灾难医学救援的伦理问题

　　

　　伦理学(ethics)是人类对其道德生活进行系统思考和研究的科学。医学伦理学是伦理学在生命科学中的延伸，并向生命伦理学(bioethics)延伸。而生命伦理学则主要探讨应该如何应用生命科学的问题，即探讨在生命科学实践中“该做什么(obigatory,"和“不该做什么(prouibitive)”"的问题。它有4项重要的基本原则:①尊重原则(principle of respec),②自主性原则( prineiple ofautonomy)。③不伤害原则(prieiple of nm-mlficiency)。④公正原则( princeiple of justice)。

　　

　　灾难伦理学

　　灾难伦理学是医学伦理学的分支，在灾难情况下很少有时间能仔细详尽地考量对各项医学原则的取舍，与日常医学生物伦理实践相比，灾难情形的特征是时间紧迫及其他资源相对缺乏，因此，一般无法进行充分的伦理咨询或长时间考证。但在不同类型的灾难事件之间和其内部。各个原则的相对权重与顺序呈动态变化。灾难的严重程度以及地理环境资源、人口、文化、甚至专家意见都影响着医学伦理原则在灾难时的应用。除对本国多元文化传统的考虑，还对许多来自国外的救援人员考虑;灾难经常发生在边远地区,那里人口复杂,社会的价值观与沿海或中心城市也截然不同;大批量伤亡事件会使日常、个体化以患者个体为中心的医学伦理原则变得无能为力。刚刚还每小时只看10个患者的医务救援人员，马上会发现要面对无数的伤员，此时应对基本的救援原则除伤情分拣、检疫、超负荷的工作任务外,更棘手的是要决定谁应得到最先的抢救和治疗。

　　(一) 灾难时稀缺资源的分配原则

　　灾难一般会打乱文明社会的正常运行。尤其会影响社会服务和卫生物资供应。此外，大量伤亡事件会冲击日常医学伦理原则，需要在灾难伦理中添加基于群体性的原则。公正此时含义是在均衡(不是平均)分配资源时的相对公正。灾难常常会重绘地理和医学概貌.在群体健康和多方利益相互竞争的压力下,患者个体自主重要性有所下降。公正并不否认无害与仁慈的正当性。然而,当生命在大范围内受到威胁时,均衡比公平更为重要。如在地震发生时，废墟中的分配顺序要按公正的原则。而地震后在现代化的重症监护病房里,首先要考虑是无伤害的原则。

　　(二)灾难时分拣与资源配给原则

　　灾难中最大的难题是如何分拣和配给,要使群体利益最大化。灾难伦理学理论应该是具有包容性的,能够考虑到灾难情境下全体人群的需要,要考虑到整体利益的最大化和损害最小化的原则。灾难伤员分拣要以平等为基础,因为每个人的生存机会是同样重要的。然而,这也并非总是唯一的原则，比如为使社会结果最大化，有的人获救对国家更有意义，而采取优先的原则。分拣与配给必须遵循的目标是:在资源极为有限时要能帮助最多的人。因此,对等待垂危患者应予安慰直至死亡;轻伤员教治应安排在重伤员之后;在资源受限情况下要对能挽救的伤病最重的为最优先者。处于同一优先等级，时间因素也是很重紧的取决因素。在资源不定需求未知的情形下,以“先后顺序”作为合理的选择。优先顺序其实是随实际需求和社会效益,取决于物质、人力和智力资源而适时改变。

　　灾难医学救援中的品德

　　品德作为灾难医学救援实践的必备要素，要求参与急救与灾难医疗救援队员要具有崇高的奋斗精神，即救死扶伤，发扬人道主义的理想和信念。灾难医疗救援队员应具有的特性品德、素质主要是:审慎、胆识、公正、管家、警觉、坚韧、忘我和沟通,同样要具备的公德有:仁慈、坦诚、谦逊、尊重、分享等。灾难医学救援队员的特性品德如下:

　　1.审慎  审慎( pndence)源自希腊的“智慧践行”(lhmesis,是指处事沉着慎重严谨周密、准确无误。这一品德意味着眼力敏锐、识别正确，富于辨别力,意味能在“正确的地方，正确的时候,以正确的方式、正确的火候做正确事情”。审慎即综合判断力，是灾难情况下医疗救援队随机运行的核心。要会权衡付出与收益，确定分拣目录、选择咨询时机、确定该何时停止高级生命支持、何时进行预防接种、该向公众说什么和何时说，都有审慎的特征。审慎的行为反映的是专业能力,因而是救灾队培养领队或队长时所必须具备的。相互信任和尊重也是不可或缺的。

