低盐饮食，真的不靠谱？——世纪定论，可你却被假科普迷惑了双眼【4-7更新】

　　现在点开这篇文章的人，我相信99%的人都听说过：

　　吃太咸，人容易得高血压，整体死亡率也偏高。

　　这几乎是一个世纪定论，但当狗哥点开自己置顶的微信公众号——【医学界心血管频道】中一篇转载于【木森说】的《低盐饮食？和低脂饮食一样不靠谱》文章，在这篇文章中作者列举了几个文献，例证8-13g是最合适国人的盐摄入量。当下狗哥我也有一点犯迷糊了，心想毕竟是医学界心血管频道（国内较有名的医疗新媒体）公众号转发的文章，应该问题不是很大。

　　但仔细看了文章及参考文献，不得不佩服作者的混淆视听的能力。

　　个中缘由，狗哥与你慢慢道来。

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　　假科普文章链接如下：低盐饮食？和低脂饮食一样不靠谱。

　　有兴趣的伙伴可以先点击一下上面的链接，看一看你是不是也容易中招。

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　　依然给大家梳理一下这篇文章的逻辑主线：

　　胆固醇、饱和脂肪酸得到平反→盐也应该平反！→正常人多钠≠高血压（例举三个文献）→钠与心血管疾病发病率呈U型曲线，低钠摄入=高发病风险；→正常人无需严格控盐→钠钾平衡才是血压关键→无麸质饮食2.0是好的，钠钾平衡→要吃对的盐（海盐和矿盐）→不要吃精制盐→口号改成“中盐好油断糖”。

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　　各位看完文章的人，是不是觉得说得很有道理！！！！

　　在这个逻辑主线中：

　　正常人多钠不等于高血压，这一点有文献发现在人群中存在盐敏感型和非盐敏感型，也有一定的道理。

　　钠钾平衡是血压关键，这一点是毋庸置疑的正确的。

　　但是

　　低钠摄入=高心血管疾病发病风险？

　　正常人无需严格控盐。

　　这两个观点是和现在主流观点有出入的。

　　哪怕你阅读完心中有点疑问，但是你看作者罗列出来的研究和参考文献：

　　就连引用的文献都是JAMA , The Lancet，Circulation等全球知名医学杂志的文章！

　　如果你看到这里，心中涌起一股恍然大悟、醍醐灌顶的感叹：

　　我口味重，吃得咸！无所谓啊！吃得太淡不吃盐还会死呢！

　　看到这里，如果你马上盲目相信，不做出自己的理性判断，就开始动摇自身，走上不控盐的道路。真的，听狗哥一言，还是赶紧回学校好好复读一下。

　　这个逻辑思路乍一看，感觉还是有几分道理的。不过仔细读读参考文献，猫腻就出来了。

　　---------------------------------------------我们来认真讨论一下----------------------------

　　我们来看他举例的一则文献：一项来自49个国家，针对133118人的研究发现：只有在部分高血压人群（24%）中，增加钠摄入才会增加心血管疾病的发病风险。而对于正常人群，摄入钠的增加对心血管健康无影响。[2]

　　【2】Mente, A., O’Donnell, M., Rangarajan, S., Dagenais, G., Lear, S., McQueen, M., … & Li, W. (2016). Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. The Lancet

　　而且他还引用了文章中的图表，来例证低盐摄入会引起死亡率的上升：

　　如图1：

　　

　　图2：

　　现在我们认真的读一下这篇文献：

　　方法：在汇总分析时共纳入了133 118名参与者，其中高血压63 559人，非高血压69 559人，中位数年龄55岁（IQR 45–63），分别来自49个国家的四个大型前瞻性研究，估计了参与者24小时尿钠排泄量（作为组别盐摄入量的参考），以中位数超过4.2年(IQR 3.0–5.0)的死亡和主要心血管事件为复合终点。【不要吐槽翻译水平】

　　第一个槽点来了：

　　这篇文献以24小时尿钠排泄量作为盐摄入量的参考。

　　24小时尿钠排泄量是评估人体摄入盐摄入量的金标准，但是有一个问题！

　　这篇文献用的是晨起尿液的一次点尿检测来估算全天24h尿钠的排泄量，点尿法估算本来就有局限性和不准确性。牟建军. 限盐管理控制高血压中国专家指导意见[J]. 中华高血压杂志, 2015(11):1028-1034.

