自恋与自恋人格障碍手册：理论、探索以及治疗（第五章：自恋与自恋型人格的精神分析理

　　Chapter 5 PSYCHOANALYTIC THEORIES ON NARCISSISM AND NARCISSISTIC PERSONALITYElsa Ronningstam

　　（温馨提示，本章翻译完成之后14000余字，不是不想分段发表，而是本章太重要、太精彩了，实在不想分开，有兴趣的读者可以选择连点赞带收藏，有时间的时候慢慢读，其中「自体」和「自我」两个词我没有仔细校对，就一见到科胡特就默认自体模式就对了）

　　迄今为止，精神分析研究对自恋和自恋人格功能的复杂性提供了最全面的描述和理解。分析处理、理论和概念化之间的密切联系和相互关联是建立与人类内在经验密切相关的理论所必需的，在过去的一个世纪里，这导致了自恋研究方法的重大进展。特别是在过去的半个世纪里，自恋理论在很大程度上不仅影响了诊断描述，而且影响了对自恋患者的动态理解和治疗。从驱力和心理结构理论到自我心理学和客体关系理论，再到自体心理学和最近的人际学派和主体间性理论，不断发展的精神分析理论的主要趋势和焦点为自恋的概念化和临床应用增加了不同的方面。此外，一些作者从他们的理论角度，关注自恋的某些核心特征，如羞耻、嫉妒、完美主义等。

　　尽管我们对自恋和自恋人格功能的理解在这一理论发展和伴随治疗策略的引入中发生了变化，但在这一过程中也有显著的共同特征。有些是精神分析理论建设的中心;另一些则更具体于自恋的概念化。本章对自恋的理论视角进行了综述。特别要注意的是弗洛伊德对自恋的中心功能及其发展的原始观察，对我们对自恋人格功能的临床理解的影响，以及对治疗的意义。

　　弗洛伊德首先认为自恋与同性恋有关，然后认为自恋介于自恋和对象之爱之间。然而，正是他对精神分裂症的观察，自大狂的状态，以及对外界相应的兴趣退缩，使他进一步概念化和研究自恋。他说:对自己愿望和精神行为的力量的过度估计，“思想的万能”，相信文字的超自然力量，以及一种处理外部世界的技巧——“魔法”——这似乎是这些宏伟前提的逻辑应用。(第75页，1914)

　　从理论上讲，他认为自恋反映了:从外部世界撤回的性欲被导向自我，从而产生了一种可称为自恋的态度. . . .这就导致我们把自恋看作是一种次要的自恋，叠加在被许多不同的影响所掩盖的主要自恋之上。(第75页，1914)

　　因此，在弗洛伊德最初的概念化中，自恋既与思维和互动的心理模式有关，也与驱动力和能量节约有关。将自恋描述为对自我的投资或精神投注，以及将自我作为力比多对象的选择，自那以来一直是基本的理论框架，但也有争议。「精神投注」（cathexis）指的是精神能量依附于一个物体，一个自我的表现，一个人，一个部分或一个想法，或影响，使个人能够记住和感觉的感觉。力比多是一种源于性本能(驱力)的能量，是性本能的精神方面或动态表现。同样地，正如我们进一步讨论的那样，侵略源于破坏性或死亡本能(驱力)。

　　尽管驱力理论中自恋的起源目前存在广泛争议，但仍有强烈的论点认为自恋与性和破坏性本能有关，与自我和影响的相应方面有关，即爱和理想化与攻击、破坏性和逃避。

　　弗洛伊德对自恋的持续探索是受他对各种本能的区分的影响，除了性和破坏性的驱动，比如自恋——力比多最早的状态。尽管他认为自我是性欲的主要源头，但他也引入了一个独立的非性的自我本能的概念(1914，第76-77页)。这为从结构和自我心理角度研究自恋开辟了道路。另一方面，他的值得注意的观察是，从自我中撤出性欲力比多会导致自我的贫乏和自卑感(1914)，这与后来的讨论有很大的相关性。同样，弗洛伊德关于自我理想、自我保护、自我关注和自我责备的笔记(1914年、1915年、1917年)将自恋与自尊调节的基本组成部分联系起来。

　　关于自恋障碍的起源，弗洛伊德写道，“一个孩子最初的自恋暴露在干扰中，他寻求保护自己免受干扰的反应，以及他被迫这样做的路径……”(1914，第92页)。他还表示，这个话题有待未来的探索。然而，在这段话中，弗洛伊德承认了个人自恋的多重功能和复杂性，也就是说，作为一种主要的健康力量，作为挑战和干扰的目标，作为次要的保护装甲。他还指出，自恋在整个发展阶段都与脆弱和潜在创伤有关。换句话说，弗洛伊德用他对自恋的观察和概念化播下了无数的种子，其中许多在一个世纪后长成了果实累累并结出新的种子的植物。

