I粒子无治疗作用效果（6个月）后，按患者意愿予以更换粒子继续行腔内照射治疗或拔除"P"型管。废除的"P"型管及粒子交由我院核医学科集中处理。记录患者病死时间及原因。

　　四、统计分析

　　全部数据使用SPSS 19.0进行统计分析。分析比较两组患者术前、术后1、3、6个月血白蛋白（白蛋白）水平、黄疸及肝功能改善情况，肿瘤大小变化情况。计数资料采用χ2检验。组内计量资料采用配对t检验。组间计量资料先用方差齐性levene检验(F检验)，若方差齐，采用两独立样本t检验，若方差不齐，则采用t'检验，并绘制生存曲线，检验水准α=0.05。

　　结果

　　一、两组患者手术前后肝功能变化趋势及并发症情况

　　1．支架粒子组：

　　同期行125I粒子置入患者40例、术后1周行125I粒子置入者6例，手术均成功。术后黄疸均逐渐消退，皮肤瘙痒等症状逐渐减轻并消失。（1）肝功能：术后肝功能较术前明显改善（表1），差异有统计学意义。术前血总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸转移酶（ALT）、天冬氨酸转转酶（AST）、ALB，与术后1个月相比t值分别为-16.883、-13.212、-7.181、-10.908、-13.709、7.615，与术后3个月相比t值分别为-18.291、-14.299、-9.778、-12.821、-16.719、13.786，术后6个月相比t值分别为-17.939、-13.980、-9.530、-12.619、-16.260、11.209，P值均<0.01。（2）术后并发症及处理：15.2%（7/46）患者手术后出现并发症。其中5例为胰腺炎表现（2例伴随严重电解质紊乱），经2~ 7 d生长抑素及对症治疗后治愈；2例出现胆道感染，经3~ 6 d开放"P"型管引流和抗生素应用后治愈。围手术期未出现与125I粒子放射治疗有关的并发症及死亡。（3）住院费用：支架粒子组平均住院费用为（38 453.0±7 282.0）元。

　　

　　

　　2．手术组：

　　49例手术均成功。患者术后黄疸均逐渐消退，皮肤瘙痒等症状逐渐减轻并消失。患者术后肝功能明显改善（表1），差异有统计学意义。（1）肝功能：术前TBIL、DBIL、ALP、ALT、AST、ALB与术后1个月相比t值分别为-16.245、-14.501、-5.882、-9.744、-9.987、5.649，与术后3个月比较t值分别为-16.791、-15.063、-5.931、-9.417、-9.660、7.850，与术后6个月比较t值分别为-15.945、-14.330、-3.017、-7.632、-7.476、3.462，P值均<0.05。（2）术后并发症及处理：12.2% （6/49）患者手术后出现并发症，切口液化4例，经清洁换药二次缝合治愈；胃瘫1例，使用胃肠动力药物、胃肠减压、营养支持等治疗后痊愈；胆肠吻合口瘘1例，通过穿刺引流、对症支持治疗后治愈。（3）住院费用：手术组平均住院费用为（43 057.0±7 667.4）元。

　　3．两组比较：

　　两组患者术后黄疸均减轻，肝功能改善。但是，术后3个月两组患者血胆红素、转氨酶均呈上升趋势，手术组的上升幅度比支架粒子组更大，差异有统计学意义（表1）。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.15 ，P>0.05)。支架粒子组平均住院费用少于手术组，差异有统计学意义（t=2.759 ，P<0.05）。

　　二、两组患者术后肿瘤变化趋势和比较

　　1．支架粒子组术：

　　患者术后3、6个月肿瘤体积较术前增大（表1）。术前肿瘤最大径、最小径，与术后3个月相比t值分别为1.183、1.813，差异均无统计学意义（P均>0.05）；与术后6个月相比t值分别为3.763、3.484，差异均有统计学意义（P均<0.05）。

　　2．手术组：

　　患者术后3、6个月肿瘤体积较术前明显增大（表1）。术前肿瘤最大径、最小径，与术后3个月相比t值分别为5.953、6.008，与术后6个月相比t值分别为12.763、11.927，差异均有统计学意义（P均<0.01）。

