【原】指南共识｜性发育异常分类：2019儿科内分泌共识节选（精要解读版）＊

　　CK注：每日一小段指南共识.....

　　性发育异常的儿科内分泌诊断与治疗共识

　　性发育异常（disorders of sex development，DSD）是染色体核型、性腺表型以及性腺解剖结构不一致的一大类遗传异质性疾病的总称。2006年欧洲儿科内分泌协会（European Society for Pediatric Endocrinology,ESPE）和美国劳森威尔金斯儿科内分泌协会（Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society，LWPES）达成共识，将此类与性发育相关的疾病统称为DSD，以前使用的两性畸形、性反转、间性等含有歧视性含义的术语建议不再使用（中文译文可见公众号内链接：指南共识｜2006关于双性/间性障碍（intersex）的管理共识**）。DSD患者的外生殖器可兼有男、女两性特征甚至性别模糊难以确定，据统计每300名活产婴儿中，就可能有1例外生殖器表型性别特征不典型，但最终检测确认为DSD的患儿，在每5 000名活产婴儿中仅有1例。DSD表型繁多、病因复杂，诊疗随访涉及多学科的通力合作，对诊疗团队的要求较高。对性腺功能作出正确预判评估并给予合理治疗，是小儿内分泌医生的重要职责，为了规范和提高儿科内分泌医生DSD的诊治水平，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家就此进行了深入讨论，制定本共识以供临床参考。

　　指南共识｜2019｜儿科内分泌共识

　　性发育异常分类

　　来源：中华儿科杂志,2019,57(6): 410-418

　　作者：中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组

　　DSD的术语与分类

　　1．DSD相关术语：

　　DSD的概念在2006年ESPE和LWPES的专家共识中首次确切提出并规范，已被医学界广泛接受和应用，但仍存在争议。

　　一些人文、社会学者以及间性性别支持组织认为：性发育是一个兼具生物医学和社会心理学的概念，以染色体核型和性腺特征为基础的分类命名方法存在缺陷，主观上把躯体，尤其性腺变异定义为异常是不正确的，可能对DSD人群造成心理不适，倡议使用间性性别的概念，认为使用"差异"或者"变异"更合适，但未被大多数专家认可。

　　国内对DSD的可能翻译为

　　"性发育障碍"

　　"性分化异常"，

　　DSD内在含义是性分化、发育存在偏差或障碍，异常的概念外延更大，既包括了偏离正常的发育，也包含了方向正常但停滞的发育（性早熟除外），因此推荐使用规范中文表述："性发育异常"。

　　以往不规范术语建议不再使用，包括：

　　雌雄间体、

　　男性假两性畸形、

　　女性假两性畸形、

　　真两性畸形、

　　XX男性或XX性反转及XY性反转等。

　　CK注1：术语变更

　　从性别异常的分子遗传学角度进行该疾病定义取得了进展，提高了对伦理问题的认识，有必要重新进行命名。诸如尤其具有争议的术语：

　　“间性/intersex”、

　　“假两性畸形/pseudohermaphroditism”、

　　“两性畸形/hermaphroditism”、

　　“性反转/sex reversal”

　　基于性别的诊断。

　　这些术语被病人认为具有潜在的贬义，可能会使医生和家长感到困惑。2006年ESPE和LWPES专家共识提出“性发育障碍/disorders of sex development”(DSD)这个术语，由染色体、性腺或解剖性发育不典型的先天性疾病定义的；后又提出“性发育差异/differences of sex development”。2006年的术语变更见下表。

　　2006年提议的术语变更

　　

　　CK注2：补充关于性心理相关术语在这一领域还需要了解一些其他定义，如性心理发展传统上被定义为3个部分:

　　“性别认同/身份”指的是一个人作为男性或女性的自我表征(需要注意的是，有些人可能并不只认同其中任何一个);

　　“性别角色”(典型的性别行为)描述了一般人群中两性双态的心理特征，如玩具偏好和身体攻击;

　　“性取向”指的是性兴趣的方向(异性恋、双性/间性恋、同性恋)，包括行为、幻想和吸引力。性心理发育受多种因素的影响，如雄激素刺激、性染色体基因、大脑结构以及社会环境和家庭因素。