　　在早期的一个定义中，弗洛伊德将自恋定义为一个发展阶段，并引入了原初自恋的概念，最初定义为:一种最初的对自我的力比多投注，其中一些后来被释放到客体中，但它从根本上保留下来，与客体有关，就像阿米巴虫的身体与它排出的伪足有关一样。(第75页，1914)

　　他后来提出，这个阶段一直持续到自我开始支配具有力比多的客体的思想，也就是说，“将自恋的力比多转变为客体的力比多”(1940，第150页)。请注意，将外部客体/人的感知或想法转化为精神对象表征的过程可以与影响联系起来并依附于记忆，这涉及到投注的过程。换句话说，投注使这种转变成为可能。

　　原初自恋不同于继发自恋或自我的自恋，也不同于自恋冲动，后者源自自我，并在自我中拥有永久的地位(弗洛伊德，1918，第111页)。然而，弗洛伊德仍然不清楚是客体的组织，也就是对他人的力比多投入，直接来自于本我，还是先有自我的直接投入，然后再指向客体。力比多从客体退回到自我，也就是说，自我变成了爱的客体，根据弗洛伊德的说法，这代表着“自恋神经症”的状态。

　　弗洛伊德对自恋的原始理论和观察即使在新的理论建设的背景下也仍然具有相关性。随之而来的理论争论是关于从出生起是否就存在一种原始的客体关系(尽管没有区别)。尽管对婴儿期和依恋关系的研究结果通过指出儿童与照顾者的早期反应和互动，不认可原初自恋阶段，但仍然有强有力的论据将行为观察与心理经验方面区分开来。Kohut(1966)和其他人认为原初自恋是一种早期的无区分的心理状态，在这种状态下，自我和客体没有被认为是分开的，也就是说，在这种状态下，自我的结构还没有发展。Rosenfeld(1964)总结了一些对海洋感觉、渴望等的临床观察，作为一种原始的无差别客体关系的标志，在这种关系中全能起着重要作用。参照Balint(1960)关于初始强相对性的论证，Stolorow(1975)提出了一种无差别共生融合的初始状态，其中最早的关系服务于自恋功能，将它们与自我表征的发展联系起来:“原始的客体关系和原始的自恋是同一枚硬币不可分割的两个方面”(第183页)。Green(2002)还提出了儿童早期的假想的内心世界。他认为原初自恋的概念是一种心理内现象，应该用主体间关系的方法重新解释，并特别关注“主体”和“我是谁”这个问题。

　　尽管主要关注力比多在自恋中的作用，弗洛伊德也提到了力比多自恋人格类型中大量的攻击性(1931)。攻击性和自恋之间的关系一直是一个主要的主题，为理论和临床讨论之间架起了宝贵的桥梁。

　　受梅勒妮·克莱因(Melanie Klein, 1957)的影响，罗森菲尔德(1964,1971)和克恩伯格(1984)都认为，病态自恋的核心是攻击性驱动和攻击性。克莱因认为，早期原始嫉妒是先天攻击性的一种恶性和严重形式。罗森菲尔德认为，自恋的浮夸取代或阻止了真正的相互客体关系的发展。克恩伯格(1975)注意到，病态的浮夸自我表现为一种分裂，一种是消极自我和对象表征的凝聚，另一种是积极的浮夸自我。当这种病态的自我结构被侵略渗透时，破坏性的倾向就会支配个体的内在体验以及与他人的关系。攻击性、游离和投射的超我功能是自恋个体攻击性的另一个来源。这种严重的超我病理导致了“恶性自恋”综合征(Kernberg, 1984)，其特征是反社会行为、偏执的想法、自我共荣的攻击和虐待。当与一种主要的破坏性动机相关联时，攻击就变成了一种“死亡冲动”，这种动机旨在消除对重要他人和自我的表征(Kernberg, 2009)。

　　罗森菲尔德(1971)和克恩伯格(1984,1992,1998,2001)都认为，自恋攻击可以将自我毁灭转变为自杀。罗森菲尔德注意到，当这些患者认同自我的破坏性自恋部分，并以理想化的死亡观追求自杀时，他们会产生优越感和自我钦佩感。克恩伯格发现自杀是表达仇恨的一种极端形式。“自我与讨厌的对象是一致的，自我消除是摧毁对象的唯一方法”(1992年，第23页)。在恶性自恋患者中，长期的自杀倾向可能伴随着冷酷的、施虐的、报复性的满足，以及包括自杀在内的秘密手段的发展，以行使权力和控制。