　　2.胆识  胆识(courage) 是指人在处理极端事件中敢于和善于承担与处理风险的勇气和能力,在灾难或多发性伤亡事件的预防和应急中尤为重要。胆识与所谓的“大男子主义”不同,有时还意味着迁就,如同能容忍一个愤怒者的威胁.污辱或吐唾沫等言行:胆识还可表现在缺乏信息时的果断行动;胆识也表现为尽职尽责的教援受灾难者。

　　3.公正

　　公正(ustice)是灾难环境中有助于救援者和管理者处置资源，推行节俭医疗和完善救援的管理。公正要求的是公平无私。要求救援人员必须将所管资源按救灾所需,按公平的优先顺序实施。公正要求医者遵从世界卫生组织《日内瓦宣言》的呼吁,医治一切患者而无论其“年龄、疾病或残疾、信仰、种族、性别、国别、派别、种族、性取向或社会地位”。公正与审慎是培养相互信任所必不可少的，这对担任管理角色的队员更为重要。

　　4.管家 管家(slewardship) 为“管理他人财产财务和其他事务的人”。管家这种品质和公正一样,有助于救援人员看管资源，节俭施治，并在管理中有自制和节制。为火难做准备时应按客观需求.坚决拒绝他方的误导，避免资金和资源的分散和浪费。管家之责要求在医疗救援中有效地使用卫生资源。不合理配给会引发救援者的愤怒和受灾者的猜疑，但当大量伤亡事件突然袭来之际，这是在救援管理中不可避免的，虽然很难给出面面俱到的配给方案，以明确救援者在紧迫情况下应该如何配置物资和做出分配决定。但是有伦理意识的审慎的管家会使所服务的群体的全体成果最大化，而损害最小化这时的经营管理方式需要仔细考虑群体受益的可能性，程度和持续性以及情况的紧迫性。

　　5.警觉  警觉(igilanse) 是预防的同义词。警觉对灾难预防和应急救援是必不可少的品德。平常很少有医师或其他灾难应急人员会被要求准备好、有意识有能力地去帮助患者、护理人员和同事,而且是做到迅速、胜任、有热情和全天候。24 小时常备不懈地警惕守候,不因周末、假日或夜晚而懈怠。事实上，灾难救护总是在正常工作时间之外开展的,需求往往是无法预测和不可控制的，会涉及额外的时间，面对大量的伤病者,而不是个别患者。高度的警觉.毅力和准备是必需的。

　　6.坚韧  坚韧(resilience)在灾难环境中，要面对人类苦难、危险和破坏.险恶的环境作为一名超负荷的救援人员,一定要有韧性和乐观的精神,才能避免身心疲惫、临阵脱逃、万念俱灰和束手无策。坚韧能使救灾人员反复补充其情感储备;坚韧非常有助于人从损伤、变化或不幸中恢复勇气。这一自我保护性品德并不是说不要同情倾听和敏感。一名坚韧的应急救援者敏感又富于同情心，但能在漠然处置与过度关注之间掌握平衡,以免执迷于某一极端。应能显示出可以淡化愤怒的受灾难者、家人和同事的批评的本领。坚韧的人坚强、好奇、果断期待并接受改变，同时相信自身力量可以改变事件的进程。当人们原有的生物节律已紊乱时，还要保持灵活性应付灾难似乎很困难，但救授队员的心理支持更有助于坚忍不拔品德的形成。

　　7.忘我  忘我(sleffcing)是舍弃个人利益,节制、谦卑、助人和仁慈,这些都是人类品德的最高水准。忘我包含任劳任怨、自我牺牲和宽容大度的珍贵品质。救援者会切实遵从《日内瓦宣言》:献身自我,服务人类。

　　8.沟通  沟通 (communication)技巧在群体掌控媒体互动、情况通报和灾难指挥中心运转之中是必不可少的关键因素。在应急与救灾团队工作中,沟通是最基本的品德。成功的救灾团队沟通可得到的是:几乎每一种障碍都可以通过良好的沟通解决。灾难指挥组织内的“良好的沟通”有四项结构特征:将心比心、共享权力、开诚布公和协商互动。

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