　　3．两组比较：

　　术前两组肿瘤大小差异无统计学意义，术后两组肿瘤大小均较术前增大（表1）。但手术组肿瘤增长更为明显，两组差异有统计学意义（表1）。

　　三、两组患者生存期及比较

　　1．支架粒子组：

　　本组46例全部得到随访，随访时间为4~ 24个月。随访期内26例患者6个月后更换粒子，2例患者12个月后更换粒子。8例患者分别在术后3~ 9个月出现"P"型管意外脱落，2例脱落后及时行再置入术、4例再置入失败、2例患者家属放弃再置入。7例患者在首次粒子植入后5～ 16个月再次出现胆道梗阻，5例再次置入金属支架及125I粒子，2例放弃治疗。截至目前，7例患者存活，39例病死，其中6个月内病死3例、6~ 12个月内病死25例、12~ 24个月病死11例。其中31例死于晚期恶性肿瘤的转移及全身脏器衰竭，4例死于十二指肠梗阻致不能进食，2例死于消化道出血，2例因心脏骤停死亡。Kaplan-Meier生存曲线分析，治疗组患者平均生存时间为（12.8±0.8）个月，中位生存时间13.0个月。

　　2．手术组：

　　59例患者中49例获随访，失访率为16.9%。随访时间4~ 24个月。截至目前，49例患者均病死，其中6个月内病死5例、6~ 12个月内病死29例、12~ 24个月病死15例。其中36例死于晚期恶性肿瘤的转移及全身脏器衰竭，8例死于十二指肠梗阻不能进食，3例死于消化道出血，2例死于肺部感染。Kaplan-Meier生存曲线分析，治疗组患者平均生存时间为（9.1±0.5）个月，中位生存时间8.0个月。支架粒子组患者的平均生存时间显著长于手术组，差异有统计学意义（t=-3.49，P<0.01)。两组生存曲线见图6。

　　讨论

　　临床上解除胰头癌引起的梗阻性黄疸的常用方法有外引流和内引流。相对于外引流，胆汁内引流更能符合人体正常生理结构，肠肝循环、机体代谢及免疫功能可以逐渐恢复正常，感染率明显降低[6]。胆肠Roux-en-Y内引流术是姑息性胆肠内引流术的常用手术方式，此手术方式效果确切。本研究中，49例患者姑息性手术后1、3、6个月胆红素较术前显著降低，肝功能显著改善，术后并发症较少（12.2%）。但由于缺乏对肿瘤的抑制作用，术后3、6个月肿瘤的最大径和最小径较术前显著增大。另外，开腹胆道内引流手术易造成术中出血，手术时间较长，创伤大，患者术后恢复较慢[7]。对于那些年龄偏大不能耐受手术、术后复发转移、晚期的恶性肿瘤致使的恶性梗阻性黄疸，开腹胆肠内引流术很难获得成功。

　　相对于姑息性胆肠内引流术，经皮胆道金属支架植入术具有创伤小、无绝对手术禁忌证、可重复治疗等优点，是治疗胰头癌伴梗阻性黄疸的较佳选择[8]。但是随着肿瘤体积逐渐增大，金属内支架会再次出现不同程度的狭窄或者阻塞[9]。125I粒子放射性治疗是通过施源器或外科手术等方式将封装好放射性125I粒子植（或置）入到人体肿瘤组织中或附近，长期、低剂量照射肿瘤组织以达到放射治疗目的。其优点是微创、持续有效照射、靶区剂量高、易于防护[10,11]。有研究[12,13]证实：125I粒子的照射可以有效抑制肿瘤生长、延长支架的通畅时间。本研究显示：两种手术方法均能在短时间内有效减轻血清胆红素水平，缓解症状，改善肝功能。术后3个月，两组患者胆红素、转氨酶均出现上升趋势，手术组的上升幅度比支架粒子组更大。在并发症发生率方面，两组差异无统计学意义。在平均住院费用上，支架粒子组明显少于手术组，差异有统计学意义。在支架粒子组因为有125I粒子照射的抑制作用，术后肿瘤体积增加较手术组缓慢，生存期较手术组长。本研究中，支架粒子组使用的"P"型管能够能自由调整粒子的分布，做到精确放疗；术后6个月可以更换粒子，避免患者遭受反复穿刺；副腔可以随时开放，达到外引流及胆道腔内冲洗等目的。然而，在实际操作中，因为胰腺癌位置较深，肿瘤体积不规则，粒子照射范围有限，会出现粒子育区，随着肿瘤体积不断增大，盲区会逐渐增大。为了能更好地抑制肿瘤生长，笔者也尝试在彩超引导下行胰腺癌实体瘤125I粒子植入，其远期疗效有待于进一步的多中心、大样本量的前瞻性随机对照研究来证实。