　　安德烈·格林(2001)描述了消极自恋或死亡自恋，一种死亡驱动使自我瘫痪的状态。它的特征是严重的空虚、耗竭和空虚、投注的退出和“无欲无求的渴望”(第169页)。自恋的满足是通过对对象的欲望的不满足，一种脱离和一种精神死亡的努力来实现的。以弗洛伊德的驱力理论为基础，格林认为，对一个严重抑郁、令人沮丧的母亲的无意识认同——母亲是被需要的，但既不能依靠，也不能抛弃——导致了一种对鲜活关系的否定状态和一种内在的死亡感。即使在临床上被认为是一种戒断(不需要任何人/任何事)，这种虚无状态也包括对外部对象的内部攻击性攻击(Manakas, 2007)。

　　尽管Kohut(1972)从自体心理学的角度出发，脱离了弗洛伊德的驱力理论和攻击性驱力的概念，但他仍然认识到“自恋狂怒”，这是一种强大的暴力和破坏性情感力量，一种无情的强迫，被描述为“有秩序和有组织的活动，在这些活动中，犯罪者的破坏性与对自己伟大的绝对信念和对古老的全能人物的忠诚相结合”(第378页)。

　　基于他对逃跑-战斗反应的观点，Kohut认为自恋个体对自恋伤害的反应要么是羞惭的退缩(逃跑)，要么是自恋的愤怒(战斗)(1972，第379页)。他发现了强烈的动机，加上这种类型的愤怒，是对潜在的羞辱事件的反应，表达为复仇的需要，纠正错误，或消除伤害。科胡特还注意到，自恋的愤怒可以转化为自我毁灭的冲动和自杀。

　　关于攻击是一种主要驱动力，一种情感动机，还是一种对自恋冒犯的进攻或防御反应的争论，已经转化为一个问题，即攻击是自恋所固有的，即控制、贬低、蔑视和仇恨，还是与自恋和反应相分离，尤其是在对威胁、伤害或入侵的感知或经历的反应中。认识到攻击性和破坏性自恋是一种强大的保护、破坏性或虐待性的努力，对理解自恋患者的治疗抵抗和失败具有重要意义。

　　弗洛伊德(1914)谈到自尊是这样说的:自我:自我的大小的表达;……一个人所拥有或取得的一切，以及他的经历所证实的其他一切原始的全能感的残余，都有助于增加他的自尊……自我关注对自恋的性欲有着特别密切的依赖。(98页)

　　尽管在精神分析文献中对自尊进行了广泛的讨论，但自恋的定义在很长一段时间内仍然与自尊密切相关(Reich 1960)，通常将健康的自恋等同于积极的自尊，反之亦然。主要的困惑和分歧涉及自恋的最初定义——自恋是对自我的力比多投资——这种背景下的自尊，健康和病态自恋的区别，以及对自尊与现实和获得性自尊的防御性使用。这一争论被普尔弗(1970)和韦斯顿(1990)很好地总结了。越来越多的人认识到自尊的不同组成部分，包括认知、判断、技能和理想，以及它们的变化，有助于更全面地理解自尊、它的调节以及它与自恋的关系。

　　最近，Meissner (2008a, 2008b)提出自尊与“作为客体的自我”的变迁有关，与个体的自我评估和反映自我判断有关。尽管他认为自尊调节是自恋对自我的投资和自我功能的完整性和和谐的功能，但他仍然将两者分开，并将自恋定义为“自尊调节的主要促成因素之一，反映在对个人价值、自我价值和自尊的判断中”(2008a，第480页)。

　　这样的判断可以是现实的，也可以是夸张的或病态的自我评价。自恋投资反映了自我系统的整合程度和功能程度，因此自我的功能失调结构是自尊失调的核心，是自我贬值、优越感或浮夸感的主要来源。

　　弗洛伊德(1914)将自我理想作为自我关注(自尊)的中心，这是一个用来评价个人自我的标准。他认为，自我理想的发展是一种独立于超我的结构，源于儿童自我的幼稚自爱。他写道:主体的自恋使它的表象转移到这个新的理想自我上，它就像婴儿的自我一样，发现自己拥有一切有价值的完美. . . .他投射在他面前作为他的理想的东西，是他童年时代失去的自恋的替代品，在这种自恋中，他是自己的理想。(94页)

　　然而，自我理想，既独立于超我，又与超我相关，代表了自恋向更社会化、更成熟方面的过渡。在这个过程中，原始的、全能驱动的自恋被转化为更成熟的形式，包括关系、可实现的目标和期望，符合个人和社会的价值和理想。Murray(1964)认为，从自恋到自我理想的中心转变与本能的升华、目标和客体关系的改变平行发生。

　　Meissner (2008a)认为自我理想是爱、钦佩和认同的自恋动机的焦点，其成熟的自我维持和增强形式包括自我关注、自信和自尊。它是一种内化的标准，一种个人完美的规范，自我为之奋斗并自我衡量(第475页)。

