夫妻活体肾移植的伦理学思考

栏目：科技资讯时间：2023-07-24

　　2.4移植前医学伦理审查的缺陷

　　对于夫妻活体肾移植，人体器官移植技术临床应用与伦理委员会审查的重点任务侧重于3点：（1）供者、受者双方是否真正的知情同意；（2）供者意愿表达是否绝对自主；(3) 婚姻关系是否真实。目前，我国尚没有统一的伦理学审查的操作指南与流程，以至于很多机构对于夫妻婚姻关系的真实性审查只限于他们提交的身份证、户口本、生育证明以及派出所出具的身份证明等，无法对夫妻婚姻的实质状态做出判断。由于专业知识的缺乏，供受双方未必对肾脏捐献与移植术充分知情理解，本着救治配偶、拯救家庭或求生本能的心态，容易做出缺乏深思熟虑的决定。对于ESRD患者，医院只是重点评估受体是否有接受活体肾移植手术的必要性、适用性与供体的健康状态是否适合器官捐献，忽略评估摘取肾器官可能对供体健康产生的影响与受体因活体肾移植传播疾病的风险，这使得我国医院伦理审查委员会形同虚设。

　　2.5对供者的经济与精神支持不足

　　供者在围术期要暂停工作，术后也需休息，一个家庭中两个人都需要接受手术，术后受者还需进行漫长的抗排斥治疗，会对家庭经济带来压力。目前，我国尚未将活体供肾纳入医保范围，家庭拮据不仅会影响供者和受者术后来院复查的频率，也会造成巨大的心理压力。对于夫妻活体肾移植，供者不仅仅是器官提供者，也是受者的情感照料者，会受到多方面压力，如对手术的恐惧和经济状况的担忧、对受者健康状况的担忧、对孤肾生存状态的担忧等，而且术后供者如果觉得没有受到来自配偶的感激，捐赠者甚至会表现出后悔[8]，来自家庭和社会的认可与支持对于供者的恢复与自我认知非常重要。

　　2.6男女性别失衡的问题

　　活体供肾者女人比男人多，尤其是夫妻活体供肾，妻子多为供方[9]。Kayler等[10]报道夫妻供肾移植中，妻供夫占64％，与夫供妻比较差异有统计学差异（P<0001）。在我国，虽无大数据调查，但是从多个单中心的移植报告来看，妻子作为供方的比率要远远高于丈夫作为供方的比率。男女失衡的原因除了妻子怀孕会导致丈夫的HLA对妻子形成一个特异的性致敏，还可能是由于目前的劳动价值观决定的，男性多为一个家庭的经济支柱，女人经济地位相对较低，所以在捐肾时女性更容易受家庭内部压力的影响，我国由来已久的“重男轻女“的思想也可能加重夫妻活体肾移植的性别不平衡。

　　3进一步加强夫妻间活体肾移植伦理学审查支撑条件

　　3.1完善相关法律法规

　　夫妻活体肾移植是一个优秀但是未被充分利用的资源，立法保护供者权益是打开夫妻活体肾移植的基石[11]。“器官买卖婚姻”既不属于可撤销婚姻，也不属于无效婚姻，反而在《婚姻法》解释范围内属于合法婚姻，为了打击器官买卖的行为，必须尽快对这种婚姻做出定性。同时法律应全面保护真实婚姻内供肾者及其家属的权利，可设定法律规定受者在接受肾移植后不能主动提出离婚，也需规定离婚后对供者的补偿范围等，使供肾者无后顾之忧，对任何婚姻内胁迫性供肾的行为也要严厉打击，保证供肾者的自主选择权。器官捐献与移植涉及供体、受体、双方亲属及社会等多个群体利益交叉及观念的碰撞，必须赋予严格的法律保障[12]。完善《刑法》对于器官买卖处罚的条款，设置适当刑罚，对于器官移植的供体、受体、还有进行移植手术的医院都要处罚，由于供体一般处于弱势群体，因此以批评教育为主。