　　综上所述，对于胰头癌导致的恶性梗阻性黄疸，尤其针对高龄、失去手术机会或不能耐受手术的胰头癌患者，经PTCD途径胆道金属支架置入联合125I粒子腔内照射能够有效减轻黄疸、改善肝功能、抑制肿瘤的生长速度、延长患者的生存时间，不增加手术风险及术后并发症，效果确切，是一种安全有效、创伤小、易于操作的方法，值得在临床上推广。

　　

　　【引用本文】董家鸿，曾建平. 医源性胆管损伤治疗理念、模式和技术的革新[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(9):974-977,984.

　　医源性胆管损伤治疗理念、

　　模式和技术的革新

　　董家鸿，曾建平

　　中国实用外科杂志,2018,38(9):974-977,984

　　 摘要 

　　医源性胆管损伤的治疗历经百余年，发展和更新了诸多理念、模式和技术。先后制定了多种胆管损伤分型系统，尤其是以损伤临床病理学特征为依据的中国分型，为合理选择治疗策略奠定了基础。确立了以损伤局部炎症状态为依据的术中修复、早期修复和延迟修复的个体化手术时机；确立了“建立在无炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆管”以及“黏膜对黏膜吻合”的胆道重建原则，形成以胆管对端吻合和胆管空肠吻合为基本术式的胆道重建方法，显著提高了医源性胆管损伤确定性手术修复的远期疗效。内镜诊疗技术的应用使得轻微胆管损伤可以通过非手术治疗获得痊愈，肝切除与肝移植技术的引入为严重肝胆管损伤及损伤继发的终末期胆病提供了可靠的治愈手段。专科治疗和多学科综合治疗协作组模式的确立，为合理制定个体化治疗策略提供了科学的保障，全面优化了医源性胆管损伤的治疗效果。未来，针对胆管损伤病理学、临床分型、治疗策略、多元化方法综合应用的系统研究，将推动胆管损伤治疗精准医疗体系的建立，从而进一步提高胆管损伤的治疗效果。

　　作者单位：清华大学临床医学院 北京清华长庚医院肝胆胰中心，北京102218

　　通信作者：董家鸿，E-mail：dongjh301@163.com

　　       医源性胆管损伤是胆道外科医师无法回避的问题。虽然距离国际首次报道已经有百余年的历史，但对胆管损伤的讨论迄今未见减弱。胆道外科医师通过长期的努力和大量的经验总结，逐步建立了有关医源性胆管损伤预防和诊治的各类规范，发展和更新了诸多胆管损伤的诊疗理念、模式和技术。这些新的理念和技术对于预防医源性胆管损伤，改善胆管损伤的预后至关重要。

　　 

　　       早期胆管损伤的治疗强调除术中发现的损伤，其他均应延迟至损伤后至少3个月再实施确定性修复手术，以等待损伤近端的胆管扩张，损伤部位的炎症消退和损伤范围稳定。这一理念源于许多早期修复失败的惨痛教训以及部分观察性研究的结果。但临床研究证实，损伤局部的炎症状态是影响确定性修复手术预后的主要决定因素［1］。因此，对于存在明显的胆漏或胆汁性腹膜炎的胆管损伤病人，延迟修复是必要的。但对于损伤后及时转诊，或损伤局部无明显炎症的病例，是否也应等待3个月以后延迟修复呢？

　　       早在1999年，原第三军医大学西南医院团队就对胆管损伤术后修复时机进行过临床与动物实验研究。对81例损伤性胆管狭窄病例的回顾性研究显示，早期修复（＜3个月）的吻合口再狭窄发生率和术后并发症发生率显著低于延迟修复（＞3个月）［2］。动物实验显示，胆管修复术后局部纤维组织增生程度和胶原含量与胆管梗阻时程相关。胆管修复距损伤时程越长，胆管胶原组织的含量越高，术后发生胆管狭窄的机会越大［3］。同期，国际上包括Thomson等开展的多项研究也证实，通过合理的选择病人，早期修复能获得与延迟修复相当的手术成功率，同时降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间和减少住院费用［4-5］。