　　如前所述，弗洛伊德还将自我评价中的沧桑与批判性的自我观察和自我责备(自我批评)联系起来(1914，第98-99页)。尽管在自恋人格中，伴随着严厉的自我批评的崇高或无法实现的理想可以被注意到，Kris(1990,1994)强调无意识的自我批评是一种重要的自恋现象。表面上的权利和要求之间的差异，以及通常在自恋者身上发现的潜在的自我剥夺和消耗，根据克里斯的说法，其根源在于实质性的、通常是无意识的或外化的自我批评。此外，自我批评也会导致过分的特别和被确认的需求，以及对自恋失败或脆弱的潜在羞愧和内疚。注意自我批评和自我剥夺之间这种往往微妙或隐蔽的相互作用，对于自恋患者的治疗进展来说是最重要的。

　　尽管弗洛伊德从未将自恋与创伤直接联系起来，但他确实将儿童自我的早期伤害称为“自恋性的屈辱”(1938年，第74页)。他还注意到，当人们面对认可的或理想的自我观与截然相反的现实之间的差异时，会有令人震惊的反应。「狼人」一直认为自己是一个特殊而幸运的孩子，从未染病，但他却染上了淋病。弗洛伊德写道:“对他自恋的打击太大了，他崩溃了”(1918，第99页)。

　　自恋被赋予了重要的自我保护和维持功能，就像“自我的心灵信封”(Solan 1998)。自我关注、自我保护、主张和主动攻击的正常自恋发展为健康的权利、共情和依恋和创造力的渴望奠定了基础(Stone, 1998)。Stolorow(1975)提到了自我的几个核心功能:它的连续性、连贯性、组织性、影响和自尊。对任何或所有这些功能的威胁或伤害都是自恋，因为它们干扰了自我保护和凝聚力，或维持对自己的认知，它们与强烈反应有关，特别是攻击、愤怒、羞耻或退缩。

　　这种脆弱性的起源源于正常的早期发育中断、失望或拒绝。Winnicott(1967, 1971)强调了自我意识在他人(父母)眼中的出现和发展的重要性，父母脸上的自我“镜像”有助于自我识别和自我认同。与真实客体作为一个独立的外部实体的关系的形成和发展，包括将客体作为自我的反映或确认抛在脑后的挑战，以及对自我中与年龄相适应的全能方面的逐步修正。这样一个真实的客体可以帮助把浮夸的自我改造成一个完整的自我，具有现实的野心和自尊，并有能力形成相互的真实客体关系。

　　这个过程中，可能会发生各种破坏和扭曲。当孩子缺少一个可以内化的、包含自我和他人(父母)体验的结构化客体的功能时，就会发生自恋反应和自恋人格障碍的潜在发生。P. Kernberg(1998)描述了那些将自己体验为父母需求或期望功能的儿童的「眼神凝视厌恶」。他们在父母眼中看到的并不是促进他们自我认同的反映，而是父母期望的一种形象，这种形象与他们自己的自我意识不相符。在这种情况下，避免眼神接触是一种自我保护的功能。P. Kernberg还提到了那些经历过对父母的自尊或自我调节有影响的孩子的分离焦虑;也就是说，他们是为父母服务而存在的，而不是作为一个自主的存在(第111页)。孩子被赋予权力或能力，以支持他或她的宏伟、完美或刀枪不入的幻觉。在这两种情况下，自我发展都是由于外在(虚幻的)任务与现实自我反思和自我评价的适龄需求之间的不平衡而受到损害的。同样在成年期，凝视的意义，看和被看，具有一种自恋功能，既可以是保护也可以是毁灭性的(斯坦纳，2006)。

　　反对、冒犯或威胁个人自尊或自我观念的经历尤其具有挑战性。尽管“创伤”一词经常间歇性地与“伤害”一起被用来定义伴随而来的自恋反应，但需要对定义进行澄清。Rothstein(1980)认为分离-个性化时期的原发性自恋伤害是一种防御性和退行性的倾向，主要是对生活后期自恋伤害的攻击性反应，尤其是在面临挑战阶段、限制和需要的适应时。失去完美，理想的自我状态尤其具有挑战性和威胁性。

　　Gerzi(2005)比较了自恋的伤害或打击与自恋创伤的差别。打击会导致防御行为，如分裂、分离、封装或退回到自给自足的状态，作为自我保护努力的一部分。另一方面，自恋创伤会造成一个空洞，一种严重的内部状态，威胁到自我的连续性、连贯性、稳定性和幸福。旨在组织和理解创伤经历的防御性自恋过程，即“自恋信封”(Solan, 1998)就此失败(第1042页)。

　　外部破坏性或剥夺事件的经历，这种事件的自恋意义，以及伴随的痛苦或混乱程度(创伤vs伤害)，对每个个体来说都高度依赖于他或她的内化表征、自我调节能力和影响容忍能力。