　　而且当一个人的24小时尿钠排泄量长期处于很低的状态，这个人可能已经出现低钠血症和其他易导致死亡的原因，死亡率风险上升是肯定的。低钠很大程度上会导致死亡，这一点在临床上毋庸置疑，但这对成年人低盐饮食有什么多大关联呢？我想大部分成年人还处于高钠饮食的情况。

　　第二个槽点来了：

　　上面这篇文章研究重点是：以中位数超过4.2年(IQR 3.0–5.0)的死亡和主要心血管事件为复合终点。

　　文献研究是 钠摄入量与平均4.2年死亡率和心血管事件的关系。

　　这篇文献在导言部分就已经提及了：高钠摄入和高血压的关系是正相关的。并没有否认钠与高血压的关系。

　　讨论高钠摄入与死亡率、心血管事件的关系时，大家一定要注意：

　　低钠饮食与心血管疾病风险仅仅是一种相关关系，并非因果关系，这一点在文献中也没有得到体现，这是这篇文献最大的偏倚。

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　　我们再来看一下这篇文献中的统计图表：

　　

　　g/day是钠摄入的计量单位。转化为盐摄入的话，以1g盐=400mg钠，盐提供全部的钠 粗略计算：

　　这篇文献的

　　【低钠摄入量者】（低于3 g/day钠，也就是7.5g盐摄入量）

　　【中钠摄入量者】（4-6 g/day钠，也就是10-15g盐摄入量）

　　【高钠摄入量者】（高于6 g/day钠，也就是15g盐摄入量）

　　按照这个标准来看，文献中的低钠摄入者也是高于WHO建议的5g盐摄入的建议的。从这一点来说，文献也没有达到真正的低盐与中盐、高盐的对比。

　　其实：

　　关于钠盐与心血管病的关系：限盐是否降低心血管病风险以及限盐阈值的确存在争议!

　　尤其在前瞻性城乡流行病学研究 （PURE）【上述论文主要是采用了这个研究】结果公布后。

　　PURE研究属观察性研究，患者为非随机入选，收集一次晨尿估算24h尿钠值。

　　该研究结果在肯定尿钠排泄水平与血压关系，尤其收缩压连续正相关的同时,观察到尿低于4g时， 心血管死亡、主要心血管事件及全因死亡增加，而2014年年发布的美国限盐干预试验（TOPI\II）受试者5年回顾性纵向分析表明：将钠盐摄入量降低到1.5-2.0g仍能减少心血管病事件的发生。

　　但是木森说的作者却说：

　　

　　狗哥武断地估计假科普作者是武断地从上两张图中 3000mg-5000mg 24小时钠排泄量对应危害比为1，就推荐大家盐应摄入8-13g；【不是太懂作者的脑回路】

　　总结一点，我反驳木森说作者署名文章低盐饮食？和低脂饮食一样不靠谱。的理由：引用文献采用晨尿点尿法估算24h尿钠排泄量的方法，存在局限性和不准确性，从而导致研究的偏倚。低钠饮食与心血管疾病风险仅仅是一种相关关系，并非因果关系。人体死亡原因是多种多样的，我们无法确认低钠高钠对人体死亡率的影响，我们唯一能确认的是高钠更容易导致高血压，然而高血压是人心血管事件、心血管死亡的重要因素，不可忽视。该篇文献低、中、高钠摄入者，盐摄入基准均高于WHO建议的5g盐摄入量，并不是真正意义上的低、中、高盐摄入者的对比。

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　　而且这篇文献自刊登以来，也一直饱受争议：

　　AHA强烈驳斥Lancet“低盐增加心血管病风险”文章：这种说法站不住脚-MedSci.cn

　　American Heart Association strongly refutes study findings on sodium consumption

　　所以假科普作者的【8-13g盐最适合正常人和高血压人群】的观点基本站不住脚，是错误的！

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　　其实国际上对钠摄入与健康的关系争论颇多，但最终都是控盐低钠占了上风：

　　其实从20世纪中期开始，许多流行病学研究开始报道食盐摄入与血压之间的关系。但由于研究方法不统一，研究结果相互矛盾，结果备受争议。为了解决这一问题，20世纪80年代开展了一项大规模国际合作研究——INTERSALT研究，涵盖了32个国家52个人群的10 079人，通过24小时尿钠这一“金标准”来评价食盐摄入与血压之间的关系。研究发现在四个盐摄入量非常低的人群中，血压水平不随年龄增加而上升并且一直维持在较低水平；而在其余48个人群之中，血压随年龄上升的斜率与钠盐摄入量显著相关。进一步分析发现，研究人群(N=52)24小时尿钠的中位数每增加100mmol，收缩压/舒张压的中位数增加5～7/2～4mmHg；人群内(n=10 079)的分析也得到了类似结果。其中，我国天津中心的24小时尿钠平均值是245.6mmol(相当于每日食盐摄入14.4g)，为52个中心之中最高。【Group I C R. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group[J].British Medical Journal, 1988, 297(6644): 319-328.】

　　20世纪90年代，在上述研究基础上，在中国、日本、美国和英国又开展了INTERMAP研究。此项研究方法的标准化程度和质量控制措施更为严格。研究采用2次24小时尿电解质测定(由统一的中心实验室完成)，并结合4次24小时膳食回忆，更为全面准确的估计研究对象的食盐摄入量。研究结果不仅再次证实了INTERSALT的发现，而且揭示了高盐摄入对于中国人群血压的关键影响，间接提示了中风在我国的高发可能与高盐的摄入存在关联。【Zhou B F, Stamler J, Dennis B, et al. Nutrient intakes of middle-aged men and women in China, Japan, United Kingdom, and United States in the late 1990s: the INTERMAP study】