　　       基于这些证据，针对胆管损伤的早期修复是可行的。既往早期修复失败的原因可能在于没有很好的控制局部炎症、胆道修复技术不成熟以及病例选择不恰当。但当代的胆道外科医师拥有更好的影像技术来了解胆管损伤的解剖，能够使用介入或内镜技术控制损伤局部炎症和胆管炎，有更精良的胆道解剖、显露和修复技术等。因此，胆管损伤后确定性修复的手术时机应采取个体化的原则。术中发现的胆管损伤可由有经验的胆道外科专科医师即刻修复。术后发现的胆管损伤，如损伤局部无明显炎症也可一期修复。对于合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤等复杂病例，应通过积极治疗控制胆漏和感染、改善病人的一般状况，确定性手术可选择在局部炎症和感染得到有效控制后的4周延期修复。

　　 

　　       针对胆管损伤的治疗措施涵盖内镜治疗、介入治疗以及各种不同的胆道修复或重建手术甚至是肝切除和肝移植术。精确评估个体病例的胆管损伤特征并作出准确的分型对于选择最佳的治疗模式尤其重要。

　　       20世纪80年代初，法国巴黎大学的Henri Bismuth针对损伤性胆管狭窄提出的分型被认为是最早的胆管损伤分型系统。该系统简洁实用，能够指导外科医师在实施重建手术时选择恰当的胆道解剖和修复技术。然而，90年代之后，随着腹腔镜胆囊切除术的开展和普及，胆管损伤的原因和损伤特征与开放胆囊切除术明显不同，作为开放手术时代标志的Bismuth分型显然无法满足临床需求。在此背景下，Strasberg以Bismuth分型为基础，结合腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点制定了Strasberg 分型，是目前最为广泛接受的分型系统。同期，一些新的分型依据也被引入到分型系统中，如是否为撕裂伤或是横断伤，是否合并组织缺失、是否合并血管损伤等。这些概念的提出推动各种分型系统如雨后春笋般涌现，其中包括极简的Wherry分型和McMahon分型，也包括极其复杂的Neuhaus分型和Hannover分型。

　　       各种分型系统的建立，反映了胆道外科医师对胆管损伤的多样性和复杂性认识的不断深化，显著推动了胆管损伤诊疗策略的合理化。虽然彼此侧重于不同的方面，但是如何帮助外科医师选择正确的治疗措施和评估长期预后应该是制定胆管损伤分型系统最重要的价值。从这个角度分析，许多分型系统中针对部分胆管损伤进行过于详细的分类也许是无意义的。此外，这些分型系统的设计均是针对胆囊切除术后胆管损伤，由其他因素导致的特殊类型胆管损伤，如外伤后胆管损伤、肝切除术后胆管损伤、胆胰汇合部损伤等均没有为这些系统所涵盖［6］。在此背景下，中华医学会外科学分会胆道外科学组于2008年组织国内专家依据大宗病例的临床分析，以胆管损伤的临床病理学特征为主要依据，制定了可全面涵盖、准确概括各种损伤类型的中国胆管损伤分型系统。这一系统化分型将胆管损伤分为３型４类，包括Ⅰ型损伤（胰十二指肠区胆管损伤）、Ⅱ型损伤（肝外胆管损伤）、Ⅲ型损伤（肝内胆管损伤），各型再依据损伤部位的高低、有无合并伤以及损伤的病理学特征分为不同亚型，并以此为基础提出了分型施治的原则、策略和方法。中国胆管损伤分型首次以指南形式发表，并在2013年依据专家意见作了修订［7］。

　　 

　　       胆管损伤确定性修复的基本准则是：胆道重建应建立在没有炎症、无缺血、无瘢痕的健康胆管之上。因而，解剖和显露损伤或狭窄近端的健康胆管是所有重建手术的关键。传统的方式多为在肝门区重重瘢痕中反复穿刺和切开寻找扩张的近端胆管。这种方法低效且容易失败，为方便术中寻找胆管并避免胆管遗漏，术前在每支独立的胆管支穿刺置管成为部分专家的推荐。