　　关于创伤的精神分析理论认为有两种类型:真正的外部创伤(虐待、恐怖、酷刑等)和包括理想和意义的丧失或扭曲的内在精神创伤(Maldonado, 2006)。后者对于理解自恋人格尤为重要。就客体关系而言，精神内创伤是由主体和理想所基于的好客体之间的联系发生变化或失去而引起的。创伤对理想化的客体以及与客体相关的自我的理想化方面造成了伤害或破坏。马尔多纳多(2006)认为，创伤正在留下一个空白的空间，在那里，理想化的，保护的和支持的功能，以前的客体统统化为了乌有。焦虑压倒了自我，削弱或损害了自我认知和适应的能力。创伤会导致虚假的自我组织，会特别努力处理理想的丧失，包括各种自恋策略，如否认、全能、刀枪不入和无限。它也会产生幻想，但幻想与创伤是分开的，也不对应。通过重复强迫，人们有一种倾向，尤其是在面对负面经历时，会重复创伤，特别是那些创伤经历中无法符号化或赋予特定意义的方面。

　　由于自恋个体明显的临床表现与通常隐藏或无意识的内在功能之间的差异，尖锐或毁灭性的内在创伤往往被忽略。这是一个需要更多精神分析概念化和实证研究的领域。

　　尽管自恋的概念化仍然植根于双驱理论，但理论焦点逐渐转向自我、自体以及客体，这些理论越来越影响了我们对自恋的理解。

　　罗森菲尔德(1971)为双驱动力理论提供了强有力的支持，他认为力比多、脸皮薄的自恋代表了自我面对好客体的理想化，而破坏性、脸皮厚的自恋则代表了对全能、破坏性自我的理想化。当代最全面的自恋理论是Kernberg(2001)提出来的，他将自我心理客体关系理论与原始驱力理论相结合，驱力理论包括攻击驱力和力比多驱力。他认为力比多和攻击性驱动是主要的动机系统，表现在自我和客体的心理表征中，以及在各种自我和客体表征之间的中心链接的影响中。正常自恋的调节包括力比多和攻击性的投入，以及力比多和攻击性的内在心理变迁。Green(2002)也从双驱理论的角度有力地论证了解释积极自恋和消极自恋、生与死自恋。

　　从自我和自我的结构来确定自恋的功能，尤其影响了对自恋障碍的临床理解。哈特曼(1950)指出，在一个结构框架内研究自恋时，区分自我、自我和个性的重要性。他将自恋定义为对自我的力比多投资。雅各布森(1964)更进一步，将自恋与自我表现的性欲和影响(主要是羞耻、内疚和自卑)联系起来。Joffe和Sandler(1967)指出了自我感觉状态的调节功能。他们建议“从偏离理想幸福状态的角度来看待自恋及其障碍，这种状态强调的是情感和思想方面，而不是驱动能量”(第63页)。

　　Stolorow(1975)提出了一个功能性定义，根据这个定义，自恋活动的功能(作为一条发展线，或在客体选择或自尊调节方面)“是维持自我表征的结构凝聚力、时间稳定性和积极情感色彩”(第181页)。他相信，这样的定义将对自恋患者的治疗产生建设性的影响，这种治疗是通过减少反移情动机或片面的自恋模式方法来进行的。对于反对的声音，他认为，这种方式的确可以鼓励人们理解自恋模式的功能和必要性，特别是在患者自我发展水平的背景下。

　　虽然结构自我心理学理论家仍然接受双重驱力理论，但后来的自我和动机理论则更加对立和批判。Kohut(1971, 1977)从自体心理学的角度提出自恋是一条独立的发展路线。因此，它起源于一个古老的浮夸的自我，并向自我理想的内化和更成熟的转变和健康的自尊增加自我凝聚力。在这个参考框架中，他将自恋病理学定义为正常自恋和自体客体发展的停滞，而自尊调节的缺陷被定义为自恋型人格障碍的核心障碍之一。

　　Meissner (2008a)强烈反对源于驱力理论的自恋概念。以动机理论为基础，并与一个积极运作的自我理论相关联，他将自恋的动力学定性为完全动机性的。他认为自恋与自我组织有关，并影响自恋的发展(自尊和自我保护，自我凝聚和自我评价)，但他明确地将自我心理与自恋的动力学区分开来。自我是自恋动机投资的主要对象，但自我也是一个独立的实体，源于大脑结构和神经元激活，其自身的发展轨迹从身体自我到作为主体的自我的形成。他写道:当自我系统合理地组织和适应功能时，自恋投资往往相应地得到良好的调节，不会引起病态扭曲。只有当自我系统中的失败和缺陷起作用时，自恋的病理变化才会起作用。(482页)

　　弗洛伊德概述了“自恋性欲望类型”(1931)。他写道:主体的主要兴趣指向自我保护;他很独立，不容易受到恐吓。他的自我有大量的侵略性可以支配，这也表现为随时准备活动。在他的情爱生活中，爱比被爱更重要。属于这类的人给别人留下的印象是“个性”;他们特别适合作为他人的支持，承担领导的作用，为文化发展提供新的刺激，或破坏既定的状态。(218页)