　　性别不满（Gender dissatisfaction）指的是对指定性别的不满意。对性别不满的原因也知之甚少，这一情况即使是在没有DSD的个体中也会出现。性别不满在DSD患者中比在一般人群中更常见，但很难从核型、产前雄激素暴漏、生殖器男性化程度或指定性别来预测。产前雄激素暴漏与性心理发展明显相关。患有先天性肾上腺增生症(CAH)的女孩童年玩耍行为有剂量相关性，即突变更严重和生殖器官男性化更明显的女孩更喜欢玩男孩的玩具。产前雄激素暴漏还与其他心理特征有关，如母亲的兴趣和性取向。强调性别典型行为、性取向和性别认同的可分离性是很重要的。因此，在患有DSD的个体中，同性恋取向(homosexualorientation，相对于抚养性别而言)或强烈的跨性别兴趣并不意味着不正确的性别分配。了解DSD个体性心理发育的差异需要参考非人类物种的研究，这些研究显示雄激素对大脑性别分化和行为显著但复杂的影响。结果可受时间、剂量、雄激素暴露类型、受体可用性和社会环境改变的影响。

　　2．DSD的分类：

　　DSD的临床表型具有高度异质性，临床表现差异显著，对其进行合理的分类较为困难，国际上较为普遍接受的分类方法是2006年ESPE和LWPES共识提出的病因分类法。

　　以染色体核型作为主要分类标准，将DSD分为3类，（1）性染色体异常DSD主要包括47,XXY（Klinefelter综合征及变异型）、45,X（Turner综合征及变异型）、45,X/46,XY嵌合（混合型性腺发育不良）、46,XX/46,XY(嵌合体，卵睾型DSD)。（2）46,XY DSD，主要包括睾丸发育异常（完全或部分型性腺发育不良，卵睾型DSD及睾丸退化等）；雄激素合成障碍：包括黄体生成素（Luteinizing Hormone，LH）受体变异、类固醇合成急性调节蛋白变异、先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenocortical hyperplasia，CAH）、5α-还原酶2缺乏症、Smith-Lemli-Opitz综合征等；雄激素作用异常：如部分雄激素不敏感综合征（partial androgen insensitivity syndrome,PAIS）或完全雄激素不敏感综合征（complete androgen insensitivity syndrome,CAIS)，药物和环境影响等；其他原因：如缪勒管永存综合征，睾丸缺失综合征，单纯性尿道下裂，低促性腺激素性性腺发育不良，隐睾等引起的男性外生殖器表型模糊。国外报道最常见为PAIS或CAIS，国内巩纯秀和李乐乐对400余例DSD患儿病因分析，认为低促性腺激素性性功能减退症诊断频率最高，其次是5α-还原酶缺乏症。（3）46,XX DSD，主要包括卵巢发育异常（卵巢发育不良，卵睾型DSD，睾丸型DSD）；母亲或者胎儿因素的雄激素增多（CAH，糖皮质激素受体变异，母源雄性化肿瘤，母亲使用雄激素类药物等）；其他原因（缪勒结构发育不良，子宫畸形，阴道闭锁，阴唇融合等）导致的女性外生殖器表型模糊。46,XX DSD以CAH最为常见。该分类方法以遗传学和分子生物学病因为分类基础，对临床工作而言，避免了过去因命名混乱给临床诊治带来的不便；对社会而言避免了过去分类命名对性器官表型的直接描述，对DSD患者的社会心理伤害较轻，易于为大众接受。但也存在缺点，如仍有部分病例不能明确病因诊断，临床上能够明确遗传基因异常的仅占小部分，相信随着分子遗传诊断技术的逐渐进步，该分类方式会得到进一步的完善。本共识仍推荐以染色体核型分析为基础的病因分类法。

　　CK注3：新的分类命名

　　理想的命名法应该足够灵活，合并新信息的同时又足够全面。术语应该是描述性的，并反映遗传病因，满足表型变异的范畴。临床医生和科学家必须重视定义的使用，并且必须让患者及其家属能够理解。下表显示推荐命名法如何应用于DSD分类的一个例子。

　　2006年共识DSD分类样例

　　虽然考虑核型对分类是有用的，但应避免不必要的参考核型；理想情况下，应尽可能使用基于描述性术语（如雄激素不敏感综合征）的系统。StAR表示类固醇生成的急性调节蛋白。

　　但需要清楚，性染色体DSD可能具有多种嵌合形式，可涵盖广泛的表型谱（下表）  性染色体DSD

　　UPD：单亲二倍体

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