　　       Hepp-Couinaud手术的建立和应用是胆管损伤外科治疗中的重要进展之一。其主要的贡献并不仅仅是利用位于肝门横沟内的左肝管，创新一种胆道重建的术式。更为重要的意义在于，明确了寻找损伤部位以上的健康胆管并非一定需要解剖损伤和瘢痕化的区域，从而为经肝门板和经肝门上入路的胆道显露技术奠定了理论基础。以此理念为基础，Strasberg提出一个标准化的右肝管解剖和显露技术［8］。其理论基础在于：右肝管与左肝管位于同一个冠状平面，被包埋在纤维性的Glission鞘内。胆囊床的底部与右侧Glission鞘的前壁连接，因此，要想发现位于Glission鞘内的右肝管，应切除部分胆囊板组织并将其从纤维组织鞘的前壁分离。针对累及右后肝管的高位胆管狭窄，北京清华长庚笔者医院团队建立了沿门静脉右支解剖显露右肝管的肝门后入路，这一技术为显露走行于门静脉右支背部的右后肝管狭窄提供了新途径。这些技术和理论的发展无疑为获得优良的胆道重建奠定了基础，显著提高了修复手术成功率。

　　       在胆道重建方法上，胆道外科医师创新诸如胆管对端吻合、胆管十二指肠吻合、胆管空肠吻合、肝门肠吻合、胆道替代组织修补、黏膜移植术等多种手术方式。随着“黏膜对黏膜”吻合原则的确立，诸如肝门肠吻合术等手术方法已经被废弃。胆管十二指肠吻合术因其保留了正常胆汁的生理流向，解剖与操作容易，曾在胆管损伤的重建手术中广泛使用。但胆管十二指肠吻合废除了Oddi括约肌的功能，而又缺乏胆肠吻合术利用无功能肠攀抗反流的机制，术后极易发生反流性胆管炎，增加继发胆管癌的风险。因而，胆管十二指肠吻合术也被认为不适合胆管损伤的重建而被废弃。经过长期的临床实践证实，胆管空肠吻合术因疗效最为确切，适用范围最为广泛，而被推荐为胆管损伤的标准重建术式。

　　       胆管对端吻合术可在恢复胆肠连续性的同时，保留胆汁的正常流向和胆管下端Oddi括约肌的功能，因而理论上是最完美的胆道重建术式。但早期因胆管对端吻合术后存在很高的狭窄复发率，而一度被认为不适合胆管损伤的重建。如Rossi曾在1994年报道胆管对端吻合术后40%～50%的病例在长期随访中出现狭窄复发。Stewart 报道胆管横断伤采用对端吻合术成功率为0，而胆肠吻合术的成功率为63%。但这一理念随着肝移植手术胆管对端吻合所获得的良好效果而被质疑。一些后期的研究也支持胆管对端吻合在损伤修复中的价值。如Kohneh等［9］在一个非随机化研究中对损伤后30 d内的病例采取早期修复手术，胆管对端吻合术后长期满意率可达到100.0%，与此相对应的是，采取肝管空肠吻合只能获得71.4%的长期满意率。这种差异可能来源于后期一些肝移植手术技术如显微吻合技术，无损伤缝合材料在胆道重建手术中的应用，以及对胆管对端吻合手术适应证的严格掌握。

　　       胆管损伤的重建手术历经百余年的发展，一些手术方式已经被淘汰，一些手术方式则重新得到发展，逐渐形成对于围手术期发现的，没有广泛组织缺损的损伤初次修复首选胆管对端吻合，对于复杂、严重胆管损伤首选胆管空肠吻合的外科重建基本原则。在这些新理念和新技术的支持下，大型胆道外科中心对胆管损伤确定性手术修复的远期疗效成功率多数达到80%以上。

　　 