　　弗洛伊德注意到对这种自恋人格类型的负面描述，即自我和超我之间缺乏张力，专注于自己。弗洛伊德认为，由于自恋人格与客体和外界的性欲分离，他们无法形成移情关系，因此也无法从精神分析治疗中受益。

　　在很长一段时间里，尽管有一些分析的叙述，这个立场仍然是没有争议的，直到罗森菲尔德在1963年反对弗洛伊德的立场，并提出了“自恋全能的客体关系”，指出了一种不同类型的客体关系的存在。罗森菲尔德(1987)写道:“病人(通过投射或内隐)认同客体，直到他感觉他就是客体或客体就是他自己”(第20页)。

　　他进一步提出，“自恋的全能客体关系在一定程度上是对自我和客体分离性认识的防御。这样的交往方式既消除了挫折引起的攻击性和矛盾情绪，也消除了任何嫉妒或攻击性情绪的意识”(第21页)。

　　罗森菲尔德的研究尤其有助于理解对依赖的不宽容和嫉妒在自恋者中的作用。他认为，依赖会让自恋者对痛苦和分离感到脆弱。另一方面，好斗的浮夸自我起到了保护作用。别人身上的好品质会引起一种耻辱感和自卑感，人们通过贬低或避开这些人，或试图摧毁他们身上的任何好品质来避免嫉妒，以保护自尊和保持优越感。

　　因此，治疗中不断发展的自恋全能客体关系，也在移情中展现了早期的嫉妒和攻击情感。自恋状态以力比多自我为代价的破坏性过程为主导，因此罗森菲尔德(1971)概述了一种临床方法，专注于接触力比多依赖自我，它能够形成有意义的关系，并融入积极的好对象。

　　从20世纪60年代末开始，关于自恋的争论急剧加剧，主要是受到了世界公认的Kernberg (1967, 1975, 1984, 1998a)和Kohut(1966, 1968, 1971, 1972)的贡献的启发。尽管他们对自恋的定义和自恋型人格障碍的显型和治疗方法截然相反，但他们对自恋在人格病理学中的作用的关注已经产生了巨大的影响。最新的人际、主体间性理论和治疗方法由Fiscalini (Fiscalini 1994,2004;Fiscalini, Grey 1993)提出，这些方法既不同于前人的工作，又整合了前人的工作(表5.1)。

　　受克莱尼学派的影响，特别是受罗森菲尔德的影响，克恩伯格将病态自恋与正常的成人自恋以及成年人退回到婴儿自恋区分开来。克恩伯格模型的核心病因是未整合的早期愤怒的存在，它导致了被贬低的自我和客体表征与理想化的自我和客体表征的分裂和投射。理想化的自我和客体表征一起形成病态的浮夸自我，这是一个高度病态但却有凝聚力和相对稳定的结构。与此同时，一个不完整和原始的超我发展起来，它往往具有过度的攻击性，经常游离和投射。

　　克恩伯格概述了自恋性格特征可以表现在三个方面:表现为浮夸、优越、全能、情感肤浅的病态自爱，以及夸大的才华和抱负与实际能力和成就之间的差异;病态的客体——以嫉妒和贬低他人为特征的爱，剥削行为，缺乏同理心和无法依赖他人;超我病理表现为无法经历抑郁，严重的情绪波动，羞耻调节的自尊，以及超自我或自私的价值观。此外，未整合的施虐超我会导致残酷的施虐性自我攻击，这种自我攻击通常被投射和感知为来自他人的外部攻击。克恩伯格还提出了一系列自恋人格的功能与表现相对良好的个体相比，在完整的现实测试中表现良好的个体能够维持外部支持，与那些在冲动控制、情感容忍和偏执等问题上处于边缘水平的个体相比。在另一个更严重的层面上，是那些更接近反社会光谱的人，以及那些“恶性自恋”的人，他们有极端自我同步的虐待狂和残忍、自以为是的攻击、暴力或自我毁灭。

　　克恩伯格提出的治疗方法着重于系统地探索、对抗和解释病态浮夸自我的迹象，因为它在治疗联盟和移情中出现，即潜在的攻击、自我仇恨、嫉妒和依赖恐惧。消极的移情，即病人对分析者的嫉妒、愤怒、蔑视和贬低的感觉，是特别重要的。克恩伯格主要关注自恋的防御性方面，以及它的负面和破坏性影响。这包括患者对破坏与分析师的关系，甚至破坏分析师这个人的冲动和恐惧，以及对预期攻击的恐惧，即分析师对患者的攻击、破坏和报复。克恩伯格(2001)还描述了那些自恋患者，他们特别受一种力量的驱使，这种力量通过伤害或摧毁自我和他人的任何善意、理解或爱的努力的迹象来使自恋者感受到「快乐」。这些患者的移情往往反映了对原始施虐对象表征的认同，即内化了他人的消极和惩罚性早期经历，这是为了报复和控制的目的而制定的。