　　3.2规范夫妻活体肾移植的伦理审查

　　《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》中规定移植伦理委员会的成员为医学、法学、伦理、药剂、护理等方面专家，从事人体器官移植的医学专家不得超过委员会总数的四分之一，但具体人选由移植中心根据自己的情况作出选择。对于移植伦理委员会，应该降低行政领导所占比率，每个委员会都应有法学专家参与，用来鉴别夫妻双方提交的资料的合法性。移植伦理委员会还应该借助公安部门的户籍管理机制，查明供体身份，也可以要求夫妻双方提供共同生活的照片、银行联名账户以及共有财产的证明，并受、供双方做对于夫妻感情的个人陈述。

　　为保证夫妻双方真正地做到知情同意，避免由于医学术语过多或者夫妻双方的心理不重视导致双方在没有充分知情的情况下做出决定，器官移植伦理委员会在条件允许的情况下，应到临床一线视察、监督医务人员对供者和受者的知情同意教育。并且在移植伦理委员会进行裁决的时候，再次审查供者、受者对于活体供肾近期和远期的危险的了解程度，再次提醒手术有失败的可能，移植肾可能产生排斥而无法有正常功能。

　　为保证夫妻中供者的绝对自愿，伦理委员会最好对双方及其家属采取背对背、单独提问的方式，提问的顺序应分别是供体、供体亲属、受体、受体亲属。对受体与供体提问问题的内容如下：（1）在提问供体时，问题侧重于“捐献器官由谁先提出来”、“医生是否已经将供肾后的风险告知”、“在器官捐献终止之前，随时都有权利终止”等问题；（2）在提问受体时，问题侧重于“医生是否已经告知供者可能出现的各种意外”、“医生是否告知了供肾后还需长期服用抗排斥药的经济负担”等[13]。发问时也要尽量采取开放式提问：如是什么，如何处理等。善于聆听夫妻双方的陈诉。心理评估是活体供肾者术前评估与筛选规范的重要组成部分[14]，医院的心理学专家要用合适的量表对夫妻双方做心理测评，以科学的手段来辅助判断意愿表达是否真实。

　　3.3纳入医疗保障与救助系统

　　一般来说，供者和受者的经济状况和社会福利状况影响其来院复查率，而规律的复查又能及早的发现可能影响肾健康的危险因素。在不影响其他人享受医疗资源的前提下，尽快把供者的医疗费用纳入医保。成立专项基金，为供者提供免费的检查，一旦供者因捐献身患相关疾病，为其提供免费治疗。社区、街道、红十字会、供者患者原工作单位等也可以在生活和工作上给予他们相应帮助，让他们尽快回归工作，回归社会。定期举办捐肾交流大会，开设电话专线，主动为肾移植的家庭提供帮助。

　　3.4给予积极的社会评价与肯定

　　夫妻活体供肾，供者最大的收益就是供肾后帮助配偶回归健康的奉献感与成就感，如果这能得到受者和家人及其社会的认可，将是一种及其良好的精神体验，而且这也符合医学伦理学的“有利”原则，所以媒体和社会应对这种精神正面评论与赞扬，适当增加主流媒体丈夫对妻子供肾的报道，缓解夫妻活体供肾中男女失衡的现象。同时，这有利于倡导公众自愿加入我国器官捐献与移植事业，推进我国卫生事业发展。

　　3.5强化术后随访服务

　　器官捐献与移植术后随访十分重要，它是动态监测供受双方术后生理功能恢复与障碍、及时采取合适干预措施，从而提高疗效、生存效率的重要环节。同时，术后随访是展现医学人文关怀的一种做法。由于缺乏专业知识，患者及家属、甚至部分医生认为手术成功等同于正向疗效，不重视术后正规随访，导致医疗风险加大。一般地，医生出院时必须交代供者和受者的复诊时间、注意事项等，并且监督他们的复诊情况。要让患者及家属充分认识定期随诊的重要性，医院需定期地对夫妻双方进行随访，并建立家庭健康档案，对于出现的心理和生理问题，及时进行干预，以获得更好的生活质量。随访时，有专业、相对固定的团队，并由经验丰富的移植专家主持、坐诊。患者病历资料、病史、体检及特殊检查等资料全面、突出，术后恢复、免疫制剂使用及调整情况记录详细。总之，医生给患者的指导意见要明白易懂、明确，不能含糊不清；遇到一时难以解决的问题，及时组织专家讨论以尽快排解。

　　参考文献

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　　原文标题“夫妻活体肾移植的伦理学思考”，发表于《医学与哲学》2015年第36卷第8B期（总第531期），第92-94页。

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