　　       介入方法如PTCD和PTBD技术的发展，不仅可以帮助明确胆管损伤或狭窄的部位，减轻胆管炎和改善术前的梗阻性黄疸，而且可以引导术中寻找胆道，避免胆管遗漏，使得确定性修复的手术时机提前，围手术期并发症减少和远期疗效的改善。内镜的应用及胆道支架的开发曾为胆管损伤的非手术治疗带来希望，一度被广泛使用。但长期的实践经验表明，内镜支架作为胆管损伤确定性治疗的价值有限。早期的金属支架不仅容易堵塞，而且因其对胆道黏膜的破坏使得再次手术时被迫需要在支架的远端寻找健康的胆管，事实上可以被看作是一种再次的医源性胆管损伤。因而，胆道外科医师很快达成对于良性胆道疾病应禁用金属支架的共识［10］。随着对Oddi括约肌功能与胆道疾病关系的不断认识和重视，内镜下胆道支架置入所造成的Oddi括约肌功能破坏，以及由此带来的各种继发病变如反流性胆管炎、胆管结石、胆管癌等问题也引起反思。目前，内镜治疗已经从作为胆管损伤确定性治疗的手段转变为主要作为损伤后减少胆漏、控制胆道感染、为确定性手术创造条件的辅助性手段。作为确定性治疗方法，内镜治疗仅适用于无明显组织缺损的轻微胆管损伤如胆囊管漏、胆管壁的轻微裂伤。

　　       虽然大多数胆管损伤可以通过胆管空肠吻合等胆道重建手术获得满意的长期疗效。然而一些复杂的胆管损伤如极高位胆管狭窄难以重建、合并血管损伤造成肝实质失活、损伤胆管引流区域继发肝实质病变等，大范围肝切除技术的引入为治愈此类损伤提供了可靠的手段。当高位的肝内胆道梗阻、继发弥漫性硬化性胆管炎抑或严重胆汁性肝硬化，使得通过再次胆肠吻合甚至大范围肝切除等常规治疗不可能实施或是失败的可能性很大，肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。

　　       这些新型诊疗技术的引入无疑为胆管损伤的治疗提供了更为丰富的手段。胆道外科医师进而可以通过介入治疗控制腹腔感染和胆管炎症，为确定性治疗创造条件，依据损伤程度和类型合理选择包括内镜治疗、胆道重建术、肝切除和肝移植手术等治疗方法，从容面对各类胆管损伤。

　　 

　　       胆管损伤的诊疗模式存在两个重要转变，一是专科治疗模式的确立，二是多学科综合治疗协作组模式的发展。

　　       专科治疗模式的确立建立在所有的证据都表明，专科医师实施确定性修复的成功率显著高于非专科医师修复。胆管损伤如由非专科单位实施初次修复的成功率仅为17%～27%，专科中心实施初次修复的成功率则高达79%～94%。而且非专科医师实施的修复不仅再狭窄发生率高，同时还会对后续的专科修复造成不利影响。大宗病例的前瞻性研究显示，在原医院接受过修复的病人即使接受专科医师的确定性治疗，其在长期随访中的死亡风险仍然2倍于由专科医师实施初次修复的病人。这些证据的一致性为胆管损伤建立了基本的诊疗模式：即对于非专科医师而言，术中发现的胆管损伤，单纯的放置引流并立即转诊是最佳的处理方式。术后怀疑胆管损伤的病例则应及早转诊至专科医院以提高早期诊断率，优化病人的手术治疗效果。

　　       多学科综合治疗协作组模式的发展源于介入技术、内镜诊疗技术、肝脏外科技术、肝脏移植术等在胆管损伤的围手术期诊疗和确定性治疗中的应用。在一些大型胆道外科中心，通过确立内镜介入治疗和各种手术治疗的适应证，综合运用多元化治疗方法，使得胆管损伤的确定性治疗远期成功率达90%以上［11］。因而，目前对于医源性胆管损伤的专科诊疗，多采取包括胆道外科、胃肠外科、介入影像科甚至肝移植专家等多学科的联合诊疗。在综合考虑损伤的程度和类型、损伤局部的病理条件、病人的一般状态、前续治疗等多个因素的情况下，制定个体化的诊疗策略。