　　克恩伯格的概念化对自恋的定义和自恋型人格障碍的诊断和治疗产生了重大影响。1980年，自恋型人格障碍(NPD)被引入DSM系统，深受克恩伯格描述的影响。在他提出的治疗策略中，自恋的描述现象学和结构理论方面的整合优势是显而易见的，尤其是对严重不安、愤怒、长期自杀和几乎难以治疗的个体(Kernberg, 2007)。Kernberg的理论和模型也有助于对组织发展和领导中自恋方面的一般性和独特的理解(1998b)。到目前为止，它是最有用的视角，适用于从健康的爱情关系到严重的人格病理，严重的虐待和犯罪行为，以及功能失调的团体和组织过程等各种各样的现象。此外，他的一些关于边缘性功能的阐述也得到了实证支持，即情绪调节、自我描述、自尊波动和负面影响(见Fonagy & Target, 2003)。

　　Kohut根据自我凝聚力的水平定义了初级和次级自我障碍类型。在他认定的可分析的主要自我障碍中，有自恋行为障碍，其特征是暂时的自我分裂或自我扭曲，其症状可逆转;还有自恋人格障碍，也有暂时的自我扭曲，但其症状涉及到人的整个心理状态。根据科胡特的说法，共情失败会导致发展停滞，即在正常的自恋转变过程中，无法整合和中和正常的浮夸、暴露的自我。父母不充分或不可靠的镜像孩子的能力，导致了对炫耀需求的不充分整合(即分裂或压抑)，以及缺乏自尊的碎片化和脆弱的自体意识。在被禁锢的状态下，自恋的个体只能去寻找这种镜像和理想化的自体客体。Kohut并没有为NPD提供描述性的诊断标准，而是建议将这种特定的移情发展作为自恋障碍的诊断指标。此外，他与沃尔夫(Kohut & Wolf, 1978)一起概述了五种自恋人格类型，代表了个体平衡或保护自尊和维持自我凝聚力的各种方式。他们是:(1)渴望镜子的人，寻求别人的赞美;(2)理想饥渴，寻求他人的理想化;(3)另一个自我，寻求与他人的关系，作为确认自己的自体客体;(4)渴望合并，寻求控制他人以维持结构;(5)避免接触，他们避免接触他人，以保持对自己的控制和对他人的深层需求。

　　通过对自恋患者的精神分析工作，科胡特确定了两个主题，反映了个人的需求、幻想和期望，它们源自一个被古老的浮夸自我主导的停滞的发展阶段。这对应着三种主要类型的自体客体移情(Ornstein, 1998):镜像移情代表着对肯定和认可的需要，理想化移情中治疗师被理想化，以及双胞胎或另一个自我移情，患者寻求肯定和自己的相似。通过共情方法，精神分析治疗将关注以下步骤:动员被抑制的宏伟自我和理想化的自体客体，以促进宏伟自我和理想化客体的重新调整和中和，以及新的“自体客体”的转化内化。治疗师进入发展促进者的角色，一个镜像的“自体客体”，通过改变内化整合到心理结构。

　　与大多数精神分析工作相反，这种治疗更多地关注共情共鸣，以共情的方式识别和完成被抑制的自我发展，而不是探索冲突和解释无意识。共情的失败或破坏是特别重要的，因为它们提供了一个机会，以获取和理解患者的早期发展经验的中断自恋需求和渴望。分析人员解释、纠正和解释，鼓励患者在自己的观点之外逐渐融入分析人员的观点，从而能够从发展受阻的状态中成长。从患者的角度对自恋问题进行共情倾听和关注，是除解读外最重要的治疗方法。

　　Kohut专注于理解患者内心体验的具体逻辑，并强调共情既是一种观察工具，也是一种治疗工具，这为自恋患者的内心体验提供了极其重要的信息，并使他的工作对治疗自恋患者的精神分析和心理动力学技术的发展产生了影响。

　　人际主义者(Sullivan, 1953)反对弗洛伊德的驱动理论，并将精神分析定义为一个人际过程，精神分析学家是一个参与者-观察者。因此，他们将自恋的焦点转向了对人际自我的探究，个体对自尊和自我实现的追求，也就是自我认识和自我表达，以及对人际赞赏、认同和安全感的追求。Fiscalini(1993, 1994, 2004)认为，自恋是所有人都存在的一个维度，从正常到病态都有，并跨越了诊断谱，有轻度的也有严重的。被认为是自我和客体爱的对立面，病态自恋源于童年早期无法满足正常的自恋需要。它象征着人类的苦难、自我憎恨和可恨的亲缘关系。这是对人际自我和自尊的严重的、长期的或重复的伤害的结果，它促进了自恋性格的发展，作为一种自我保护的防御，带有权利、贬值和理想化。