　　2011年美国高血压杂志(AJH)和美国医学会杂志(JAMA)发表了数篇关于钠摄入与心血管事件的研究，导致出现了许多质疑减盐干预效果的声音。由于大量观察性研究以及金标准随机对照临床试验的结果，高盐摄入导致血压水平的升高已经不存在争议，反对限盐策略者即开始质疑通过减盐能否改善一些硬结局指标(心血管事件、卒中以及全死因死亡等)。一篇Meta分析的结果认为，没有充分证据显示通过减盐能够显著减少脑卒中等重大的心血管事件，呼吁应进行更为大规模的临床试验，并且以硬结局指标作为终点指标来最终确认；而其他两篇观察性研究结果认为盐摄入量与心血管事件的关系是“J型”曲线，低盐摄入导致了更高的心血管死亡率。但仔细分析发现，这些研究的方法存在明显缺陷。Meta分析纳入研究的人群构成存在明显的异质性(如纳入了合并复杂临床情况的心衰病人研究)，导致结论并不可靠。有学者将心衰患者排除后重新进行Meta分析，得到了完全相反的结论，即发现减盐能够降低20%的脑卒中等心血管事件的发生。【He F J, Macgregor G A. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials[J]. Lancet, 2011, 378(9789): 380-382.】而其他两篇并非专门研究钠摄入与心血管事件关联的观察性研究，由于暴露因素(钠摄入)测量的准确性问题、其他混杂因素的影响(营养素摄入之间的共线性等)、观察性研究中的因果关系倒置问题(如摄入钠少是心血管事件发生后的结果，而非原因)等，导致结论不可信。

　　假科普作者说了那么多，说到底他是想干嘛？

　　看到假科普文章的后面，你就差不多懂了：

　　

　　这位假科普作者如此用心良苦，主要是想告诉大家：

　　1.加工食品不好，按我的无麸质饮食2.0来吃好处多！

　　2.精制加工盐也不好，咱们要吃海盐！

　　这不就是一篇软文嘛！

　　狗哥偏偏不扶墙，就服你！

　　海盐好不好，狗哥不了解。但是我唯一知道的就是海盐贵，而且是炒起来的贵。

　　但我真心觉得海盐性价比不高，如果真的想要健康，低钠盐可能更适合你（钠更少，钾更多）

　　而且我国采用低钠盐代替钠盐，产生的益处也很明显：

　　2004年，为了评价低钠代用盐降低血压的效果，在我国北方六个农村地区开展了中国代用盐研究，此项研究是全球规模最大、干预时间最长的随机双盲对照试验。研究选取了608名心血管病高危个体，在干预随访12个月后，干预组血压出现明显降低。更为深入的研究发现，低钠盐不仅仅降低了血压的水平，同时也改善了血管的弹性【Group C S S S. Salt substitution: a low-cost strategy for blood pressure control among rural Chinese. A randomized, controlled trial[J]. Journal of Hypertension, 2007, 25(10): 2011-2018.】

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　　最后叮嘱几句：

　　咱们中国人吃盐吃得挺多了的。

　　2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示：我国居民平均每日食盐摄入量为12g。

　　比较新的研究:

　　于冬梅, 何宇纳, 房红芸,等. 2010-2012年中国成年居民食盐摄入状况[J]. 中华预防医学杂志, 2016, 50(3):217-220.

　　2010-2012年中国成人居民平均盐摄入量为9.6±0.3g/d，依然高于WHO推荐的5g以下，中国居民膳食宝塔推荐的6g以下。

　　而且，根据Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015

　　柳叶刀发布的2015全球疾病负担研究系列报告中就明确指出了：

　　中国前十大死亡风险因素：第一是高血压，紧随其后就是高钠！

　　

　　再看看别个日本：

　　日本政府于20世纪60年代开始减盐行动，利用10年的时间，通过政策宣传引导、控制加工食品的含盐量、替换高盐调味品以及建设减盐示范餐厅，将食盐摄入量由原来的13.5克 /天减少至12.1克 /天，随着食盐量的降低，成人及儿童血压有效降低，脑卒中发病率减少了80%【Mohan S, Campbell N R. Salt and high blood pressure[J]. Clin Sci (Lond), 2009, 117(1): 1-11.】

　　劝诫大家不要在证据不充足的情况下盲目提高自身盐摄入。

　　看来我们国家还得在控盐政策上多努力努力。

　　有兴趣的伙伴可以多读读：

　　全民减盐的科学证据与政策建议

　　世界卫生组织 | 世卫组织发表有关盐和钾摄取量的新指南

　　限盐管理控制高血压中国专家指导意见_百度学术