　　       随着早期修复、专科医师主导治疗、多学科联合诊疗等理念的确立，肝门解剖与胆管显露、微创化胆道重建等技术的创新以及肝脏外科和肝脏移植技术的导入，胆管损伤的远期疗效已经得到明显的提高。然而，医源性胆管损伤的治疗仍然是当前胆道外科中的难题之一。未来，应在以下几个方面进行研究和创新：（1）基于系统化胆管损伤分型的综合治疗策略与方法的应用标准与循证评价。（2）损伤后胆管壁病理生理状态的生物学鉴定及其与胆管修复远期效果之关系的评价，为精确选择最佳手术修复时机提供可靠的病理学依据。（3）针对合并重度胆道梗阻和（或）胆道感染的病例，评估胆道介入引流预处理对胆道修复效果的影响。（4）3D重建和打印、计算机辅助影像等数字外科技术在胆管损伤手术规划和手术导航中的应用及评价。这4个方面的突破将有力推进针对胆管损伤治疗的精准外科范式的建立，从而进一步提高各类医源性胆管损伤的治疗效果。

　　（参考文献略）

　　

　　原创： 陆新良，梁廷波 中国实用外科杂志 2017-08-15

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　　感谢南昌大学第一附属医院揭志刚教授为本期微信推送提供封面图片

　　EST治疗中Oddi括约肌功能的

　　保护及其意义

　　陆新良a，梁廷波b

　　中国实用外科杂志2017,37(8):871-873

　　摘要

　　Oddi括约肌结构精巧，精细控制胆汁和胰液的排泄，有效防止十二指肠内容物反流和细菌逆行感染。内镜乳头括约肌切开术（EST）破坏Oddi括约肌完整性，导致括约肌松弛或狭窄，使其部分或者完全失去原有的生理功能。因此，须严格掌握EST适应证，尽可能保留括约肌功能，为病人提供更合理与规范化的治疗策略。

　　作者单位：浙江大学医学院附属第二医院 浙江省胰腺病研究重点实验室  a.消化内科  b.肝胆胰外科，浙江杭州 310009

　　通信作者：梁廷波，E-mail：liangtingbo@zju.edu.cn

　　随着内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术的成熟和发展，包括胆总管结石、胆胰汇合部异常、胆管肿瘤、胰头肿瘤、壶腹周围癌、乳头旁憩室等在内的诸多胆胰系统疾病，都可能借助内镜乳头括约肌切开术（EST）了进行治疗。然而EST的负效应之一是破坏了十二指肠乳头括约肌的完整性。随着Oddi括约肌功能研究进展，临床医生逐渐意识到Oddi括约肌功能保护的重要性。本文结合笔者经验阐述Oddi括约肌功能及EST对其影响，并就如何保护进行探讨。

　　        

　　Oddi括约肌结构精巧，由胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌组成。其中胆总管括约肌是位于胆总管末端的环形肌，也是胆总管最强的肌纤维和Oddi括约肌最主要的组成部分，其收缩可以关闭胆总管末端；胰管括约肌常不完整，有时缺如；肝胰壶腹括约肌由十二指肠的环形肌纤维组成［1］。

　　       尽管Oddi括约肌主要起“阀门”作用，但又不是一个静止的阀门，它具有自主的收缩和舒张节律（3～10次/min），其运动来源于自身的Cajal细胞。Oddi括约肌的长度约4～6 mm，其三部分括约肌相互协调配合，共同调节胆道和胰管压力，精细控制胆汁和胰液的排泄，有利于食物的消化吸收。胆总管压较十二指肠压高约10～15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），Oddi括约肌基础压又比胆总管或胰管压高约4 mmHg，因此可有效防止十二指肠内容物反流，维护肝胆胰内部的生理环境，防止细菌等逆行感染［1］；同时又间接调节胆汁和胰液的分泌和储存。

　　        