　　Fiscalini发现了两种类型的自恋:一种是防御性的特征类型，类似于自我中心，代表了由人际关系的羞辱和溺爱所引起的不良发展;另一种是古老的发展性自恋，它更自然，代表了早期的人际关系需求。他还发现了一系列临床特征，这些特征构成了自恋的核心要素:自我中心和缺乏同理心;夸张;自我和他人的循环轻视和理想化;愚钝 /心理无法理解;薄皮/异常脆弱性;权利;他人导向/寻求赞赏、认可、关注和接受;以及权力导向/努力控制和强制。自恋是一种保护脆弱和(自恋)受伤的人际自我的方式，是在父母和孩子的人际互动中形成的。Fiscalini提出了五种不同于健康自恋发展的发展模式，它们代表了需求和欲望的相互变化，即:羞愧型儿童、被宠坏型儿童、特殊型儿童、被抛弃型儿童和被引诱型儿童。防御性自恋(自尊心受损)或自恋(由于需求未被满足而导致的发育缺陷)之间的互动模式很常见。

　　一种积极的共同参与询问的方法由此诞生，即一种强调互动参与和灵活性的重要性的治疗方法，特别注意患者的突然转变和分析者的反移情。主要的焦点是探索进化中的自恋移情-反移情矩阵以及真正的非自恋治疗关系。在患者和分析者之间的真实关系中“活下来”的体验(Fiscalini, 1988)既有助于重新创造自恋缺失冲突及其功能模式，也有助于形成一种新的治疗性的非自恋关系。分析性探究关注真实的关系，关注分析者与患者之间的互动。这既包括患者早期互动模式的重现，也包括分析者的反移情体验(包括儿童和/或父母的视角)。包括指导性问题和询问、自我表露和共情关注在内的一系列干预措施的灵活使用都聚焦于患者的历史经历和患者与分析师之间的真实关系中的现实。对真实关系和新的人际关系经验的关注作为治疗因素，还包括自我的无意识早期方面的展开(与促进移情神经症的回归相反)。根据人际关系学家的说法，学会有意义地平衡共情、对抗、探索和解释，同时积极使用自己的反移情，是改变自恋经历和相关问题的途径。

　　很少有人以Fiscalini的技术敏感性和对临床表现、动态意义和发展背景的细微差别的意识来讨论自恋。他的工作特别有助于理解治疗自恋患者的许多潜在陷阱，当治疗师/分析师可能使用错误的时间，过度对抗，或过度共情干预使3，就没办法有效解决患者的核心自恋问题。

　　最近关于自恋的一个理论分歧是客体的表征是否以及以什么形式保持作为可靠的自体客体，或者在自我-他者区分的过程中客体是否成为一个独立的实体。尽管自体心理学家认为需要自我维持的客体(人际自我对象)作为人类亲缘关系的一部分，但克恩伯格和人际主义者将客体与自体区分开来，并宣称有更大程度的内部分离性，客体是一个“心理内的他者”作为一个独立的自主精神实体(Manakas, 2007)。

　　这种理论差异对自恋的治疗有重大影响，因为它与共情和共情协调的本质和功能有关。问题是共情协调作为治疗过程是否只向一个方向(从分析者到患者)进行(Kohut)，还是分析过程假设了一种双边共情互动，包括并关注患者的能力，尽管妥协或波动，共情和反思他人作为一个独立的外部对象(Kernberg和人际主义者)。尽管科胡特强调了个体对共情自体客体或持续环境的依赖，但克恩伯格和人际主义者以不同的方式呼吁关注个体面对客体的独立相对性，以及个体自身在形成基于他或她的内化客体关系的客体关系中的积极参与。第二种姿势也假设自恋患者的潜在共情共鸣和反思能力，作为治疗治疗过程和改变的一部分。

　　这些理论差异也涉及自恋的脆弱性和凝聚力。问题可能主要不是自恋者是为了保护和增强自我凝聚力而做出的反应，也不是他或她是否有一种潜在的脆弱，需要更多的保护、防御或回避策略。相反，注意力应该放在这两种立场之间的平衡上。在自尊调节方面，问题是个体如何管理从优越和控制到自卑和无力的经历。从情感调节的角度来看，关于自恋者的动机是羞愧还是愤怒的问题，可以通过观察这两种情感之间的优势和平衡，以类似的方式得到答案。

　　最后，这些差异还与自恋人格的现象学谱和相关识别特征的选择密切相关(Ronningstam, 2009)。正常自恋和紊乱自恋的发展条件确实是因人而异的，导致了对自我和他人的早期表现的特定内化，以及伴随的自恋策略集群(内部和人际)，这些策略与具有主观自恋意义的外部生活条件相互作用。因此，自恋个体的现象学表现只能为他们的心理内部功能的核心是什么提供线索。因此，在持续的精神分析理论建设和诊断、临床和实证研究之间的合作交流是非常必要的。