　　EST破坏Oddi括约肌的完整性，导致括约肌松弛。既往的经典研究表明，实施EST后胆总管内平均压力立即从 11.2 mmHg降为1.1 mmHg，胰管内平均压力立即从18.0 mmHg降为11.2 mmHg。EST实施1年及2年后胆总管内压及Oddi括约肌的基础压仍维持低位，但EST实施2年后Oddi括约肌的峰值压接近于切开前，提示2年后Oddi括约肌的收缩功能部分恢复。最近的研究也同样表明，EST或采用十二指肠乳头大球囊扩张术（EPLBD）破坏Oddi括约肌的完整性后1周及1年内Oddi括约肌的基础压力远低于EST或EPLBD前［2］。Oddi括约肌功能受到破坏后,致使十二指肠液、食糜反流和细菌逆行定植在胆管内，进而引起胆管炎、胆管结石。这种细菌大部分是革兰阴性菌，其中以大肠杆菌和粪肠球菌最为多见；Natsui等［3］报道EST术后均可出现胆道细菌定植和感染，术后2年时的发生率为60%，虽然大多数病人经过EST术后发生细菌定植于胆管内，但有症状的胆管炎的临床实际发生率并不高，约1.4%～9.7%。同时长期的随访研究发现，EST后胆管结石复发率为3.2%～22.3%，多在2～5年内复发，且复发的结石多为胆色素性结石。此外，也有一些资料提示引起结石复发危险因素，如胆总管扩张、胆色素结石、乳头切开大小、机械碎石、憩室旁乳头、胆囊存在及胆道积气等。

　　       EST的另一个远期并发症是Oddi括约肌再狭窄，发生率约0.8%～3.5%［4］。目前认为括约肌切开不充分、切口部位纤维变性、切开时出血造成局部组织缺血，进而影响其纤维化进程，是导致Oddi括约肌再狭窄的原因。Oddi括约肌再狭窄的诊断标准：（1）首次ERCP后症状消失至少数月后再次出现与EST前相同症状，如腹痛、恶心呕吐、畏寒发热等症状。（2）同时伴有肝功能的异常。有学者对乳头括约肌狭窄进行分类：Ⅰ型，狭窄局限于十二指肠壁内段。Ⅱ型，狭窄超过十二指肠壁内段延至胆总管下段。针对Ⅰ型狭窄，可行再次EST切开术，针对Ⅱ型狭窄即使再次EST，也需要行胆管扩张。Elmi等［5］对80例行EST的病人进行5年随访，发现13例病人出现Oddi括约肌再狭窄，同时发现Oddi括约肌再狭窄发生率与首次ERCP后出现近期并发症发生率呈正相关，而与Oddi括约肌功能紊乱、Oddi括约肌预切开无关。

　　       EST是否导致胆管癌风险增加尚存争议。瑞典一项大样本研究表明，肝胆胰疾病病人行EST后2年胆管癌增加率较未行EST的病人增加近3倍，但也有其他研究证实EST并不增加肝胆胰肿瘤的风险，而且，随着随访时间延长，肝胆胰的肿瘤发生率反而下降［4］。从目前研究来看，笔者认为EST是否增加肝胆胰系肿瘤发生率尚不确定，但须引起高度重视。

　　        

　　EST的目的是扩大胆总管末端开口，或解除胆总管梗阻，或建立工作通道，或取石等。EST对于乳头切开的长度取决于乳头形态、结石大小及切开目的。内镜下可见十二指肠乳头呈纵行隆起，有3个较为典型的标志：乳头开口、缠头皱襞、乳头部口侧隆起（胆管十二指肠壁内段）。根据切开长度可分为大、中、小切开术：小切开是指沿乳头开口切开未达到缠头皱襞；中切开是指切开缠头皱襞；大切开是指切开长度到达乳头部口侧隆起。

　　       针对不同的胆胰疾病，是否需要EST以及EST的乳头切开范围需要谨慎对待。具体来讲，对于需要行胆道支架置入的病人，建议EST小切开，以避免因支架压迫胰管开口引起胰腺炎。胆管开口较大者，也可不行预防性EST，但这需要有经验的术者判断。目前国内治疗胆管结石多采用EST+内镜十二指肠乳头球囊扩张术（EPBD）［6］，EST与EPBD联合使用既可以保留部分Oddi括约肌功能，也可以保证取石成功率。具体切开多少，须根据胆管结石大小来衡量。笔者的做法是，对于直径＜1.0 cm的结石，一般切开0.3～0.5 cm，然后进行EPBD，即可在一定程度上减少胆管结石复发率、胆道感染率，又能最大限度保留括约肌功能。对于较大的胆总管结石也可以采用机械、激光、液电、体外冲击波碎石术（ESWL）等方法碎石后取出。

　　       也有国外学者就保留或部分保留Oddi括约肌功能尝试了新的改良方法。如针对当前最常应用EST治疗的胆总管结石病人可采用以下方法。（1） 以EPBD或EP